卵巢交界性腫瘤患者保留生育功能的手術(shù)治療進展

王祎晨，朱滔

·綜述·

卵巢交界性腫瘤患者保留生育功能的手術(shù)治療進展

王祎晨，朱滔△

卵巢交界性腫瘤是一類組織病理學(xué)和生物學(xué)行為介于良性、惡性之間的卵巢腫瘤?；颊叨嗄贻p、有生育要求，早期多見，且總體預(yù)后好。影響卵巢交界性腫瘤患者預(yù)后的主要因素是分期、是否存在腹膜浸潤性種植、術(shù)后是否存在腫瘤殘留等。早期患者行保留生育功能手術(shù)是安全有效的，不影響總生存率與生存時間；而對有生育要求的晚期患者，可在全面分期手術(shù)的基礎(chǔ)上行保留生育功能的手術(shù)；對于復(fù)發(fā)患者，保留生育功能手術(shù)仍可酌情考慮。腹腔鏡手術(shù)增加復(fù)發(fā)率，但并不影響生存率，對于早期患者，腹腔鏡的保守手術(shù)也是安全可行的。

卵巢腫瘤；卵巢交界性腫瘤；婦科外科手術(shù)；保留生育功能手術(shù)；生育力；治療

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）于1961年、世界衛(wèi)生組織（WHO）于1973年先后正式命名并定義了卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT），并沿用至今。BOT的發(fā)病率占所有卵巢腫瘤的10%～15%[1-2]，絕大部分BOT患者僅因在體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔包塊而就診，而無明顯不適。BOT的診斷主要依靠影像學(xué)檢查、血清腫瘤標志物檢查、術(shù)中冰凍切片病理檢查等。以往認為BOT的標準手術(shù)方式應(yīng)包括腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、子宮雙附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、腹膜肉眼病灶切除術(shù)，卵巢黏液性交界性腫瘤（mucinous borderline ovarian tumor，mBOT）還需切除闌尾。BOT有別于卵巢癌，如BOT患者平均年齡較小，27%～36%的患者小于40歲；70%～80%患者就診時為FIGOⅠ期[3-4]；其預(yù)后明顯好于卵巢癌患者，文獻報道BOT患者5年總生存率為96%～99%，且10年總生存率相較5年總生存率未明顯下降[5-8]。故對于大部分BOT患者，保留生育功能和維持女性激素分泌意義重大。對BOT手術(shù)治療進展進行綜述。

1 病理類型與預(yù)后

BOT的主要病理類型為卵巢漿液性交界性腫瘤（serous borderline ovarian tumor，sBOT）和mBOT，兩者約占95%～96%，其余少數(shù)類型包括混合性、子宮內(nèi)膜樣、透明細胞和Brenner瘤，約占4%～5%[1，9]。各病理類型的發(fā)病率可能與種族有關(guān)，如美國、法國、意大利等國家，sBOT更常見；而韓國、日本等國家則mBOT更常見[10]。

