椎體成形術(shù)在下腰椎體壓縮性骨折根性痛中的應(yīng)用

王大壽 賀純靜 吳黔鳴 陳艷 張亮 羅金玉 孫文陽名 康興國

(1.貴州省骨科醫(yī)院疼痛科，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州省人民醫(yī)院疼痛科，貴州 貴陽 550002)

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椎體成形術(shù)在下腰椎體壓縮性骨折根性痛中的應(yīng)用

王大壽1賀純靜2△吳黔鳴1陳艷1張亮1羅金玉1孫文陽名1康興國2

(1.貴州省骨科醫(yī)院疼痛科，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州省人民醫(yī)院疼痛科，貴州 貴陽 550002)

骨質(zhì)疏松癥； L3～5椎體壓縮性骨折； 根性痛； 椎體成形術(shù)； VAS； ODI

椎體成形術(shù)能有效地緩解骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折所致腰背痛1-5,提高患者的生活質(zhì)量，對于L3～4，L5椎體壓縮性骨折，由于L3～5椎間盤和L5S1椎間盤在這3個節(jié)段是椎間盤膨出、突出的好發(fā)部位，導(dǎo)致根性疼痛，故對這類患者行椎體成形術(shù)往往較慎重,我們對部分此類患者行椎體成形術(shù)療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2008年12月至2015年12月收治骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折下肢根性痛25例患者，共37椎體。男13例，女12例，L3椎體單一壓縮骨折8例，L4椎體單一壓縮性骨折4例，L5椎體壓縮性骨折1例，L3、L5同時骨折3例，L4、L5同時骨折1例，L3、L4椎體骨折8例，年齡63～90歲，平均75歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)雙能X線查骨密度T<-2.5，心功能Ⅱ級，肺功能中度氣道阻塞，Child-pughB級以下，腎功能肌酐200 μmol/L以下，俯臥時間>30 min。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)骨質(zhì)疏松、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、心肝肺腎功能不能滿足上訴條件者，俯臥時間<30 min。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物及器械 阿侖膦酸鈉，利多卡因注射液，維生素B12注射液，復(fù)方當(dāng)歸注射液，伊痛舒注射液，龍冠椎體成形術(shù)系統(tǒng)，聚甲基丙烯酸甲酯，C型臂X光機(jī)。

1.3.2 常規(guī)治療方法 阿侖膦酸鈉 70 mg 每周1次，腰大肌間溝阻滯，每日1次(0.5利多卡因注射液+0.5 mg維生素B12注射液+4 mL復(fù)方當(dāng)歸注射液+4 mL伊痛舒注射液共20 mL)

1.3.3 手術(shù)方法 L3～4椎體成形術(shù)：患者取俯臥位，在C臂透視引導(dǎo)下雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺。予1%利多卡因注射液5 mL行椎弓根外側(cè)為穿刺點(diǎn)局部麻醉， 持2.5 mm椎體斜面穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入椎弓根， 穿刺針保持正位約75～80°，側(cè)位在剛進(jìn)入椎體后緣進(jìn)針延長線能較好的通過椎體狹窄部位到達(dá)椎體前中1/3部位或最狹窄的部位。正位穿刺針投影剛到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，反復(fù)正側(cè)位透視到達(dá)理想穿刺部位后，正位兩穿刺針達(dá)到或接近棘突中點(diǎn)位置。將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥調(diào)和至拉絲期以1 mL環(huán)柄注射器注入，在持續(xù)側(cè)位透視下加壓注射，當(dāng)骨水泥影接近椎體后緣時停止注射。如注射過程中出現(xiàn)外溢則立即停止，緩慢插入針芯后拔針后局部壓迫。局部以無菌敷貼覆蓋。觀察患者無下肢癥狀及呼吸不適癥狀后返回病房。術(shù)后臥床6 h。

L5椎體成形術(shù)：患者俯臥位，C型臂透視下選椎弓根投影外上方為穿刺點(diǎn)，予1%利多卡因注射液5 mL行穿刺點(diǎn)局部麻醉， 持2.5 mm椎體斜面穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入椎弓根， 穿刺針保持正位約70～75° ，側(cè)位在剛進(jìn)入椎體后緣進(jìn)針延長線能較好的通過椎體狹窄部位到達(dá)椎體前中1/3部位或最狹窄的部位。正位穿刺針投影剛到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。反復(fù)正側(cè)位透視到達(dá)理想穿刺部位后，正位兩穿刺針接近棘突中點(diǎn)位置。按L3～4椎體注射骨水泥。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后2 h內(nèi)監(jiān)護(hù)SpO2，BP及ECG，2 h后護(hù)腰下床活動，術(shù)后第1天予七葉皂苷鈉10 mg每天1次，減輕術(shù)后炎癥水腫。術(shù)后第2天繼續(xù)行腰大肌間溝阻滯，觀察1周病情穩(wěn)定后出院。

1.4 觀察指標(biāo)

住院天數(shù)、出院時VAS評分，隨訪3、6個月患椎體的高度、鄰近椎體壓縮的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)值以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。配對t檢驗(yàn)評估術(shù)前與術(shù)后VAS和ODI改變情況，A組與B組的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

