急診科實(shí)習(xí)護(hù)生能力培養(yǎng)的研究進(jìn)展

孫　紅，賈春玲，王　秋，楊　潔，郭金玉

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·科研綜述·

急診科實(shí)習(xí)護(hù)生能力培養(yǎng)的研究進(jìn)展

孫紅，賈春玲，王秋，楊潔，郭金玉

摘要：回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生所需具備的能力要求,總結(jié)了國內(nèi)急診科對(duì)護(hù)生這些能力的培養(yǎng)所采取的措施,從而幫助急診科帶教老師更好地完成學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教工作。

關(guān)鍵詞：護(hù)理實(shí)習(xí)；護(hù)生；急診科；能力

急診科是急危重癥病人最集中的科室,突出了急、危、重特點(diǎn),而在病人整個(gè)診治過程中,尤其突出了“急”“快”二字。這對(duì)急診護(hù)理人員提出了較高的要求,不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)和技能操作水平,也要擁有良好的心理素質(zhì),在不同的危機(jī)情況下,能夠有條不紊地救治病人[1]。護(hù)士為病人實(shí)施安全有效的護(hù)理,需要具備基本的急救素質(zhì)和能力[2],?？苹虮究谱o(hù)生在接受在校教育的最后1年,需要走向臨床實(shí)習(xí),將理論內(nèi)容應(yīng)用到實(shí)踐過程中,這是護(hù)生進(jìn)入護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的關(guān)鍵一年。護(hù)生作為未來護(hù)士的巨大人才儲(chǔ)備庫,緊急救治的素質(zhì)和能力培養(yǎng)必不可少。急診科的特殊性恰給護(hù)理臨床教學(xué)提供了機(jī)會(huì),急診科也成為各醫(yī)院安排護(hù)生實(shí)習(xí)的重要科室。護(hù)生培訓(xùn)也成為急診科培訓(xùn)的重要挑戰(zhàn),本研究就目前國內(nèi)外對(duì)護(hù)生所需具備的能力要求、在急診科實(shí)習(xí)期間的培養(yǎng)重點(diǎn)以及能力評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述,希望為各醫(yī)院急診科的護(hù)生培訓(xùn)提供參考。

1護(hù)生能力的概念及范疇

英國護(hù)士協(xié)會(huì)[3]指出能力是技能、知識(shí)、態(tài)度和價(jià)值的連接體,是保證臨床護(hù)理實(shí)踐和干預(yù)安全有效的專業(yè)技能。美國護(hù)理學(xué)院學(xué)會(huì)(American Association of College of Nursing，AACN)2008年發(fā)布的護(hù)理本科生的素質(zhì)要求指出培養(yǎng)護(hù)理本科生要求能夠融知識(shí)、態(tài)度、技能為一體,著重培養(yǎng)以病人為中心的照護(hù)能力、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作能力、基于循證的實(shí)踐能力、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能力、病人安全意識(shí)、信息化處理能力、臨床推理/評(píng)判性思維能力、文化敏感力、職業(yè)價(jià)值觀以及多變復(fù)雜的各年齡段的健康問題的實(shí)踐處理能力[4]。Lenburg[5]則通過多年研究確定了8項(xiàng)護(hù)士執(zhí)業(yè)的核心勝任力:評(píng)估和干預(yù)能力、溝通能力、評(píng)判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、教學(xué)能力和知識(shí)綜合能力。Utley-Smith[6]確立了本科生在畢業(yè)時(shí)應(yīng)具備的6個(gè)核心勝任力:健康促進(jìn)能力、監(jiān)督管理能力、人際溝通能力、臨床護(hù)理能力、計(jì)算機(jī)能力和病歷管理能力。楊玉美等[7]通過德爾菲法確立了國內(nèi)本科護(hù)生需要具備的核心能力包括專業(yè)品質(zhì)、個(gè)人素質(zhì)、理論知識(shí)水平、臨床護(hù)理能力、評(píng)判性思維能力、溝通協(xié)作能力、專業(yè)發(fā)展能力。國內(nèi)護(hù)生在急診輪轉(zhuǎn)的時(shí)間為5周～6周,楊麗麗等[8]認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)急診科的工作特點(diǎn)重點(diǎn)培養(yǎng)護(hù)生的急救能力。Lejonqvist等[9]認(rèn)為臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)并不是固定不動(dòng)的狀態(tài),而是一個(gè)觀摩、了解、動(dòng)手、熟悉和改善的持續(xù)過程,并將護(hù)士生涯分成無知到專家5個(gè)級(jí)別。護(hù)生處于最低級(jí)別,要實(shí)現(xiàn)其從無知到一名合格護(hù)士的轉(zhuǎn)化,護(hù)生經(jīng)過在校教育培養(yǎng),自身已經(jīng)具備一定的能力特質(zhì),在1年的實(shí)習(xí)期間不僅要集中學(xué)習(xí)和應(yīng)用實(shí)習(xí)科室的專業(yè)知識(shí)和技能,也要將在學(xué)校中培養(yǎng)的能力應(yīng)用到臨床實(shí)踐中,從而實(shí)現(xiàn)綜合能力的提升。樊落[10]在研究急診?？谱o(hù)士核心能力時(shí)認(rèn)為急診專科護(hù)士需要具備良好的專業(yè)態(tài)度、專業(yè)實(shí)踐能力、評(píng)判性思維能力、管理能力、人際交往能力和專業(yè)發(fā)展能力。雖然護(hù)生在實(shí)習(xí)期間并不需要達(dá)到專科護(hù)士所應(yīng)擁有的專業(yè)特質(zhì),但是在能力的發(fā)展上應(yīng)該具備最基本的。

