標(biāo)準(zhǔn)化病人合五步教學(xué)法在中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)中的應(yīng)用

白　蕊，陳文輝，汪　磊，石　川（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西南寧530；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧53003）

標(biāo)準(zhǔn)化病人合五步教學(xué)法在中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)中的應(yīng)用

白蕊1，陳文輝2，汪磊1，石川1
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西南寧530222；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

中醫(yī)診斷學(xué)；問(wèn)診；標(biāo)準(zhǔn)化病人；五步教學(xué)法

中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁，是中醫(yī)專(zhuān)業(yè)課程體系中的主干課程。中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診在四診中占有突出位置，明代張景岳將其視為“診病之要領(lǐng)，臨癥之首務(wù)”。在目前的問(wèn)診教學(xué)模式中，實(shí)踐教學(xué)不足，教學(xué)模式與方法單一制約著問(wèn)診實(shí)踐技能的深入開(kāi)展，且仍以傳統(tǒng)的知識(shí)質(zhì)量觀，即以學(xué)生掌握知識(shí)多寡、理論水平深淺來(lái)評(píng)判學(xué)生素質(zhì)的高低［1］。學(xué)生不能正確把握主訴，不能?chē)@主訴全面有重點(diǎn)地進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，要么不分主次東問(wèn)一句，西扯一句，要么照搬教材“十問(wèn)歌”機(jī)械地套問(wèn)。筆者結(jié)合教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，嘗試運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人和五步教學(xué)法，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生問(wèn)診技能訓(xùn)練，提高了中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)質(zhì)量。

1　教學(xué)改革具體內(nèi)容

1.1中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程中增加臨床見(jiàn)習(xí)課，初步培養(yǎng)問(wèn)診技能中醫(yī)基礎(chǔ)理論課一般設(shè)置在大一第一學(xué)期，是中醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課，也是學(xué)生重要的入門(mén)課。本著不斷提高實(shí)踐技能的培養(yǎng)目標(biāo)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程中增加臨床見(jiàn)習(xí)課，讓學(xué)生到臨床一線(xiàn)去見(jiàn)習(xí)，爭(zhēng)取早臨床、多臨床。在“醫(yī)院真環(huán)境，醫(yī)療真流程，服務(wù)真患者”的教學(xué)醫(yī)院，使學(xué)生入學(xué)第一學(xué)期即可接觸患者。見(jiàn)習(xí)內(nèi)容主要是五臟，實(shí)行分組見(jiàn)習(xí)，每組20個(gè)人，再分成5個(gè)小組，即每小組4人。教師提前篩選5個(gè)典型病例，在示教室講解本次見(jiàn)習(xí)的意義、注意事項(xiàng)及步驟，并著重進(jìn)行問(wèn)診技能的講授，然后按分組進(jìn)入病房采集病史，因所學(xué)知識(shí)限制，暫時(shí)不進(jìn)行望、聞、切診的實(shí)踐。病史采集結(jié)束進(jìn)入示教室，每組由1人匯報(bào)病史，其他人補(bǔ)充。教師對(duì)病史采集的不足之處進(jìn)行補(bǔ)充，并最后進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步提高對(duì)臟腑功能的認(rèn)識(shí)，并使學(xué)生初步掌握問(wèn)診技能。

1.2理論課中使用多種教學(xué)方法和手段，提高問(wèn)診學(xué)習(xí)效果在問(wèn)診理論課中使用多媒體教學(xué)、PBL教學(xué)法、案例式教學(xué)法、情景式教學(xué)、組合式教學(xué)法及歸納法，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人等，提高學(xué)習(xí)效果。在問(wèn)診課程開(kāi)始之前，按照教學(xué)目的和要求，設(shè)計(jì)主訴，并告知學(xué)生通過(guò)查閱參考書(shū)籍和文獻(xiàn)，了解如何圍繞主訴問(wèn)現(xiàn)病史及相關(guān)病史。課堂開(kāi)始即抽取個(gè)別學(xué)生匯報(bào)圍繞此主訴問(wèn)診的方案，并隨機(jī)抽取同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充。教師最后對(duì)該主訴問(wèn)診的內(nèi)容進(jìn)行講評(píng)，形成一份綜合方案。在理解此方案的基礎(chǔ)上，利用多媒體進(jìn)行問(wèn)診理論的講授，通過(guò)圖片、動(dòng)畫(huà)等形式充分刺激學(xué)生的感官系統(tǒng)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化知識(shí)的理解和記憶。期間插入情景式教學(xué)法、歸納法，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人等，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性明顯提高，課堂氣氛活躍。課后給出一個(gè)圍繞主訴問(wèn)現(xiàn)病史及相關(guān)病史的病例，僅給出部分問(wèn)診信息，留出部分“信息缺失”，未暴露一些關(guān)鍵因素，既激發(fā)起學(xué)生的疑問(wèn)與探索的興趣，又進(jìn)一步鞏固問(wèn)診學(xué)習(xí)的內(nèi)容。

