雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)對(duì)重度顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大的療效影響

陳偉 王冰

(東臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224200)

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雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)對(duì)重度顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大的療效影響

陳偉 王冰

(東臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224200)

目的 探討雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)對(duì)重度顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患療效的影響。方法 選取采用雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)治療的40例重癥顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大的患者為觀察組，同期收治僅行病灶側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的40例重型顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大的患者為對(duì)照組，比較兩組患者治療前后的顱內(nèi)壓變化、并發(fā)癥及治療效果。結(jié)果 觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，神經(jīng)功能好于對(duì)照組 (P<0.05)。觀察組術(shù)中腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫、術(shù)后外傷性腦梗死的發(fā)生率均低于對(duì)照組 (P<0.05)。觀察組的GOS療效好于對(duì)照組 (P<0.05)。觀察組雙側(cè)瞳孔<3h中的存活率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 采用雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)能夠降低重度顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者的顱內(nèi)壓，提高治療效果，降低死亡率。

雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)； 重度顱腦損傷； 雙側(cè)瞳孔散大； 療效

顱腦損傷是比較常見的意外傷害，雙側(cè)瞳孔散大的重度顱腦損傷患者的死亡率較高，達(dá)55%～90%[1]。CT的廣泛使用以及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，重度顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大患者的病死率雖有所下降，但仍維持在較高水平。及時(shí)的開顱減壓是挽救患者生命，改善預(yù)后的關(guān)鍵。但就目前而言，如何去骨瓣減壓仍然存在一定的爭(zhēng)議。研究[2]顯示，采用雙側(cè)同時(shí)開顱去骨瓣減壓治療重度顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大的療效較好。選取采用雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)的重癥顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者的預(yù)后與僅采用病灶側(cè)去骨瓣減壓術(shù)患者進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年2-4月收治的40例采用雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)治療的重癥顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大的患者為觀察組，同期收治的僅行病灶側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的40例重型顱腦損傷雙側(cè)瞳孔散大的患者為對(duì)照組，觀察組：男24例，女16例，年齡23～60歲，平均(45.5±14.5)歲。單純性顱內(nèi)血腫5例，腦挫裂傷35例。GCS評(píng)分3～5分，平均(4.0±1.0)分；對(duì)照組：男23例，女17例，年齡22～60歲，平均(43.9±15.2)歲。單純性顱內(nèi)血腫7例，腦挫裂傷33例。GCS評(píng)分3～6分，平均(4.2±1.4)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GCS 評(píng)分<8分；(2)傷后24 h內(nèi)入院，年齡18～60歲；(3)均簽署知情同意書；(4)明確的顱腦外傷史；(5)顱腦CT檢查、MRI檢查確診，頭顱CT提示一側(cè)腦挫傷或腦內(nèi)血腫或伴硬膜下血腫，同側(cè)腦室、第三腦室、環(huán)池明顯受壓，中線向?qū)?cè)移位，對(duì)側(cè)無明顯損傷灶；(6)開顱術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，雙側(cè)直接、間接對(duì)光反射消失；(7)無其他重要臟器嚴(yán)重合并傷、失血性休克。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的感染、休克者；(2)入院前存在其他臟器衰竭；(3)合并有惡性腫瘤、燒傷、膿毒癥患者；(4)心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；(5)既往有高血壓、腦腫瘤、腦血管疾病者。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：采用病灶側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，患者氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位，頭向健側(cè)偏30°～45°，根據(jù)血腫部位，取顳頂或額顳馬蹄形切口，開顱減壓，去骨瓣6 cm×8 cm，清除血腫及壞死的組織。觀察組：采用雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)治療，患者均在氣管插管全麻下取仰臥位，額顳頂部倒問號(hào)切口，切口于平耳尖后4～5 cm，橫竇上1 cm向內(nèi)上繞過頂結(jié)節(jié)，然后沿中線向前至額部發(fā)際內(nèi)。切開頭皮全層，骨膜下剝離顳肌，游離雙側(cè)骨瓣，于骨窗緣懸吊硬腦膜，放射狀切開硬腦膜充分減壓。剪開硬腦膜的順序是：于血腫最明顯的部分開始，控制性減壓，先將硬腦膜張力降低的一側(cè)剪開，再將另一側(cè)剪開，以防止因腦組織移位導(dǎo)致的切口疝以及剪刀損傷的發(fā)生。根據(jù)顱內(nèi)情況行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，首先清除顳葉血腫及挫傷腦組織，再清除額葉血腫及挫傷腦組織，盡力保留額葉內(nèi)側(cè)一只較大的向矢狀竇回流的靜脈。并硬腦膜與穎肌縫合減壓術(shù)，充分止血。術(shù)畢，減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓，縫合顳肌及切口，不縫合顳筋膜，用同樣做法處理對(duì)側(cè)，額部與枕部各置引流管1根。術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房，加強(qiáng)綜合治療措施，給予抗感染、脫水降顱壓、改善腦代謝、營養(yǎng)支持以及康復(fù)治療(高壓氧、針灸、理療)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓(ICP)變化、術(shù)中腦膨出的發(fā)生率、預(yù)后情況、晚外傷性腦梗死的發(fā)生情況等。(1)顱內(nèi)壓：采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)，正常人的顱內(nèi)壓為1～15 mmHg。(2)治療效果：根據(jù)格拉斯哥(GOS)預(yù)后積分評(píng)分評(píng)定，1～3分為預(yù)后較差，4～5分為預(yù)后較好。1～5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、中度殘疾和良好。所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均(9.5±2.5)個(gè)月。(3)并發(fā)癥：包括術(shù)中腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦脊液漏、腦積水、顱內(nèi)感染、外傷性腦梗死。術(shù)后常規(guī)行頭顱CTA+CTP檢查，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后外傷性腦梗死的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓的變化 觀察組顱內(nèi)壓術(shù)前(47.45±4.50) mmHg，術(shù)后7 d (14.54±3.19) mmHg；對(duì)照組顱內(nèi)壓術(shù)前(49.98±4.72) mmHg，術(shù)后7 d (21.68±3.75) mmHg；兩組術(shù)前顱內(nèi)壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)中腦膨出3例，術(shù)后遲發(fā)性血腫4例，術(shù)后外傷性腦梗死2例，其他3例；對(duì)照組術(shù)中腦膨出12例，術(shù)后遲發(fā)性血腫12例，術(shù)后外傷性腦梗死9例，其他5例。觀察組術(shù)中腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫、術(shù)后外傷性腦梗死的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的術(shù)后腦脊液漏、腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者治療效果比較 觀察組GOS評(píng)分1分8例，2～3分10例，4～5分22例；對(duì)照組GOS評(píng)分1分18例，2～3分11例，4～5分11例。觀察組的預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者雙瞳散大時(shí)間與死亡率的情況 兩組中瞳孔散大時(shí)間>3 h者均死亡，瞳孔散大時(shí)間<3 h者，觀察組的存活率為45.0%(18/40)與對(duì)照組的30.0%(12/50)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.92，P<0.05)。瞳孔散大時(shí)間<1.5 h者，對(duì)照組存活12例，觀察組全部存活。