2急診科實(shí)習(xí)期間護(hù)生能力培養(yǎng)的重點(diǎn)

2.1專業(yè)態(tài)度是護(hù)士對(duì)自身職業(yè)的社會(huì)地位和作用、素質(zhì)要求、勞動(dòng)特點(diǎn)、學(xué)科性質(zhì)和發(fā)展等方面的認(rèn)知、情感和行為傾向[11],影響著一個(gè)人對(duì)他人及各種活動(dòng)作出的定向選擇,包括敬業(yè)精神、責(zé)任心、服務(wù)意識(shí)和工作態(tài)度。護(hù)生由于剛接觸臨床,其專業(yè)態(tài)度并不穩(wěn)定。陳芳等[12]將臨床實(shí)習(xí)階段分為初期、中期和后期,發(fā)現(xiàn)中期階段護(hù)生的專業(yè)態(tài)度最好,而后期護(hù)生的專業(yè)態(tài)度開始下降,提示臨床教師在中后期的帶教過程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)生的專業(yè)態(tài)度教育。王嶸等[13]強(qiáng)調(diào)護(hù)生在急診臨床實(shí)習(xí)的過程中做到“五勤”,即勤管理、勤報(bào)告、勤記錄、勤觀察、勤思考,從而保證實(shí)習(xí)過程中能力的提升。李靜等[11]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)生專業(yè)態(tài)度好者具有較高的臨床能力傾向。護(hù)生通過醫(yī)護(hù)合作急救仿真實(shí)訓(xùn)練認(rèn)識(shí)到在急診搶救中不得有懶散、怠慢的態(tài)度,在搶救中要保持鎮(zhèn)定以及時(shí)間就是生命的責(zé)任感[14]。因此,專業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)是護(hù)生急診科臨床實(shí)習(xí)過程中需要培養(yǎng)的最基本的素質(zhì)。