1.3實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行教師和學(xué)生的雙標(biāo)準(zhǔn)化模擬問(wèn)診，提高問(wèn)診技能如何使學(xué)生在短期內(nèi)盡可能全面、準(zhǔn)確地問(wèn)診患者病情，南方醫(yī)科大學(xué)段新芬等老師開(kāi)展了標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP)在中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診中的應(yīng)用研究，收到了較好效果［2］。實(shí)驗(yàn)課前，由教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷學(xué)高年資教師組織中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教師進(jìn)行集體討論，設(shè)計(jì)數(shù)個(gè)典型病例，盡量選擇一些簡(jiǎn)單的病例如感冒、胃痛、泄瀉、頭痛等，實(shí)驗(yàn)教師進(jìn)行典型病例的問(wèn)診訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)課每組20人，再分成5個(gè)小組，每小組抽取1名同學(xué)，課前進(jìn)行SP培訓(xùn)，為更好更精確地扮演患者角色，每個(gè)學(xué)生SP培訓(xùn)2個(gè)病例，培訓(xùn)方式與實(shí)驗(yàn)教師相同。實(shí)驗(yàn)課上，先講授問(wèn)診理論知識(shí)，然后由實(shí)驗(yàn)教師擔(dān)任SP，另一位實(shí)驗(yàn)教師扮演醫(yī)生，進(jìn)行問(wèn)診示教。除了演示問(wèn)診的內(nèi)容（一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等）以外，還包括如何接診患者，如何與患者進(jìn)行溝通，如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系等。學(xué)生觀看教師示教。示教完畢，診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教師繼續(xù)扮演患者，鼓勵(lì)本組學(xué)生集體進(jìn)行問(wèn)診，并及時(shí)點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生問(wèn)診的思維和技巧加以引導(dǎo)和指點(diǎn)，使學(xué)生牢記問(wèn)診的主要內(nèi)容。然后進(jìn)行分組，每組4人，接受過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生擔(dān)任模擬患者，其余3名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診。在學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診訓(xùn)練的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)教師及時(shí)指出學(xué)生存在的問(wèn)題，特別是詢(xún)問(wèn)內(nèi)容的全面性、系統(tǒng)性，語(yǔ)言表達(dá)的準(zhǔn)確性，問(wèn)診的邏輯性以及與病人的溝通、人文關(guān)懷等方面的問(wèn)題。問(wèn)診完畢，實(shí)驗(yàn)教師每組隨機(jī)抽取1名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診，避免個(gè)別學(xué)生只聽(tīng)不問(wèn)，提高學(xué)生參與的主動(dòng)性和積極性。最后，所有學(xué)生按照要求完成問(wèn)診實(shí)驗(yàn)報(bào)告，教師根據(jù)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，指出問(wèn)診的不足之處，反復(fù)鞏固提高學(xué)生的問(wèn)診能力。

1.4優(yōu)化課程設(shè)置，增加臨床見(jiàn)習(xí)課，錘煉問(wèn)診技能中醫(yī)診斷學(xué)課程后期在理論課學(xué)習(xí)的同時(shí)，進(jìn)行分組臨床見(jiàn)習(xí),分組方法同中醫(yī)基礎(chǔ)理論見(jiàn)習(xí)課，教師篩選典型病例5例，每個(gè)小組首先觀察臨床醫(yī)生的問(wèn)診過(guò)程，進(jìn)一步鞏固問(wèn)診方法和注意事項(xiàng)；適當(dāng)增加人際交流和溝通技巧方面的教學(xué)內(nèi)容，注意引導(dǎo)學(xué)生掌握對(duì)癥狀的正確問(wèn)診方法。然后學(xué)生問(wèn)診患者，教師床旁指導(dǎo)，直面問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)的條理不清、問(wèn)診內(nèi)容不全、術(shù)語(yǔ)的不正確運(yùn)用等問(wèn)題，使學(xué)生直接認(rèn)識(shí)到問(wèn)診過(guò)程中的不足，課后寫(xiě)出實(shí)踐報(bào)告（包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史），便于復(fù)習(xí)思考，加以彌補(bǔ)問(wèn)診的不足之處。

