左側(cè)門脈高壓癥

文峰　陳東風(fēng)

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左側(cè)門脈高壓癥

文峰陳東風(fēng)

430010湖北武漢解放軍第一六一中心醫(yī)院消化內(nèi)科(文峰，現(xiàn)為大坪醫(yī)院消化內(nèi)科博士)；大坪醫(yī)院消化內(nèi)科(陳東風(fēng))

左側(cè)門脈高壓癥(left-sided portal hypertension，LSPH)亦常稱作“胰源性門脈高壓癥”“區(qū)域性門脈高壓癥”“脾胃區(qū)門脈高壓癥”，其病因多樣，但根本原因?yàn)槠㈧o脈阻塞，脾靜脈血液回流障礙，繼發(fā)脾胃區(qū)靜脈壓增高，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。因其臨床表現(xiàn)較隱匿，與肝硬化所致的門脈高壓癥在臨床癥狀上有一定的相似性，病例相對少見，加之對該疾病認(rèn)識不足，較易誤診。目前國內(nèi)外對LSPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案并未形成一致的共識意見，為進(jìn)一步了解國內(nèi)外LSPH診治相關(guān)情況，現(xiàn)就LSPH的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后相關(guān)研究情況綜述如下。

一、病因、發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制

(一)病因及發(fā)病率LSPH病因多樣，李兆申[1]及羅薛峰[2]等對國內(nèi)LSPH的歸納，將LSPH病因分為胰源性及非胰源性。胰源性病因包括：急慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫及膿腫、胰腺腫瘤、胰腺結(jié)核、假性動脈瘤、胰腺動靜脈瘺等，其中以慢性胰腺炎、胰腺腫瘤最為常見，且近年來由胰腺腫瘤所致的左側(cè)門脈高壓癥有逐漸增多的趨勢。非胰源性病因僅占LSPH發(fā)病少數(shù)，于國內(nèi)外文獻(xiàn)中散在報(bào)導(dǎo)，主要包括：腹腔內(nèi)非胰腺腫瘤、淋巴瘤、腹膜后纖維化、腹部外傷、脾臟及脾門淋巴結(jié)核，門靜脈海綿樣變、脾膿腫、副脾、醫(yī)源性、Niemann-Pick病等。各種疾病在進(jìn)展過程中，通過外壓、局部炎性因子波及、腫瘤浸潤等方式，直接或間接損傷脾靜脈，導(dǎo)致脾靜脈管壁增厚、管腔狹窄、管腔內(nèi)血栓及癌栓形成，最終出現(xiàn)脾靜脈阻塞這一根本病理基礎(chǔ)，并繼發(fā)脾胃區(qū)靜脈壓增高及側(cè)支循環(huán)的開放。LSPH的發(fā)病率，目前國內(nèi)外并無大樣本統(tǒng)計(jì)資料，既往認(rèn)為LSPH罕見，楚毅等[3]一項(xiàng)回顧性分析顯示中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院5年間收治的68例LSPH患者，提示LSPH雖少見但并不罕見。

(二)發(fā)病機(jī)制脾靜脈阻塞多伴有脾靜脈血栓形成，其確切機(jī)制不明，可能的機(jī)制為：(1)胰腺癌等惡性腫瘤細(xì)胞釋放出促凝因子，血液處于高凝狀態(tài)；(2)外壓等因素導(dǎo)致脾血管的狹窄，出現(xiàn)狹窄處血流狀態(tài)的改變，使血小板進(jìn)入邊流，增加與內(nèi)膜的接觸機(jī)會和黏附內(nèi)膜的可能；(3)局部炎性因子的波及和腫瘤侵潤導(dǎo)致脾血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，暴露內(nèi)皮下膠原，既利于邊流的血小板黏附，同時(shí)觸發(fā)了內(nèi)源性和外源性的凝血過程。LSPH的主要的側(cè)支循環(huán)，文獻(xiàn)報(bào)道中較一致[1, 2]，主要包括:(1)胃短靜脈-胃底靜脈-冠狀靜脈及胃右靜脈-門靜脈;(2)胃網(wǎng)膜左靜脈-胃網(wǎng)膜右靜脈-腸系膜上靜脈-門靜脈;(3)較少見的是經(jīng)胃網(wǎng)膜左靜脈-大網(wǎng)膜靜脈-腸系膜下靜脈及脾腎分流等;(4)膈血管-肋間血管-上腔靜脈。通常情況下前兩條側(cè)支循環(huán)為LSPH分流的主要途徑，也是臨床出現(xiàn)胃底靜脈曲張及胃網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張的病理基礎(chǔ)。而奇靜脈、半奇靜脈與冠狀靜脈之間的側(cè)支循環(huán)易導(dǎo)致食管靜脈擴(kuò)張，通常情況下，冠狀靜脈開口于門靜脈內(nèi)且壓力正常，故LSPH出現(xiàn)食管靜脈擴(kuò)張較少。但當(dāng)冠狀靜脈開口于脾靜脈遠(yuǎn)端時(shí)(約占正常人群1/3[4])，冠狀靜脈匯入高壓的脾靜脈，導(dǎo)致壓力增高，可出現(xiàn)食管下段靜脈曲張。