BOT患者預(yù)后是否與病理類型有關(guān)，目前絕大多數(shù)專家持否定意見。一般認為影響B(tài)OT患者預(yù)后的主要因素是分期、是否存在腹膜浸潤性種植、術(shù)后是否存在腫瘤殘留等。如Kalapotharakos等[6]分析了瑞典（Swedish Cancer Register）1960—2007年診斷的BOT患者共6 252例，其中2000—2007年診斷的BOT患者，5年存活率為97%（95%CI：92%～99%），sBOT與mBOT患者10年存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.121），因此認為sBOT與mBOT患者的長期生存率無差異，但是各病理類型間復(fù)發(fā)風(fēng)險、發(fā)展成浸潤癌的可能性存在一定差異。Black等[11]回顧分析了1984—2005年診治的143例BOT患者，平均隨訪73.5個月，總復(fù)發(fā)率12%，mBOT復(fù)發(fā)率為4%，sBOT復(fù)發(fā)率為15.5%，混合型BOT復(fù)發(fā)率為28.6%?；旌闲虰OT患者復(fù)發(fā)危險比最高為4.04，mBOT最低為0.53。只有2%mBOT患者發(fā)現(xiàn)闌尾轉(zhuǎn)移，而無一例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。mBOT患者較少發(fā)生闌尾和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)風(fēng)險低，建議如術(shù)中冰凍病理確診為mBOT、闌尾外觀正常、未出現(xiàn)腹膜假黏液瘤，應(yīng)盡量減小手術(shù)范圍；如為sBOT或混合型BOT，則建議行完整手術(shù)分期。Uzan等[12]回顧性分析254例BOT患者，其中mBOT 140例，sBOT 114例。191例（75%）行保守性手術(shù)，其中mBOT 100例，sBOT 91例。中位隨訪45個月，43例復(fù)發(fā)，包括17例mBOT和26例sBOT（P=0.01），其中30例仍為BOT，12例發(fā)展成浸潤癌（mBOT 9例，sBOT 3例）。191例行保守性手術(shù)的患者中，sBOT復(fù)發(fā)危險增加，而mBOT發(fā)展成浸潤癌的概率更高，認為保留生育功能術(shù)后診斷為Ⅰ期的mBOT是發(fā)展為浸潤癌的高危人群。

2 保守性手術(shù)與根治性手術(shù)的比較

由于BOT患者預(yù)后良好，發(fā)病年齡相對較輕，越來越多的年輕、有生育要求的BOT患者及婦科腫瘤醫(yī)生傾向于行保留生育功能的手術(shù)，即保留子宮和至少一側(cè)部分卵巢組織，包括一側(cè)附件切除和卵巢囊腫剝除術(shù)等。

保留生育功能的保守性手術(shù)與傳統(tǒng)的根治性手術(shù)安全性比較，也是近年婦產(chǎn)科、婦科腫瘤等?？漆t(yī)生關(guān)注的熱點。Bendifallah等[7]對1980—2008年428例BOT患者進行分析，中位隨訪時間為94.9個月（60.0～207.3個月），總復(fù)發(fā)率為23.8%。根治性手術(shù)組和保守性手術(shù)組的無復(fù)發(fā)生存率（recurrence free survival，RFS）分別為78.1%（95%CI：68.9%～88.6%）和70.9%（95%CI：64.6%～77.8%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.080 6）；根治性手術(shù)組5年總生存率為98.4%（95%CI：96.8%～100.0%），高于保守性手術(shù)組（93.8%，95%CI：88.1%～100.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018 2）；但是FIGOⅠ期患者中根治性手術(shù)組的5年總生存率（98.6%，95%CI：96.7%～100.0%）與保守性手術(shù)組（92.7%，95%CI：83.4%～100.0%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.127 5）；該研究認為根治性手術(shù)適合晚期患者，而非FIGOⅠ期患者。Damak等[13]對40例BOT患者進行回顧性研究顯示，患者平均年齡為44（15～76）歲，40歲以下患者占45%；17例行保守性手術(shù)（其中13例小于40歲），23例行根治性手術(shù)，2組共有6例存在術(shù)后殘留；病理檢測顯示mBOT18例，sBOT 21例，混合型BOT 1例；FIGOⅠ、Ⅱ、Ⅲ期分別為26例、5例和9例；5例患者存在腹膜非浸潤性種植，3例存在浸潤性種植；3例行術(shù)后輔助化療，1例行腹盆腔放療；中位隨訪時間43個月，13例（32.5%）復(fù)發(fā)，7例死亡，5年總生存率為78%；平均復(fù)發(fā)時間4.5年（3個月～22年），均再次手術(shù)（3例仍保留生育功能），8例為mBOT，5例為sBOT；局限于盆腔7例，累及腹腔6例；所有復(fù)發(fā)的患者仍為BOT；保守性手術(shù)與根治性手術(shù)的5年RFS分別為32%和70%（P=0.03）；經(jīng)COX回歸分析顯示殘余腫瘤是總生存率的獨立危險因素，而年齡、手術(shù)方式只影響患者的RFS。對于有生育要求的年輕患者，必須首先考慮保留生育功能的手術(shù)。而晚期患者，必須切除所有肉眼可見病灶。Loizzi等[14]分析了55例BOT患者，中位年齡40（13～79）歲，85.5%患者為FIGOⅠ期，F(xiàn)IGOⅡ、Ⅲ期各占7.3%；中位生存時間為42（16～84）個月，5年生存率97%；其中20例行根治性手術(shù)，33例行保留生育功能手術(shù)，2組生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.08）。Olszewska等[8]認為BOT生存率高，但是影響預(yù)后的因素尚無定論。該研究分析了1978—2007年194例BOT手術(shù)患者，保留生育功能的BOT患者及行根治性手術(shù)患者的5年總生存率分別為93.1%和96.8%，后者的中位生存時間更長（P=0.03），究其原因發(fā)現(xiàn)根治性手術(shù)組患者年齡更??；排除年齡因素后，2組術(shù)后生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.57）。該研究認為影響B(tài)OT患者生存的因素主要為年齡、腫瘤分期、雙側(cè)腫瘤、腹膜浸潤性種植等，而非是否行根治性手術(shù)；保留生育功能手術(shù)為更多年輕患者所選擇。

