慢性心衰中醫(yī)證候演變研究進(jìn)展

王夢(mèng)之 姚成增 賈美君 阮小芬 徐 燕

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【研究進(jìn)展】

慢性心衰中醫(yī)證候演變研究進(jìn)展

王夢(mèng)之1姚成增2△賈美君2阮小芬2徐 燕2

慢性心衰作為各種心臟病的主要并發(fā)癥及終末期表現(xiàn)已被全世界重視，中醫(yī)藥治療慢性心衰已經(jīng)取得一定療效，尤其是在控制癥狀、改善心功能、降低病死率等方面，療效顯著。但目前，中醫(yī)對(duì)慢性心衰證候規(guī)律的認(rèn)識(shí)多源于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷及簡(jiǎn)單的病例總結(jié)，尚缺乏全面認(rèn)識(shí)。故今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)慢性心衰治療標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化的研究，才能充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)以推動(dòng)中醫(yī)藥治療慢性心衰現(xiàn)代化的進(jìn)程?，F(xiàn)主要從病因病機(jī)、證型、證素分布規(guī)律、心功能分級(jí)、客觀指標(biāo)4個(gè)方面對(duì)慢性心衰中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀作一綜述。

慢性心衰；證候；辨證分型；綜述

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多種心臟病及其他臟器疾病病情發(fā)展到終末階段時(shí)心臟功能代償失調(diào)的綜合征，目前已成為心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題，被稱為“21世紀(jì)最后的大戰(zhàn)場(chǎng)”。近年來(lái)，高血壓的治療率和控制率顯著提高，腦卒中顯著減少，冠心病的死亡率也有明顯下降，但隨著人口的老齡化的逐漸加重，CHF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。

目前治療心衰主要以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等西醫(yī)方法為主，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin convering enzyme inhibitors，ACEI)、醛固酮受體拮抗劑能夠明顯改善癥狀，然而長(zhǎng)期使用則可能會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，尿酸升高、藥物不耐受等諸多不良作用。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的非藥物治療，如心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)等，由于技術(shù)、費(fèi)用、適應(yīng)癥等的限制也未能為大多數(shù)CHF患者帶來(lái)獲益。中醫(yī)藥治療具有辨證施治和整體調(diào)治，更具個(gè)體化，在改善慢性心衰癥狀方面有明顯優(yōu)勢(shì)，也越來(lái)越被廣大臨床醫(yī)生和患者所接受。由于不同學(xué)者對(duì)心力衰竭的辨證認(rèn)識(shí)多源于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和較為簡(jiǎn)單的病例總結(jié)，從而導(dǎo)致了臨床CHF的辨證方法不統(tǒng)一、證候分型不一致等問題，極大影響了中醫(yī)藥防治CHF臨床研究的規(guī)范化，所以，總結(jié)CHF的中醫(yī)證候演變規(guī)律刻不容緩?，F(xiàn)將近年來(lái)慢性心衰中醫(yī)證候研究做綜述如下。