二、臨床癥狀

LSPH的臨床癥狀包括二個部分，即原發(fā)疾病表現(xiàn)及脾胃區(qū)門脈高壓的表現(xiàn)。因病因不同，原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)各異，但因其大部分病因?yàn)橐仍葱?，大多?shù)回顧性分析[3, 5]統(tǒng)計(jì)認(rèn)為上腹部疼痛及腰背部疼痛是LSPH最常見癥狀。脾胃區(qū)門脈高壓臨床表現(xiàn)以脾功能亢進(jìn)最常見，約70%左右患者會出現(xiàn)，常表現(xiàn)為脾臟腫大、血常規(guī)中白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少及貧血，但通常因患者缺少相應(yīng)的臨床癥狀或癥狀較輕微而被忽視。孤立性胃底靜脈曲張常在胃鏡檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，且通常被視為左側(cè)門脈高壓癥的特征性表現(xiàn)，可導(dǎo)致上消化道大出血，患者往往以出血為首發(fā)癥狀住院治療，既往認(rèn)為上消化道大出血為LSPH常見癥狀，但多數(shù)文獻(xiàn)回顧性分析認(rèn)為，左側(cè)門脈高壓癥導(dǎo)致胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)明顯小于肝硬化所導(dǎo)致，其原因?yàn)樽髠?cè)門脈高壓癥時(shí)有相對足夠的低壓側(cè)支循環(huán)建立。目前多數(shù)文獻(xiàn)將LSPH的臨床表現(xiàn)概括為[3, 6-8]：(1)原發(fā)疾病如胰腺本身的病變，常有慢性上腹痛及腰背部放射性疼痛;(2)孤立性胃底靜脈曲張或合并食管下段靜脈曲張，伴或不伴上消化道出血史，可伴有貧血;(3)脾大，脾功能亢進(jìn);(4)無肝硬化體征，肝功能正常。但部分學(xué)者認(rèn)為，國內(nèi)非酒精性脂肪性肝炎患者逐漸增多，且我國乙型肝炎病毒感染者基數(shù)眾多，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等因素均可導(dǎo)致肝功能異常，肝功能異常合并LSPH也有報(bào)導(dǎo)[9]。也有學(xué)者認(rèn)為[10]，當(dāng)胰腺惡性腫瘤侵犯脾動脈導(dǎo)致閉塞,脾動脈供血終止,曲張的胃底靜脈及腫大的脾臟可逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)。Hwang TL[11]等報(bào)告24例LSPH中,胃底靜脈曲張更多見于慢性胰腺炎病人，惡性腫瘤所致LSPH患者較少出現(xiàn)胃底靜脈曲張,與上訴學(xué)者觀點(diǎn)一致，但也有可能與惡性腫瘤病人生存期有限、脾靜脈梗阻時(shí)間較短、側(cè)支循環(huán)建立不充分有關(guān)。故LSPH患者臨床表現(xiàn)需結(jié)合患者病因及病情發(fā)展階段而具體分析，既要認(rèn)識不同病因?qū)е碌南嗤R床癥狀，也要區(qū)分相同疾病在不同階段的不同臨床表現(xiàn)。在LSPH診治中不能因患者無肝功能異?；驘o脾功能亢進(jìn)等表現(xiàn)而否定診斷。