2.2專業(yè)實(shí)踐能力是指在法律和道德規(guī)定下的與專業(yè)行為有關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能,包括運(yùn)用專業(yè)知識(shí)的能力和專業(yè)技能操作能力。護(hù)生作為沒有護(hù)士資質(zhì)的護(hù)理人員,其一切行為必須在帶教老師的監(jiān)督下執(zhí)行,由于急診科的?？菩院軓?qiáng),護(hù)生在4周～6周的實(shí)習(xí)中不可能完全掌握。徐桂琴等[15]將急診的知識(shí)和技術(shù)分成A、B、C、D 4個(gè)等級(jí),即基礎(chǔ)、中級(jí)、高級(jí)和復(fù)雜4個(gè)等級(jí),要求護(hù)生通過實(shí)習(xí)掌握A級(jí)全部內(nèi)容和50%的B級(jí)內(nèi)容,了解C級(jí)內(nèi)容,不要求D級(jí)內(nèi)容,主要通過理論和操作考試進(jìn)行考核,A層內(nèi)容占80%,B層內(nèi)容占20%,C層內(nèi)容作為加分項(xiàng)目。謝建飛等[16]將操作分為3級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理級(jí)(Ⅰ級(jí))、綜合技能級(jí)(Ⅱ級(jí))以及專科技能級(jí)(Ⅲ級(jí)),要求護(hù)生分別在實(shí)習(xí)早、中、后期通過考核。俞繼芳等[17]在專業(yè)知識(shí)方面強(qiáng)調(diào)了常用儀器，如心電圖機(jī)、除顫儀等的使用,并將操作規(guī)程印發(fā)成小冊子,指導(dǎo)護(hù)生正確使用,在考核方面主要通過帶教老師采取多種形式考察護(hù)生對(duì)知識(shí)的掌握情況,并采用抽問形式來了解護(hù)生的學(xué)習(xí)情況,出科前組織理論及操作考試,不合格者給予補(bǔ)考,直至合格。王寧等[18]根據(jù)急診科的留觀區(qū)、外科治療區(qū)、搶救區(qū)、分診區(qū)4個(gè)區(qū)域的特點(diǎn)分配護(hù)生所需學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能,并采用“急診護(hù)生能力評(píng)價(jià)體系”對(duì)護(hù)生能力進(jìn)行評(píng)價(jià),護(hù)生能力達(dá)標(biāo)率和對(duì)帶教的滿意度明顯提升。蔡佩源等[19]通過制定護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)量化表促進(jìn)護(hù)生了解在臨床操作中的風(fēng)險(xiǎn)因素,促進(jìn)臨床帶教老師了解所需監(jiān)管的要點(diǎn),促進(jìn)護(hù)生臨床技能的提高和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)。葉東紅[20]調(diào)查了急診科不同學(xué)歷的護(hù)生實(shí)習(xí)需求,發(fā)現(xiàn)各層次的護(hù)生都希望在急診增強(qiáng)CPR技能、學(xué)習(xí)各種急救儀器的使用及分診技巧。因此,護(hù)生在實(shí)習(xí)急診科期間,既要考慮知識(shí)和技能的分級(jí)、急診各區(qū)域的特點(diǎn)、操作的風(fēng)險(xiǎn)因素,又要顧全護(hù)生的需求,從而在有限的時(shí)間內(nèi)提升護(hù)生急診專業(yè)實(shí)踐能力。

2.3評(píng)判性思維能力是指在復(fù)雜的臨床情境中,確認(rèn)護(hù)理問題,尋找解決方法,并進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控判斷過程和反思過程,在急診主要體現(xiàn)在預(yù)檢分診能力、應(yīng)變能力、分析綜合能力、判斷和決策能力及評(píng)價(jià)能力。作為一種抽象的思維技巧,評(píng)判性思維需要護(hù)生的積極參與,需在日常工作中反復(fù)練習(xí),而臨床實(shí)習(xí)為護(hù)生提供了反復(fù)實(shí)踐的機(jī)會(huì)[21]。向克蘭等[22]通過圖表式急救流程來培養(yǎng)在校護(hù)生對(duì)中毒的急救處理能力,提高了護(hù)生的應(yīng)急能力。閉曉君等[23]分析了急診科護(hù)士評(píng)判性思維的影響因素包括急診工作年限、科室急救案例討論、教學(xué)查房和閱讀習(xí)慣。護(hù)生作為一名準(zhǔn)護(hù)士,其資歷雖然受到了一定的限制,但是可以通過其他幾項(xiàng)來逐漸培養(yǎng)護(hù)生的習(xí)慣,從而促進(jìn)其評(píng)判性思維的發(fā)展。劉穎青等[24]通過理論授課講解分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)知識(shí)、急診分診實(shí)踐、書寫分診實(shí)踐日志相結(jié)合的方式來提高高職護(hù)生預(yù)檢分診能力,提高了護(hù)生分診知識(shí)的應(yīng)用水平,也增強(qiáng)了教學(xué)效果。新型交流工具的出現(xiàn)也為護(hù)生培訓(xùn)提供了工具。高桂秀等[25]通過建立微信群組織大家討論交流、分享學(xué)習(xí)資料等來培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維,取得了非常好的效果。因此,在急診科可以通過教學(xué)形式的改進(jìn)、護(hù)生學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)、教學(xué)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化以及新型工具來促進(jìn)急診科護(hù)生評(píng)判性思維的發(fā)展。