目前比較統(tǒng)一的結(jié)論是早期患者行保留生育功能手術(shù)是安全有效的，相比于根治性手術(shù)，可能影響患者RFS，但因復(fù)發(fā)時往往仍為BOT，仍有機會行手術(shù)切除。此外，保守性手術(shù)并不影響早期BOT患者的總生存率與生存時間。

3 晚期或復(fù)發(fā)BOT患者的保守性手術(shù)

對于晚期或局部晚期的BOT患者，如無生育要求，一般建議在全面分期手術(shù)的基礎(chǔ)上行腫瘤細胞減滅術(shù)；而對有生育要求的患者，則建議在全面分期手術(shù)的基礎(chǔ)上行保留生育功能的手術(shù)。甚至對于復(fù)發(fā)的BOT患者，保留生育功能手術(shù)仍可酌情考慮。

Helpman等[15]回顧性分析59例FIGOⅠc期及以上、行保守手術(shù)（保留生育功能或保留卵巢）的BOT患者，中位隨訪時間為55.3個月。診斷時患者中位年齡35歲，大部分為sBOT（51例，占84.4%）。其中27例（45.8%）復(fù)發(fā)，6例（10%）死亡，平均復(fù)發(fā)時間為30.6個月。40歲以下患者44例，其中33例（75%）行保留生育功能手術(shù)。該研究認為保留生育功能與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)。并且，這59例FIGOⅠc期患者中有21例患者嘗試妊娠，共妊娠34人次，26人次成功分娩。該研究認為甚至對于晚期BOT患者來說，預(yù)后仍然良好。對年輕的晚期患者行保留生育功能手術(shù)不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，可酌情選擇。Loizzi等[14]回顧性研究55例BOT患者發(fā)現(xiàn)，中位年齡40（13～79）歲。55例患者均行手術(shù)治療，其中FIGOⅠ期47例（85.5%)，Ⅱ期4例，Ⅲ期4例，sBOT 33例（60.0%），mBOT 18例（32.7%），混合型BOT 3例（5.5%），其余為子宮內(nèi)膜樣BOT（1.8%）。僅1例有術(shù)后殘留，2例（3.7%）術(shù)后行輔助化療（Ⅱc、Ⅲc各1例）。中位無病生存時間42（16～84）個月，5年生存率97%。保留生育功能手術(shù)患者的生存率與根治性手術(shù)患者的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.08），各腫瘤分期（FIGOⅠ～Ⅱ期與FIGOⅢ期）、各病理類型（sBOT與其他病理類型）、腫瘤大?。ㄖ睆剑?0 cm與≤10 cm）、手術(shù)方式（開腹與腹腔鏡）間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.74，0.15，0.39和0.56）。Uzan等[16]對168例sBOT患者進行研究，其中符合FIGOⅡ期及以上、至少復(fù)發(fā)（非浸潤性）1次、隨訪時間超過5年等條件者共20例，中位隨訪時間12（6～23）年，平均年齡26（14～61）歲。其中14例患者首次治療時行保守手術(shù)，6例行根治性手術(shù)。這20例患者中，4例再次復(fù)發(fā)，均進展成浸潤性腫瘤，其中3例術(shù)后3年后復(fù)發(fā)，僅1例存活。sBOT患者首次治療選擇保守手術(shù)或根治性手術(shù)，對再次復(fù)發(fā)的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究認為sBOT患者首次腹膜非浸潤性復(fù)發(fā)后出現(xiàn)浸潤性復(fù)發(fā)的危險因素尚不明確，仍需長期隨訪研究進一步探討，但對于首次出現(xiàn)腹膜非浸潤性復(fù)發(fā)、有生育要求的年輕患者，仍可考慮行保留生育功能手術(shù)。