25例患者手術(shù)成功率100%，術(shù)后疼痛緩解率100%，注射骨水泥4～6 mL，平均4.8 mL。骨水泥沿最胖靜脈滲漏1例，椎間盤滲漏2例。無椎管內(nèi)骨水泥滲漏的發(fā)生。骨水泥滲漏發(fā)生率12%。平均住院時間為(10±2.5) d，術(shù)前、術(shù)后1周及1個月VAS評分為(7.2±1.2)，(2±1.5)，(1.5±1.2)分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)前ODI、術(shù)后7 d、1個月、6個月分別為(78.5±12.2),(35.2±7.6),(16.2±4.3)分,術(shù)后各時點(diǎn)較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.01)。3個月隨訪椎體高度無改變，無鄰近椎體壓縮性骨折，6個月隨訪椎體高度仍無改變。

3 討 論

椎體壓縮性骨折引起疼痛的原因：(1)脊柱的穩(wěn)定性破壞導(dǎo)致脊柱兩側(cè)的肌肉攣縮,局部血供障礙，致痛物質(zhì)堆積。(2)骨折的椎體承重能力下降，不能承載椎體的重量。(3)骨折后局部出血、水腫和骨折刺激分布于椎體的神經(jīng),其中椎體后緣以竇椎神經(jīng)為主，椎體前脊神經(jīng)后支為主，導(dǎo)致腰背疼痛，體位改變明顯，甚至出現(xiàn)痙攣痛、抽搐痛。下腰椎的下半部分參與了椎間孔的組成，輕微及上半部分椎體壓縮性骨折一般不累積椎間隙，不導(dǎo)致椎間孔的狹窄，故對脊神經(jīng)前支無直接影響；下半部及嚴(yán)重椎體壓縮性骨折將影響椎間孔的高度。由于老年人群的下腰椎退變較為明顯，嚴(yán)重退變的椎間盤導(dǎo)致椎間隙狹窄，這就出現(xiàn)了椎間孔潛在狹窄，如這時發(fā)生下位腰椎椎體壓縮性骨折，勢必加重椎間孔的狹窄，導(dǎo)致根性下肢疼痛。再有椎體壓縮性骨折后刺激竇椎神經(jīng)和脊神經(jīng)后支，反射性引起脊神經(jīng)前支痛，椎體壓縮性骨折引起根性疼痛的確切原因不清楚7-8。從本研究可以看出，椎體成形術(shù)可較好的緩解患者的根性下肢痛癥狀，且維持到術(shù)后6個月仍穩(wěn)定，這與國內(nèi)在胸腰椎椎體成形術(shù)的療效一致。在下腰椎，由于椎體也有一部分維持了椎間孔的高度，尤其是椎體下部，在椎體成形術(shù)后，一方面保持甚至部分恢復(fù)了椎體的高度，尤其是新鮮椎體壓縮性骨折，恢復(fù)的可能性更大，椎間孔的高度有一定恢復(fù)，對神經(jīng)根的刺激作用呈幾何放大。另一方面，骨水泥注入后，在椎體內(nèi)發(fā)熱，對與骨水泥直接接觸的神經(jīng)起到破壞作用，對骨水泥周圍的組織起到熱療的作用，對神經(jīng)起到調(diào)理作用，阻斷了反射性的脊神經(jīng)前支痛，也緩解了椎體壓縮性骨折所致的根性痛。但由于老年患者骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的同時多合并有椎間盤膨(突)出，黃韌帶肥厚所致的椎管狹窄，這與椎體壓縮性骨折所致根性疼痛有疊加，甚至區(qū)分困難，我們必須嚴(yán)格區(qū)分，否則可能會增加手術(shù)風(fēng)險增加患者痛苦。

筆記認(rèn)為可從以下幾方面鑒別：(1)疼痛發(fā)生的時間：椎體壓縮性骨折引起疼痛往往較急，有外傷史，椎管狹窄是間斷、慢性疼痛。(2)疼痛的程度：骨折引起的疼痛較重，與體位改變有關(guān)，椎管狹窄引起的疼痛與行走有關(guān)，臥床體位改變影響不大。(3)體查：骨折部位有叩痛、壓痛、翻身拾物試驗(yàn)陽性，椎管狹窄體征較少。(4)影像學(xué)：MRI顯示骨折部分有水腫，椎管狹窄相對較輕，部分老年患者甚至無狹窄。由于下腰椎較寬大，椎弓根定位清晰，并發(fā)癥相對較少，骨水泥滲漏的發(fā)生率也較文獻(xiàn)9-10報道低。

總之，嚴(yán)格區(qū)分椎體壓縮性骨折與椎管狹窄所致根性痛，掌握適應(yīng)證，椎體成形術(shù)可較好的緩解骨質(zhì)疏松并L3～5椎體壓縮性骨折所致根性疼痛，且較安全。由于本組例數(shù)較少，觀察時間短，一些潛在的問題可能未發(fā)現(xiàn)，需要增加觀察例數(shù)和時間明確。

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