1 通過病因病機(jī)總結(jié)慢性心衰證候的辨證分型

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》書中并未現(xiàn)心衰這一病名，但就其臨床表現(xiàn)來(lái)看，可以歸屬于“胸痹”“心悸”“喘證”“水腫”“肺脹”等范疇。根據(jù)慢性心衰相關(guān)臨床表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心氣虛、心陽(yáng)虛為主，血瘀水停、痰濕內(nèi)阻為標(biāo)[2]。近年來(lái)，不少醫(yī)家亦根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)慢性心衰病機(jī)進(jìn)行補(bǔ)充，并根據(jù)病人的不同臨床表現(xiàn)對(duì)慢性心衰進(jìn)行辨證分型。張鵬等[3]對(duì)冠心病慢性心力衰竭證候及證候要素分布特點(diǎn)的多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，冠心病慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)辨證的分布特點(diǎn)：氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、痰瘀互阻證、水飲內(nèi)停證、痰濁證、心血瘀阻證、血瘀水停證、陽(yáng)虛水泛證、心陽(yáng)虛證等9型。肖群杰[4]認(rèn)為中醫(yī)慢性心衰發(fā)病的機(jī)制在于心，其表現(xiàn)主要有三個(gè)方面：心虧氣虛、血脈瘀滯、水邪為患。鄧鐵濤[5]將慢性心衰病機(jī)概況為以心之陽(yáng)氣(或兼心陰)虧虛為本，是心衰之內(nèi)因。陳可冀教授[6]認(rèn)為慢性心衰中醫(yī)病機(jī)可以用“虛”“瘀”“水”來(lái)總結(jié)。華新宇[7]在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)三焦理論，提出慢性心衰的病機(jī)關(guān)鍵是心氣(陽(yáng))虧虛，導(dǎo)致三焦失利，氣水代謝失常。袁東超等[8]對(duì)112例心衰病例進(jìn)行回顧性分析，得出慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛尤以陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)尤以水阻為著。

綜上，慢性心衰的病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛主要以心氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀多見。但不同醫(yī)家對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)亦存在差異：有醫(yī)家認(rèn)為本虛只是單一證素，或單純氣虛，或單純陽(yáng)虛；也有醫(yī)家認(rèn)為慢性心衰本虛的病機(jī)是多種證素結(jié)合，包括氣虛、陽(yáng)虛和血虛等；標(biāo)實(shí)也不僅僅包括血瘀，亦存在水飲、痰濕。此種認(rèn)識(shí)差異可能由于各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)不同所致。

2 根據(jù)證素、證型分布規(guī)律對(duì)證候進(jìn)行辨證分型

“證素”即“證候要素”，是辨證的基本要素，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論而提煉出的具體診斷單元?！白C素”是通過對(duì) “證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí)，而確定的病位和病性，是構(gòu)成“證名”的基本要素[9]。目前，中醫(yī)對(duì)心力衰竭證候規(guī)律的認(rèn)識(shí)多源于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷和簡(jiǎn)單的病例總結(jié)，缺少大樣本的群體研究資料，尚缺乏全面的認(rèn)識(shí)[2]。任建歌等[10]通過對(duì)186例慢性心衰的中醫(yī)四診信息與病理因素的相關(guān)性研究將CHF分為6個(gè)證素(氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、陰虛、水飲、痰濁)，認(rèn)為早期CHF多為氣虛、血瘀、痰濕水飲，后期多兼見血虛、陰虛、陽(yáng)虛。在證型分布規(guī)律方面則認(rèn)為心衰III、IV級(jí)的常見證候是氣虛血瘀水停，在疾病發(fā)展的不同時(shí)期還兼夾陽(yáng)虛、陰虛、痰濁。林曉忠等[11]通過對(duì)404例慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究，將CHF分為9個(gè)證素，并且認(rèn)為本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有血瘀、痰濁、水飲。其中最多的2個(gè)病性證候要素是氣虛和血瘀。王娟等[12]通過對(duì)630例慢性心衰患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究將CHF分為8個(gè)證素，認(rèn)為氣虛最多，其次是血瘀、水停，再次為陰虛、痰濁、陽(yáng)虛、熱證、氣滯證。并認(rèn)為CHF以三證(氣虛血瘀水停)組合方式為最常見，其次是四證(氣虛血瘀陽(yáng)虛水停)組合和兩證(氣虛血瘀)組合，再次為五證(氣虛血瘀水停兼夾痰濁證、陽(yáng)虛證)組合, 而單證和六證組合的方式相對(duì)較少。劉娟等[13]通過對(duì)315篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，將CHF分為32個(gè)證素，并且認(rèn)為本虛首在心、腎，以陽(yáng)虛為主，久而累及肺、其他臟，標(biāo)實(shí)則見血瘀、水停。判定CHF證型以復(fù)合證為主，單一證型出現(xiàn)較少，體現(xiàn)了該病臨床證型的復(fù)雜性。張鵬等[3]通過對(duì)596例CHF患者證型的調(diào)查，氣虛血瘀證、氣陰兩虛證遠(yuǎn)多于痰瘀互阻證、水飲內(nèi)停證、痰濁證、心血瘀阻證、血瘀水停證、陽(yáng)虛水泛證、心陽(yáng)虛證等證候類型。鄒旭等[14]對(duì)512 例CHF 患者進(jìn)行病例調(diào)查，結(jié)果顯示最多的是氣虛痰瘀證，其次為氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻證，心陽(yáng)不振、痰瘀阻絡(luò)證，陽(yáng)虛水泛證，其他各證型較為分散。在證候虛實(shí)組合中，本虛標(biāo)實(shí)證占97.5%。