4 保守性手術(shù)中各手術(shù)方式間的比較

Vasconcelos等[17]對39項研究共5 105例BOT患者進行Meta分析，其中sBOT2624例，mBOT2120例，其余為其他病理類型。2 752例行保守性手術(shù)，其中單側(cè)腫瘤行囊腫切除（cystectomy，C）817例，單側(cè)附件切除（unilateral salpingo-oophorectomy，USO）1 686例，雙側(cè)腫瘤行雙側(cè)囊腫切除（bilateral cystectomy，BC）89例，單側(cè)附件切除+對側(cè)囊腫切除（USO+contralateral C，USO+CC）118例。C、BC、USO和USO+CC組復(fù)發(fā)率分別為25.3%、25.6%、12.5%和26.1%；對包含50例以上BOT患者并至少隨訪5年的研究進行分析發(fā)現(xiàn)，C組和USO組復(fù)發(fā)率分別為23.6%（95%CI：0.189～0.292）和9.5%（95%CI：0.074～0.123），與C組相比，USO組能顯著降低復(fù)發(fā)率（OR=2 200，95%CI：0.793～2.841，P＜0.000 1）；BC組和USO+CC組因數(shù)據(jù)太小未能分析。對可分析的14項研究進行統(tǒng)計，中位隨訪時間38～128個月，總累積妊娠率55.7%，其中USO組45.4%（95%CI：0.309～0.607），C組40.3%（95%CI：0.282～0.537），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.808）；BC組和USO+CC組因例數(shù)少未予統(tǒng)計。該研究認為單側(cè)腫瘤的sBOT患者行囊腫切除雖對生存期無影響，但復(fù)發(fā)率更高，這一結(jié)論是否與隨訪時間有關(guān)，仍有待進一步證實。盡管如此，對于單側(cè)腫瘤的mBOT，建議行單側(cè)附件切除術(shù)；對于雙側(cè)腫瘤的BOT，因絕大多數(shù)為sBOT，BC相比于USO+CC，在復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以更傾向于行BC。