三、診斷

目前國內(nèi)外并未建立統(tǒng)一的LSPH診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LSPH的診斷應(yīng)包括導(dǎo)致脾靜脈阻塞的原發(fā)疾病，結(jié)合脾胃區(qū)門脈高壓的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)即可確診。在LSPH診斷中，影像學(xué)檢查各具有其特點(diǎn)，現(xiàn)分述如下：

(一)上消化道內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查對上消化道有清晰的顯示，是診斷胃底靜脈曲張的直接證據(jù)，其準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于上消化道鋇餐和碘水造影等間接影像學(xué)證據(jù)，疑診有LSPH并發(fā)胃底靜脈曲張的患者在能耐受的情況下均應(yīng)行胃鏡檢查。但在LSPH早期，胃底靜脈可無擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，加之有胃底皺襞的影響，可能干擾內(nèi)鏡下的診斷。對于胃底孤立隆起性病變，在性質(zhì)不能十分肯定時(shí)，盲目的內(nèi)鏡下活檢可能存在極大的風(fēng)險(xiǎn)，也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)活檢時(shí)導(dǎo)致大出血的情況。內(nèi)鏡活檢前行超聲內(nèi)鏡或CT等檢查有助于病變性質(zhì)的判斷，減少大出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

(二)彩色多普勒超聲：是常規(guī)的腹部檢查手段，可提供原發(fā)疾病的影像學(xué)資料，同時(shí)可對脾靜脈等血管血流情況進(jìn)行初步評估。

(三)CT檢查：目前多層螺旋CT在臨床中廣泛應(yīng)用，因檢查速度快，對胰腺原發(fā)疾病有良好的顯示，特別是具有血管重建等優(yōu)點(diǎn)，對LSPH有重要的診斷價(jià)值，國內(nèi)、外學(xué)者[12-14]應(yīng)用血管重建技術(shù)對門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈、冠狀靜脈、胃短靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈等進(jìn)行了回顧性對照研究，建立了CT下擴(kuò)張的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提出胃網(wǎng)膜靜脈的擴(kuò)張可作為診斷LSPH另一個相對特征性表現(xiàn)。

(四)超聲內(nèi)鏡檢查：通過腔內(nèi)超聲，能更貼近病灶，對胰腺及胰周微小病變有良好的顯示率[15]，同時(shí)能顯示胃底曲張靜脈及側(cè)支靜脈，觀察擴(kuò)張程度。對LSPH有良好的診斷價(jià)值，但其準(zhǔn)確性依賴超聲內(nèi)鏡操作者的水平。

(五)經(jīng)皮穿刺脾靜脈造影術(shù)：因可直接顯示脾靜脈受壓或阻塞情況，仍為診斷LSPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但因有創(chuàng)性且有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，臨床中實(shí)際應(yīng)用較少，有對照研究結(jié)果表明[16]，CTA在脾、門靜脈血栓等檢查中敏感性、特異性、陽性率及陰性率與DSA相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，且費(fèi)用低，檢查風(fēng)險(xiǎn)低，在臨床中是DSA的首選替代檢查方案。

四、預(yù)防及治療

隨著對左側(cè)門脈高壓癥認(rèn)識的深入，國內(nèi)外學(xué)者提出相應(yīng)的預(yù)防策略，如Y.Ono等[17]研究認(rèn)為，胰腺癌患者行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)如保留右結(jié)腸邊緣靜脈可有效預(yù)防左側(cè)門脈高壓癥的發(fā)生。而Pilgrim CH[18]等認(rèn)為，胰腺癌手術(shù)時(shí)，對腸系膜下靜脈的正確處理在預(yù)防左側(cè)門脈高壓癥中至關(guān)重要。丁洪瓊等[19]也對相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為SAP發(fā)病后6～ 8周是LSPH繼發(fā)上消化道大出血的高發(fā)時(shí)間，此時(shí)護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密觀注出血可能，尤其要詢問患者大便情況。

LSPH的治療包括原發(fā)疾病的治療和左側(cè)門脈高壓癥的治療，因原發(fā)疾病病因復(fù)雜，國內(nèi)外學(xué)者多提倡制定個體化治療方案。目前對于LSPH患者在未出現(xiàn)消化道出血及脾功能亢進(jìn)并發(fā)癥情況下是否需要手術(shù)治療并未達(dá)成共識，對內(nèi)鏡提示胃底靜脈重度曲張或明顯脾功能亢進(jìn)、有較高消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)行預(yù)防性脾切除或脾動脈栓塞治療，以降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)及改善脾功能亢進(jìn)的臨床癥狀。