綜上，目前大部分臨床研究多參照2002年修訂——衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)將分為心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽(yáng)脫證7種中醫(yī)證型。此7種證型的分類方法無(wú)法應(yīng)對(duì)慢性心衰患者因個(gè)體差異、發(fā)病節(jié)氣、不同的原發(fā)病及合并病、地域等因素，而出現(xiàn)紛繁證型，存在局限。

3 按照心功能分級(jí)對(duì)證候進(jìn)行辨證分型

NYHA心功能分級(jí)是評(píng)估慢性心衰患者心功能嚴(yán)重程度的指標(biāo)，隨著NYHA級(jí)別的升高，心功能逐漸向惡化的方向發(fā)展[15]。尹學(xué)鳳等[15]認(rèn)為氣虛血瘀證及痰飲阻肺證患者以心功能III級(jí)為主，陽(yáng)虛水泛證患者心功能分級(jí)多集中在IV級(jí)。段文慧等[16]總結(jié)160例慢性心衰病例得出，心功能II級(jí)患者氣陰兩虛心血瘀阻證占優(yōu)勢(shì)，心功能III級(jí)的患者氣虛血瘀水停證占優(yōu)勢(shì)，而心功能IV級(jí)的患者心腎陽(yáng)虛血瘀水停證占優(yōu)勢(shì)。徐重白等[17]認(rèn)為心功能分級(jí)I級(jí)以心肺氣虛證為主，心功能分級(jí)II級(jí)以氣陰兩虛證為主，心功能分級(jí)III級(jí)以氣滯血瘀證為主，心功能分級(jí)IV級(jí)以痰飲阻肺證為主。通過臨床長(zhǎng)期利用中醫(yī)藥辨證治療慢性心衰的相關(guān)研究和體會(huì), 探討在中醫(yī)理論指導(dǎo)下中醫(yī)對(duì)慢性心衰的臨床分期分級(jí)。張燕等[18]根據(jù)不同的發(fā)病階段, 把慢性心衰分為早、中、晚3期, 慢性心衰早期以氣虛血瘀證多見，中期以氣陰兩虛兼血瘀證多見，慢性心衰晚期以陽(yáng)虛水泛證多見。

慢性心衰臨床上具有病情遷延、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，故可將其分為急性期、緩解期。根據(jù)慢性心衰患者臨床癥狀的不同，亦可總結(jié)規(guī)律對(duì)證候進(jìn)行辨證分型。梁蘊(yùn)瑜等[19]對(duì)217例慢性心衰患者進(jìn)行調(diào)查研究總結(jié)出，慢性心衰急性發(fā)作期中醫(yī)證候的病性要素以氣虛、陽(yáng)虛、痰濁、血瘀為主，病位要素與心、脾、肺、腎、肝相關(guān)，不同時(shí)期表現(xiàn)為不同病性要素與病位的結(jié)合。趙志強(qiáng)等[20]認(rèn)為慢性心衰急性加重期最基本的中醫(yī)證候特點(diǎn)為氣虛血瘀兼水飲或痰濁，病位以心腎為主，五臟皆可累及。蔣梅先教授[21]認(rèn)為慢性心衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證，在臨床上有穩(wěn)定期和急性加重期之分。辨證首先要明確分期，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨清本虛標(biāo)實(shí)孰輕孰重。穩(wěn)定期以扶正固木為主，在辨證論治的基礎(chǔ)上參以活血通絡(luò)、寬胸利水之品；急性加重期宜及時(shí)祛除誘因，加強(qiáng)祛邪扶正，遵循“急則治標(biāo)”的原則。