2.4管理能力是以提高護(hù)理質(zhì)量和保證護(hù)理安全而具有的計(jì)劃、組織、控制和協(xié)調(diào)能力,在護(hù)理工作上主要體現(xiàn)在病人的管理和科室的管理。王嶸等[13]通過“五勤”管理培養(yǎng)護(hù)生對(duì)病人的全面管理能力,包括呼吸道的管理、病情的全面監(jiān)控、治療護(hù)理措施的實(shí)施等。王寧等[18]要求在留觀區(qū)護(hù)生要掌握對(duì)一般病人的病情觀察和處理,在搶救區(qū)則要求護(hù)生掌握危重癥病人的搶救制度及搶救流程以及對(duì)病人的病情觀察及護(hù)理,通過監(jiān)督護(hù)生管理病人,提升護(hù)生的管理能力。護(hù)理記錄是護(hù)士管理病人的重要證據(jù),王嶸等[13]通過強(qiáng)調(diào)勤記錄來加強(qiáng)護(hù)生的護(hù)理文書書寫能力,要求在搶救過程中,護(hù)生和帶教老師分別記錄,并對(duì)記錄資料進(jìn)行對(duì)比,強(qiáng)化記錄重點(diǎn)、記錄內(nèi)容、記錄方法以及對(duì)發(fā)現(xiàn)問題的處理。王偉仙等[26]在實(shí)習(xí)中后期安排護(hù)生實(shí)習(xí)護(hù)士長崗位,讓護(hù)生參與護(hù)理管理,通過參與排班、質(zhì)量檢查等項(xiàng)目培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理質(zhì)量與安全意識(shí),穩(wěn)定護(hù)生的專業(yè)態(tài)度,提高溝通能力。護(hù)生在管理能力上應(yīng)加強(qiáng)其對(duì)病人的管理能力的培養(yǎng),以便其在工作后能夠快速適應(yīng)責(zé)任護(hù)士的崗位。

2.5溝通協(xié)調(diào)能力是指在工作環(huán)境中與病人、護(hù)士和其他工作人員共處與合作的能力,包括溝通能力、協(xié)調(diào)合作能力、自我調(diào)適能力。該項(xiàng)能力既屬于個(gè)性特質(zhì),又屬于培養(yǎng)特質(zhì)。急診科突發(fā)事件較多,病人較急,溝通協(xié)調(diào)能力便顯得尤為重要,是避免急診暴力事件的關(guān)鍵本領(lǐng)。萬慎嫻等[14]通過醫(yī)護(hù)合作急救仿真實(shí)訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)生的人際交往能力的同時(shí)了解護(hù)生的體驗(yàn),切實(shí)強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí),加強(qiáng)了對(duì)自身能力的審視以及對(duì)人際交流的關(guān)注。趙亞鋒等[27]認(rèn)為,在急診科對(duì)護(hù)生的溝通能力應(yīng)注重細(xì)節(jié)訓(xùn)練,包括外表與衣著、動(dòng)作與表情、語言與語氣、傾聽與表達(dá)4個(gè)方面。張麗華等[28]采用“卡爾加里-劍橋指南”指導(dǎo)急診臨床護(hù)生與病人的溝通,取得了較滿意的效果。徐然等[29]通過質(zhì)性研究指出，專科護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中形成的人際關(guān)系的內(nèi)涵是“獲得歸屬感”,這主要受到帶教老師、護(hù)士長、病人及家屬、本科實(shí)習(xí)生和醫(yī)生的影響。溝通協(xié)調(diào)能力一直貫穿在護(hù)士的職業(yè)生涯的始終,急診科的多樣化和不確定性為護(hù)生培養(yǎng)溝通協(xié)調(diào)能力搭建了平臺(tái),因此,在急診實(shí)習(xí)的過程中,帶教老師一定要注重對(duì)護(hù)生的溝通協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)。

2.6專業(yè)發(fā)展能力是指接受專業(yè)訓(xùn)練和自身主動(dòng)學(xué)習(xí),不斷提升自己的專業(yè)水平,逐漸成長為專家型護(hù)士,包括學(xué)習(xí)能力、科研能力和教學(xué)能力。護(hù)生作為發(fā)展?jié)摿ψ畲蟮臏?zhǔn)護(hù)士,均應(yīng)注重學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),科研能力和教學(xué)能力則要根據(jù)不同學(xué)歷層次的護(hù)生而設(shè)定不同的要求。龍春花等[30]根據(jù)護(hù)生的實(shí)習(xí)時(shí)間設(shè)定單元周,科室根據(jù)單元周進(jìn)行教學(xué)管理,制定周計(jì)劃,通過提升護(hù)生內(nèi)在學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力,促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提高。陶冬艷等[31]通過調(diào)查分析了本科護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力及其影響因素,發(fā)現(xiàn)獲取知識(shí)的途徑和平均每天自學(xué)時(shí)間是學(xué)習(xí)意識(shí)的影響因素,年級(jí)和去圖書館頻率是學(xué)習(xí)行為的影響因素,小組學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)策略和人際關(guān)系技能的影響因素。在急診實(shí)習(xí)過程中,建議為護(hù)生提供多元化的學(xué)習(xí)平臺(tái),搭建學(xué)習(xí)小組,從而提高急診護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力。湯佩英等[32]調(diào)查了61名本科生和210名專科生,發(fā)現(xiàn)護(hù)生普遍缺乏文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)等護(hù)理科研知識(shí),科研意識(shí)欠缺,科研成果產(chǎn)出不理想,并指出主要與學(xué)?？蒲薪逃∪?、缺乏專業(yè)指導(dǎo)有關(guān)。蔡金輝等[33]通過臨床小講課、參與臨床教學(xué)查房的形式鍛煉護(hù)理本科生的臨床教學(xué)能力,取得了非常好的效果。因此,在急診科培養(yǎng)護(hù)生的過程中,通過建立多元化的學(xué)習(xí)平臺(tái)提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力,根據(jù)護(hù)生的學(xué)歷層次加強(qiáng)文獻(xiàn)檢索能力,通過小講課讓護(hù)生體驗(yàn)教學(xué)過程,以便其在未來職業(yè)發(fā)展過程中能夠找到前進(jìn)的方向。