并發(fā)消化道出血的LSPH病人，一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明[20]，脾切除術(shù)是最有效且為大多數(shù)患者最終需要經(jīng)歷的治療方案，除能解除脾胃區(qū)門脈高壓癥的病理基礎(chǔ)外，如有可能，手術(shù)同時(shí)還可對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。如原發(fā)病灶根治后脾胃區(qū)門脈壓力能得到改善，可考慮保留脾臟。但當(dāng)患者一般情況差，如處于血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)或是惡性腫瘤晚期而不能耐受手術(shù)時(shí)，脾動脈栓塞治療方案可作為臨時(shí)性止血方案，且回顧性分析認(rèn)為脾動脈栓塞止血成功率同脾切除術(shù)相比療效相似，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[20]。Luo X等[21]報(bào)導(dǎo)，經(jīng)頸靜脈脾靜脈再通術(shù)(Transjugular endovascular recanalization of splenic vein)也是LSPH合并胃出血時(shí)一項(xiàng)安全有效的微創(chuàng)治療方法。

在肝硬化患者中，內(nèi)鏡下硬化劑或組織膠注射是一種成熟的治療手段，對肝硬化合并食管、胃底靜脈曲張出血效果良好，往往可挽救患者生命。但在LSPH患者中，胃底硬化劑或組織膠注射成功率低，再出血風(fēng)險(xiǎn)高，與肝硬化患者相比治療效果差，導(dǎo)致這種治療結(jié)果差異的可能原因?yàn)椋涸诟斡不颊咧校蜷T脈系統(tǒng)各分支壓力均增高，胃底曲張靜脈兩側(cè)壓力差較小，正常情況下通過曲張靜脈的血流量相對較少，流速較慢，胃底硬化劑或組織膠注射后血管內(nèi)滯流的血流量相對較少，可通過其它擴(kuò)張的靜脈代償。與肝硬化患者不同，在左側(cè)門脈高壓癥時(shí)，胃底曲張靜脈開放是脾胃區(qū)分流的主要側(cè)支循環(huán)，因脾胃區(qū)局部靜脈壓力高而門靜脈壓力正常，胃底曲張靜脈兩側(cè)存在明顯的壓力差，通常情況下，通過曲張靜脈的血流流速相對較快，血流量較大，當(dāng)硬化劑或組織膠注射后血管內(nèi)滯流的血流量相對較多，相對較多的血流量短期難以代償，將導(dǎo)致注射部位遠(yuǎn)端或相鄰曲張靜脈壓力明顯增高，導(dǎo)致新的血管破裂出血發(fā)生。

五、預(yù)后

LSPH是唯一可以治愈的門靜脈高壓癥，經(jīng)脾切除等外科手術(shù)治療，解除脾胃區(qū)門脈高壓癥的病理基礎(chǔ)的患者，其曲張靜脈再次出現(xiàn)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)低，脾功能亢進(jìn)臨床癥狀恢復(fù)良好。其預(yù)后主要取決于原發(fā)疾病，胰腺惡性腫瘤患者預(yù)后差，多因原發(fā)疾病死亡，生存期短，平均生存期約11個月。但胰腺等良性病變在病因解除后，患者臨床癥狀改善，生存質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

六、結(jié)語

LSPH臨床少見，是肝外門脈高壓癥的主要類型，胰腺的炎癥和腫瘤是其主要病因。胃鏡發(fā)現(xiàn)孤立性胃底孤立性靜脈曲張是LSPH的重要提示。上腹部增強(qiáng)CT追蹤脾靜脈充盈狀態(tài)判斷有無血栓形成及脾胃區(qū)靜脈曲張是診斷LSPH的首選方法。脾切除術(shù)是治療LSPH首選方案，部分病人也可考慮選用脾動脈栓塞或經(jīng)頸靜脈脾靜脈再通術(shù)治療，大部分病人預(yù)后良好。

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(本文編輯：張苗)

通信作者：陳東風(fēng), Email: Chendf1981@126.com

(收稿日期：2015-11-20)