慢性心力衰竭疾病管理模式進(jìn)展

岳靜雯 卜 軍 蔣 利

慢性心力衰竭疾病管理模式進(jìn)展

岳靜雯 卜 軍 蔣 利

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，發(fā)病率隨年齡增長而增加，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，開展有效的慢性心力衰竭疾病管理可以減少患者住院率，降低病死率，改善生活質(zhì)量，減輕患者和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前常用的慢性心力衰竭疾病管理模式包括以?？漆t(yī)師為主導(dǎo)的醫(yī)院管理模式、以全科醫(yī)師為主導(dǎo)的社區(qū)管理模式、以護(hù)士為主導(dǎo)的電話干預(yù)模式和以家庭照顧者為主導(dǎo)的管理模式。

慢性心力衰竭；疾病管理；模式

據(jù)2009—2013年統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球45歲以上人群的心力衰竭(心衰)患病率達(dá)3%～5%[1]。2003年流行病學(xué)資料表明，我國心衰患病率為0.9%，35～74歲成年人中約有400萬心衰患者，其中男性患病率為1.0%，女性患病率為0.9%[2]。心衰病死率呈上升趨勢，甚至高于乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等惡性腫瘤[3]。采取健康管理者、健康提供者、患者及其家人共同參與的疾病管理模式可有效改善慢性心衰竭的預(yù)后。本文以干預(yù)人員分類，介紹國內(nèi)外慢性心衰疾病管理模式的研究進(jìn)展。

1 以?？漆t(yī)師為主導(dǎo)的醫(yī)院管理模式

以?？漆t(yī)師為主導(dǎo)的慢性心衰住院、門診一體化管理是目前國內(nèi)外最成熟、最有效的模式。研究表明，患者初次診斷為慢性心衰時(shí)，?？漆t(yī)生及時(shí)評估患者病情，制定合理的治療方案、優(yōu)化藥物治療，可以顯著提高患者生存率[4-5]。其中，按照指南推薦藥物治療或者用藥達(dá)到目標(biāo)劑量是關(guān)鍵之一。Poelzl等[6]觀察1 014例慢性心衰患者的依從性發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化指南的依從性可顯著降低穩(wěn)定的慢性心衰患者的死亡率。Barywani等[7]對185例80歲以上慢性心衰患者進(jìn)行分組治療，分別使用目標(biāo)劑量與<50%目標(biāo)劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療，結(jié)果表明使用目標(biāo)劑量的患者具有更高的5年生存率。

我國對慢性心衰的干預(yù)主要是以醫(yī)院為中心，藥物治療為主的醫(yī)院管理模式。潘揚(yáng)等[8]對180例住院慢性心衰患者進(jìn)行對照研究，試驗(yàn)組給予全程動態(tài)疾病管理，對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量、服藥依從性、心理狀況、左心室射血分?jǐn)?shù)及6 min步行距離等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組。應(yīng)用ACEI達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的慢性心衰患者的癥狀、體征改善，生存率提高，應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)確定合理的目標(biāo)劑量和維持時(shí)間，可使病死率降低至34%[9]。岳靜雯等[10]隨訪監(jiān)測100例出院慢性心衰患者血漿B型利鈉肽(BNP)水平，并及時(shí)調(diào)整治療方案，結(jié)果明顯減少了患者的1年心血管死亡和因心血管事件再次住院，改善了患者的生活質(zhì)量。

近年來，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)也被用于慢性心衰管理。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員通過智能手機(jī)遠(yuǎn)程監(jiān)測有水鈉潴留的慢性心衰患者出院后的體質(zhì)量、血壓、心率等數(shù)據(jù)，并給予指導(dǎo)、督促及相關(guān)醫(yī)療干預(yù)，患者病死率顯著降低[11]。有研究者在嚴(yán)重心衰患者體內(nèi)置入肺動脈傳感器，培訓(xùn)指導(dǎo)其使用家庭電子設(shè)備，每日監(jiān)測并傳輸血流動力學(xué)信息至數(shù)據(jù)庫，一旦肺動脈壓升高則使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑；而對照組患者根據(jù)臨床癥狀、體征用藥。結(jié)果表明，置入肺動脈傳感器的遠(yuǎn)程醫(yī)療可有效減少嚴(yán)重心衰患者的再入院率[12]。以心血管?？漆t(yī)師為主導(dǎo)的慢性心衰管理模式有利于推行指南，增強(qiáng)患者依從性，提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量，是實(shí)施慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療的關(guān)鍵。