3綜合能力評(píng)估

由于護(hù)生在一年的實(shí)習(xí)過程中要分批到急診學(xué)習(xí),早、中、晚不同時(shí)期護(hù)生的心理不同[34],在臨床的基本需求和能力的實(shí)現(xiàn)也會(huì)不同,因此,在能力的培養(yǎng)和評(píng)估上也要注重護(hù)生的能力發(fā)展變化。趙品麗等[35]針對(duì)護(hù)生的不同階段進(jìn)行培養(yǎng),并按優(yōu)秀、良好、中等、及格和不及格五級(jí)記分來完成出科考核。楊麗麗等[8]將護(hù)生能力評(píng)價(jià)體系(包括預(yù)檢分診能力、病情觀察能力、急診動(dòng)手能力和應(yīng)急配合能力)分為5級(jí),能力達(dá)標(biāo)等級(jí)為3級(jí)以上。分級(jí)、分階段能力評(píng)估可能更適合對(duì)國內(nèi)護(hù)生在急診實(shí)習(xí)的評(píng)價(jià),對(duì)于早期進(jìn)入急診臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生,要求其能夠具備基本的專業(yè)素質(zhì)、基本的專業(yè)實(shí)踐能力和溝通協(xié)調(diào)能力,而對(duì)于中后期的護(hù)生應(yīng)該重點(diǎn)培養(yǎng)基本的專業(yè)素質(zhì)、基本的專業(yè)實(shí)踐能力和溝通協(xié)調(diào)能力,輔助培養(yǎng)評(píng)判性思維能力、管理能力和專業(yè)發(fā)展能力。

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要時(shí)期,也是綜合能力應(yīng)用于實(shí)踐中的關(guān)鍵階段。護(hù)生實(shí)習(xí)的每個(gè)科室都承擔(dān)著引導(dǎo)護(hù)生執(zhí)行正確臨床實(shí)踐的責(zé)任,急診科作為護(hù)生必經(jīng)實(shí)習(xí)的科室,在護(hù)生能力的培養(yǎng)的引導(dǎo)上也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在護(hù)生參與急診臨床實(shí)踐的過程中,專業(yè)實(shí)踐能力是根本,溝通交流能力是保證,專業(yè)態(tài)度是方向,其他能力是補(bǔ)充,從而激發(fā)護(hù)生自身的學(xué)習(xí)動(dòng)力,促進(jìn)科室護(hù)生雙贏發(fā)展。

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(本文編輯蘇琳)

Research progress on ability cultivation of practical nursing students in department of emergency

Sun Hong，Jia Chunling，Wang Qiu，et al

(People’s Hospital of Peking University，Beijing 100044 China)

AbstractIt reviewed the capacity requirements of practical nursing students in domestic and foreign literatures，and summarized the measures taken by department of emergency in China for the ability cultivation of nursing students，so as to help teachers in department of emergency complete the practice teaching work of students better.

Key wordsnursing practice;nursing students;department of emergency;ability

基金項(xiàng)目北京大學(xué)人民醫(yī)院教育教學(xué)研究課題，編號(hào)：RD-Edu-201423。

作者簡介孫紅，主管護(hù)師，本科，單位：100044，北京大學(xué)人民醫(yī)院；賈春玲、王秋、楊潔、郭金玉單位：100044，北京大學(xué)人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：G642.44

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.001

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05C-1793-04

(收稿日期:2015-08-17;修回日期:2016-02-18)