按照心功能分級(jí)進(jìn)行辨證分型更加符合臨床實(shí)際，可能更加容易操作，但心功能分級(jí)主要依靠臨床醫(yī)生的主觀判斷，缺乏客觀指標(biāo)的支持；按照發(fā)作的急緩進(jìn)行辨證分型可指導(dǎo)短期內(nèi)臨床治療，證候的演變相對(duì)迅速，需要密切觀察，此二者仍有利弊。

4 將證候與客觀指標(biāo)相結(jié)合

中醫(yī)證候辨別標(biāo)準(zhǔn)即中醫(yī)辨證客觀化研究是現(xiàn)代中醫(yī)藥研究的重要內(nèi)容。目前廣泛開展CHF的中醫(yī)辨證分型與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性研究可以為CHF中醫(yī)辨證分型提高客觀實(shí)驗(yàn)參考依據(jù)，有助于揭示CHF的證候本質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療，發(fā)揮中醫(yī)治療CHF獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

LVEF是反映左心室收縮功能的主要指標(biāo)，臨床上分為收縮性和舒張性。趙金龍等[22]對(duì)117例CHF患者LVEF進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVEF 與中醫(yī)證型間存在負(fù)相關(guān)性，LVEF按照心肺氣虛、心氣陰虛兼血瘀→氣虛血瘀→心脾陽(yáng)虛兼血瘀水?！钠⒛I陽(yáng)虛水泛兼血瘀逐級(jí)遞減。李榮等[23]就134例CHF患者的LVEF進(jìn)行分析得出：與痰飲阻肺證相比，氣陰兩虛、血瘀水停證與氣陽(yáng)兩虛、血瘀水停證的心衰患者LVEF 均顯著降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且氣陽(yáng)兩虛、血瘀水停證患者的LVEF最低。汪芳等[24]對(duì)44例慢性心衰急性發(fā)作患者進(jìn)行研究得出，慢性心衰急性發(fā)作患者早期NT-ProBNP水平即明顯下降，就診時(shí)監(jiān)測(cè)NT-ProBNP水平對(duì)判定患者病情和危險(xiǎn)分層有一定的價(jià)值。陳國(guó)通等[25]選取105例CHF患者，得出結(jié)論各中醫(yī)證型組的血漿BNP水平由高到低順序?yàn)樘碉嬜璺巫C>陽(yáng)虛水泛證>心腎陽(yáng)虛證>氣陰兩虧證>氣虛血瘀證>心肺氣虛證，心腎陽(yáng)虛證組、陽(yáng)虛水泛證組、痰飲阻肺證組均顯著高于心肺氣虛證組、氣虛血瘀證組、氣陰兩虧證組(P<0.01)，且同一心功能級(jí)別的血漿BNP水平存在一定差異，NYHA III級(jí)患者的血漿BNP水平在氣虛血瘀證組與痰飲阻肺證組中存在顯著性差異(P<0.05),提示BNP可以作為中醫(yī)辨證分型的參考，并有獨(dú)立于心功能分級(jí)外的證型診斷價(jià)值。左室射血分?jǐn)?shù)和BNP、NT-proBNP可以作為CHF中醫(yī)辨證的一個(gè)量化指標(biāo)。