1.5臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行技能考核，深化問(wèn)診技能在臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行技能考核，結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能問(wèn)診考核方法，制定問(wèn)診技能考核評(píng)分表，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。先進(jìn)行問(wèn)診技能培訓(xùn)，形式同實(shí)驗(yàn)課。然后由診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教師扮演SP并擔(dān)任成績(jī)?cè)u(píng)估者，考核不合格者，需跟隨下一小組重新培訓(xùn)學(xué)習(xí)，再次考核，直到合格方可進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。

2　教學(xué)效果

2.1理論教學(xué)方法多樣，提高興趣，夯實(shí)基礎(chǔ)中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診理論比較枯燥，課堂教學(xué)中如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)參與是教學(xué)的關(guān)鍵。在問(wèn)診教學(xué)過(guò)程中，運(yùn)用多媒體課件的文字、圖像、視頻等效果，使抽象的知識(shí)具體化，且直觀、形象，容量大，效率高。通過(guò)PBL教學(xué)法、案例式教學(xué)法、情景式教學(xué)及歸納法等教學(xué)方法，給學(xué)生設(shè)置問(wèn)題，課堂分析討論，采用情景教學(xué)，由教師模仿患者，學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診，暢所欲言，共同進(jìn)行歸納總結(jié)。學(xué)生在聽(tīng)課、討論、分析、解答中，逐漸領(lǐng)會(huì)問(wèn)診理論的實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)了學(xué)生的主動(dòng)性、參與性，提高了學(xué)習(xí)的趣味性，激發(fā)了學(xué)習(xí)動(dòng)力，為日后臨床打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2.2實(shí)踐教學(xué)整體規(guī)劃，注重質(zhì)量，錘煉技能傳統(tǒng)的問(wèn)診教學(xué)模式，重理論而輕實(shí)踐，SP合五步教學(xué)法的應(yīng)用，對(duì)于問(wèn)診實(shí)踐技能培養(yǎng)逐步深入，循序漸進(jìn)，貫徹大學(xué)四年，不同于以往課程結(jié)束即實(shí)踐結(jié)束的教學(xué)模式。中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程中增加臨床見(jiàn)習(xí)課，在大學(xué)第一學(xué)期即可接觸問(wèn)診。SP的運(yùn)用，一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾，克服了患者不合作、不能多次利用的缺點(diǎn)，解決了理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端，有利于學(xué)生在課堂教學(xué)中主體地位的轉(zhuǎn)變。通過(guò)中醫(yī)基礎(chǔ)理論問(wèn)診見(jiàn)習(xí)，教師和學(xué)生的雙SP問(wèn)診，再次臨床見(jiàn)習(xí)，實(shí)習(xí)前問(wèn)診技能培訓(xùn)考核等階段，讓學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，看、學(xué)、練反復(fù)結(jié)合，真正實(shí)現(xiàn)教在課堂，學(xué)在診室，做在床旁的目標(biāo)，使學(xué)生在掌握理論基礎(chǔ)上實(shí)踐，在實(shí)踐中升華理論，體會(huì)到問(wèn)診的方法和技巧，同時(shí)提高自身的臨床素養(yǎng)。

SP合五步教學(xué)法是中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)改革的有益嘗試，并且收到了積極的效果，但還存在某些局限，SP所模擬的病例是經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、條例化處理的，缺乏臨床的多樣性。學(xué)生數(shù)量日益增多，見(jiàn)習(xí)實(shí)踐管理到每一位學(xué)生存在一定困難，臨床帶教醫(yī)生業(yè)務(wù)繁忙，對(duì)于問(wèn)診見(jiàn)習(xí)的帶教態(tài)度和教學(xué)水平不一。這些都是今后需要繼續(xù)探討和解決的問(wèn)題。

［1］白蕊，黃娜，汪磊.基于獨(dú)立學(xué)院學(xué)生特點(diǎn)的《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)改革探索［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2014，25（7）：1738-1739.

［2］段新芬，劉曉偉，曲宏達(dá)，等.SP在中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診中的應(yīng)用與反思［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（29）：3821-3823.

（編輯湯敏華）

R241.2

B

2095-4441（2016）01－0137－02

2015-11-05

廣西高等教育教學(xué)改革工程項(xiàng)目（編號(hào)：2012JGB255）

白蕊（1983-），女，講師，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)四診的現(xiàn)代化、客觀化研究