2 以全科醫(yī)師為主導(dǎo)的社區(qū)管理模式

社區(qū)管理模式是以患者居住的社區(qū)為基本單位，由多職能人員共同構(gòu)成的社區(qū)體系，包括醫(yī)護(hù)人員、疾病管理者、藥劑師、理療師、營養(yǎng)師等[13]。研究顯示，經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)體系工作人員通過一系列措施縮短了社區(qū)與醫(yī)療之間的距離，如指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)活動，對患者進(jìn)行健康教育，對患者的藥物、生活方式、基礎(chǔ)疾病控制、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行干預(yù)，可使患者得到連續(xù)、規(guī)范、系統(tǒng)的診治，使病情長期處于動態(tài)監(jiān)測中，從而減少并發(fā)癥、降低再住院率[14]。

我國的全科醫(yī)師制度尚處于推廣階段，且社區(qū)工作者和護(hù)士等人員相對缺乏，因此有研究者根據(jù)我國國情提出了醫(yī)院與社區(qū)雙向管理的新模式[15]。具體方法為醫(yī)院?？漆t(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生建立聯(lián)系，患者出院后轉(zhuǎn)診至社區(qū)，社區(qū)全科醫(yī)師可通過慢性心衰專病門診履行職責(zé)，及時(shí)掌握患者病情和治療情況，實(shí)施正確治療以及康復(fù)指導(dǎo)。醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的模式可調(diào)動社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極性、主動性，有助于提高患者治療依從性。李錦等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過對社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行慢性心衰診治的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，提高社區(qū)疾病管理控制方案的知曉率、執(zhí)行度及患者認(rèn)知率和疾病自我管理能力，可使患者提高服藥率和遵醫(yī)囑行為,有望在遠(yuǎn)期獲得良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

3 以護(hù)士為主導(dǎo)的電話干預(yù)模式

以護(hù)士為主導(dǎo)的電話干預(yù)模式是指對慢性心衰患者定期進(jìn)行電話隨訪，這種模式簡便易行，成本較低，在發(fā)達(dá)國家得到廣泛應(yīng)用。基本做法是制定標(biāo)準(zhǔn)電話訪問手冊，采取封閉式、開放式問題相結(jié)合，包括問候及進(jìn)入狀態(tài)問題、評估癥狀問題、健康教育問題、情感支持問題，使患者得到自我護(hù)理、用藥指導(dǎo)、癥狀識別及應(yīng)對等知識，同時(shí)受到電話督導(dǎo)和鼓勵，以滿足慢性心衰患者的需求，并消除影響患者健康的潛在問題[17]。電話訪問有助于臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)疾病惡化的征象，并及時(shí)做出有效的臨床建議和決策，告知患者及時(shí)復(fù)診，從而減少治療延誤，經(jīng)上述干預(yù)后，患者再住院率、病死率以及住院費(fèi)用均明顯降低[18]。此外，電話干預(yù)通過情感支持為患者提供安全感、歸屬感，減輕患者的焦慮和絕望感[19]。美國弗吉尼亞州衛(wèi)生保健系統(tǒng)通過為期2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療組相比，護(hù)士疾病管理組的患者死亡率顯著降低[20]。目前，我國由于?？谱o(hù)士的缺乏，尚無大樣本量的研究報(bào)道。

4 以家庭照顧者為主導(dǎo)的管理模式

研究顯示，約有30%～70%的慢性心衰患者睡眠紊亂，18%～45%的慢性心衰患者伴焦慮，23%～47%的患者配偶有抑郁情緒[21-22]。全面的疾病管理應(yīng)以家庭為整體。家庭干預(yù)模式是以患者為中心，以患者及家屬為干預(yù)對象，由醫(yī)務(wù)人員和社會工作者定期隨訪，并對患者疾病進(jìn)行干預(yù)的家庭康復(fù)治療模式。研究表明，家庭干預(yù)方法如藥物治療指導(dǎo)、心理干預(yù)、行為方式干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)(向家屬宣傳CHF相關(guān)知識、幫助患者及家屬全面客觀地認(rèn)識疾病轉(zhuǎn)歸)可明顯改善患者生活態(tài)度以及生存質(zhì)量，有效減輕抑郁、焦慮，有效改變患者不良飲食習(xí)慣等，并可提高患者服藥依從性，明顯降低再入院率和治療費(fèi)用[23-24]。然而，也研究發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)多點(diǎn)高頻率的干預(yù)并未明顯改善慢性心衰患者的健康狀態(tài)[25]。

我國慢性心衰管理尚處于探索階段，亟需政府、社會、醫(yī)療系統(tǒng)、患者及家屬共同努力，建立適合我國國情的慢性心衰管理模式。

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(收稿：2016-04-04 修回：2016-06-01)

(本文編輯：丁媛媛)

上海市科學(xué)委員會基金(134119b2200)

200336 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院心內(nèi)科(岳靜雯，蔣 利)；200127 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科(卜 軍)

蔣 利，Email：jfriend@yeah.net

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.007