龔乃鵑等[26]對(duì)60例CHF患者C-反應(yīng)蛋白(CRP)進(jìn)行研究，得出CRP是一種高敏非特異性急性期反應(yīng)蛋白之一。結(jié)果顯示，不同中醫(yī)證型心衰患者的超聲指數(shù)及血清CRP水平由高到低的排列順序?yàn)殛?yáng)虛證> 氣陰虛證> 氣虛證，陽(yáng)虛證與氣虛證比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳樂文等[27]對(duì)136例CHF患者血尿酸水平與CHF中醫(yī)證型的關(guān)系，得出隨著心力衰竭程度的進(jìn)展和中醫(yī)證候的加重，血清UA 水平亦隨之明顯增高，即心肺氣虛證<氣陰兩虛證<氣虛血瘀證。馬莉等[28]認(rèn)為彌散功能減退是心衰患者最重要的肺功能改變，在輕度心衰(NYHA 分級(jí)Ⅰ級(jí))時(shí)就可發(fā)現(xiàn)明顯降低，是發(fā)現(xiàn)早期心衰的潛在敏感指標(biāo)，心衰病人進(jìn)行肺功能檢查作為一種無(wú)創(chuàng)性循環(huán)功能受限評(píng)估的輔助手段，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)當(dāng)予以重視。

雖然近年來(lái)慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型在客觀化研究方向逐漸受到重視，但仍存在問題，如客觀化指標(biāo)種類繁多，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化等。中醫(yī)辨證具有明顯的整體性，客觀指標(biāo)因具有專一性、針對(duì)性，不能完全體現(xiàn)其整體性，二者存在矛盾。中醫(yī)辨證分型不統(tǒng)一也使得研究指標(biāo)與CHF患者的中醫(yī)分型之間缺乏特異性和相關(guān)性，極大影響了臨床研究的質(zhì)量。

5 問題與展望

綜上所述，不論中醫(yī)或西醫(yī)對(duì)慢性心衰的研究已取得很大進(jìn)步；雖然公認(rèn)CHF的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，但由于不同學(xué)者對(duì)心力衰竭的辨證認(rèn)識(shí)存在辨證方法不統(tǒng)一、證候分型不一致、對(duì)辨證要素間關(guān)系未予重視，都影響了心力衰竭辨證標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用推廣和療效評(píng)價(jià)體系的相對(duì)完整性建立，也極大影響了CHF臨床研究的質(zhì)量和對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。

由于時(shí)代變遷，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工作節(jié)奏、生活方式及習(xí)慣等等的顯著改變，使國(guó)人的體質(zhì)、疾病譜和臨床表現(xiàn)都發(fā)生了顯著變化；以臨床表現(xiàn)為辨證依據(jù)的“證候”無(wú)疑也會(huì)隨之改變，證候的分布情況無(wú)疑也在發(fā)生著顯著變化。因此，單純局限于某一地區(qū)、甚至某個(gè)人的辨證方法進(jìn)行的臨床研究往往得到業(yè)內(nèi)的公認(rèn)，由此引發(fā)的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴更加不利于中醫(yī)藥發(fā)展[29]。任何指南、規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)的建立都離不開可靠的、科學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查資料。而國(guó)人臨床常見疾病的中醫(yī)證候分布究竟如何，目前仍然是一個(gè)未知領(lǐng)域。那么，要產(chǎn)生高質(zhì)量的中醫(yī)研究、中醫(yī)診療指南、規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，都是困難的。故在全國(guó)范圍內(nèi)開展臨床常見疾病國(guó)人中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的調(diào)查研究，對(duì)確立符合臨床實(shí)際的常見疾病中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)、從而進(jìn)一步確立診療規(guī)范和療效評(píng)估方法等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疑有著極其重要的意義。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81273959，81403352)；上海市科委項(xiàng)目(No.12401901402)；海派中醫(yī)流派傳承研究基地建設(shè)項(xiàng)目 (No.zy3-cccx-1-1001)；上海市中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)病種建設(shè)項(xiàng)目(No.zxbz2012-08)；國(guó)家基礎(chǔ)科學(xué)人才培養(yǎng)基金項(xiàng)目(No.J1103607)

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)七年制2009級(jí)(上海 200021);2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科(上海 200021)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.055

1003-8914(2016)-19-2894-04

?赟

2016-01-08)