5 腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口相對美觀等優(yōu)點，更易被年輕患者接受。但是腹腔鏡手術(shù)同樣存在不足之處，例如其更易發(fā)生術(shù)中囊腫破裂，完全分期手術(shù)或腫瘤細胞減滅術(shù)對術(shù)中的要求更高等，術(shù)后發(fā)生腹腔鏡穿刺孔轉(zhuǎn)移也有報道。Furukawa等[18]報道了1例50歲BOT患者，術(shù)前MRI提示腫瘤大小約20 cm×10 cm，行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左卵巢腫瘤完整，行左附件切除，術(shù)中腫瘤無破裂，術(shù)后診斷mBOT FIGOⅠa期，術(shù)后無輔助治療；術(shù)后26個月發(fā)現(xiàn)臍周復(fù)發(fā)，腫瘤3.5 cm×4.0 cm，行開腹手術(shù)，切除臍周腫塊、子宮、右附件、闌尾、大網(wǎng)膜，未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移。Kucˇera等[19]對23例BOT患者行腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)，發(fā)現(xiàn)8例存在腹腔種植，其經(jīng)驗是腹腔鏡相比開腹手術(shù)，術(shù)中腫瘤破裂風(fēng)險增加，但對于腹腔探查，腹腔鏡可獲得更好的評估，更易發(fā)現(xiàn)腹膜小病灶。Oh等[20]對1995—2012年130例BOT患者進行研究，半數(shù)患者首次診斷時小于40歲；83%為FIGOⅠa期。平均隨訪65.8個月，11例（8.5%）復(fù)發(fā)，其中7例（5.4%）癌變，中位復(fù)發(fā)時間6（1～31）個月；4例（3.1%）仍為BOT，中位復(fù)發(fā)時間71（39～79）個月。130例患者中有20例（15%）行腹腔鏡手術(shù)，且均為保守性手術(shù)，5例復(fù)發(fā)；其余110例行開腹手術(shù)，其中50例行保守性手術(shù)，60例行根治性手術(shù)，共6例復(fù)發(fā)（保守性、根治性手術(shù)各3例）；2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013）。行保守性手術(shù)的70例BOT患者中，腹腔鏡組與開腹組的復(fù)發(fā)率比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038），腹腔鏡下保守手術(shù)被認為是復(fù)發(fā)的重要危險因素。經(jīng)COX多因素分析，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)影響無病生存（P=0.024），但不影響總生存率（P=0.226）。該研究認為，如能密切隨訪，腹腔鏡下保守手術(shù)是可接受的；年輕患者需長期隨訪觀察其復(fù)發(fā)。

因BOT預(yù)后良好，腹腔鏡雖增加復(fù)發(fā)率，但并不影響生存率；近年來隨著腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，尤其是取物袋的使用，極大降低了卵巢囊腫術(shù)中破裂囊液外溢及醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移的可能性，因此對于腫瘤局限的早期患者，術(shù)中仔細檢查操作，腹腔鏡的保守手術(shù)是安全可行的。

6 結(jié)語

BOT患者平均年齡輕，預(yù)后良好，尤其是早期患者，絕大多數(shù)可長期生存。保留生育功能手術(shù)是年輕BOT患者治療的最佳術(shù)式。對于晚期，復(fù)發(fā)仍為BOT的年輕患者，保留生育功能手術(shù)仍可酌情選擇。腹腔鏡手術(shù)在嚴格控制下，同樣安全有效。

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Fertility-sparing Surgery in Borderline Ovarian Tumor

WANG Yi-chen,ZHU Tao.Department of Gynecological Oncology，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022，China

ZHU Tao，E-mail：zhutao@zjcc.org.cn

Borderline ovarian tumor（BOT）is characterized by histopathologic features and biologic behaviors,which intermediate between clearly benign and frankly malignant ovarian tumors.Most patients are young and in need of fertility.The majority of BOT are diagnosed at early stage,with good prognosis.Factors that are detrimental to survival are stage of the disease, the occurrence of invasive peritoneal implants and residual tumor.Fertility-sparing surgery is safe for early stage patients with no influence in overall survival.Fertility preservation is not found to be associated with an increased risk of relapse in young patients with advanced disease,and may be reasonably considered and performed on the base of comprehensive staging surgery. Laparoscopic conservative surgery has meaningful influence on recurrence rate,but has no influence on survival rate. Laparoscopic conservative surgery can be accepted under close follow-ups.

Ovarian neoplasms;Borderline ovarian tumor;Gynecologic surgical procedures;Fertility-sparing surgery; Fertility;Therapy（J Int Obstet Gynecol，2016,43：677-680）

2016-02-24）

[本文編輯王昕]

310022杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科

朱滔，E-mail：zhutao@zjcc.org.cn

△審校者