3 討 論

顱腦損傷后雙側(cè)瞳孔散大往往預(yù)示著較差的預(yù)后，說明病情處于瀕危階段。研究[3]報(bào)道，顱腦損傷后至瞳孔散大的時(shí)間越短以及瞳孔散大的時(shí)間越長，表明原發(fā)傷越重，患者的預(yù)后越差，GCS 3分合并雙瞳散大固定者死亡率為100%。本研究中瞳孔散大時(shí)間>3 h的患者全部死亡。顱腦損傷后雙側(cè)瞳孔散大的患者死亡的主要原因是腦內(nèi)彌漫性出血導(dǎo)致難治性顱內(nèi)壓增高。顱腦損傷后由于大面積組織水腫和大量的血腫占位效應(yīng)，使顱內(nèi)壓顯著增高，小腦幕變硬，出現(xiàn)小腦幕疝。小腦幕疝的出現(xiàn)阻礙了腦脊液循環(huán)，加重大量顱內(nèi)壓的升高，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死，形成惡性循環(huán)。若未經(jīng)及時(shí)治療可導(dǎo)致整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭而死亡。研究報(bào)道，充分降低顱內(nèi)壓是治療成功的關(guān)鍵[4]。手術(shù)是盡早的解除占位，清除失活的腦組織、降低顱內(nèi)壓的有效方法。

去骨瓣減壓是治療重型顱腦損傷的重要措施，骨瓣的大小是影響減壓效果及預(yù)后的主要因素。但單側(cè)去骨瓣減壓并不能均等的解除顱內(nèi)各分腔之間的壓力階差一級(jí)減少因急性減壓后腦組織缺血再灌注所導(dǎo)致的腦膨出，使正常腦組織發(fā)生嵌頓壞死[5]。本研究中單側(cè)去骨瓣減壓的術(shù)中腦膨出發(fā)生率為30.0%。為了充分減壓，降低患者的死亡率，本研究采用雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)，經(jīng)雙額、顳、頂去骨瓣減壓處理，結(jié)果顯示，相對(duì)于單側(cè)去骨瓣減壓，該手術(shù)治療方法有效降低了患者的顱內(nèi)壓、術(shù)中腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫、術(shù)后外傷性腦梗死的發(fā)生率，提高了治療效果，降低了死亡率，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)經(jīng)雙額、顳、頂去骨瓣減壓抬起額底、顳底、枕葉，沖洗積血，利于腦疝復(fù)位；同時(shí)剪開小腦幕，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，有效代償了顱內(nèi)容積，減少了腦疝的壓迫[6]，尤其是對(duì)腦干的壓迫，最大程度的解決了顱內(nèi)高壓，不僅減少了術(shù)中腦膨出的發(fā)生，而且有效遏制了因急性腦缺氧導(dǎo)致的二次損傷，降低了死亡率，改善了預(yù)后。有研究顯示，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能充分的減壓，并適當(dāng)降低ICP[7]。本研究采用雙側(cè)開顱去骨瓣減壓的效果也較滿意。雙側(cè)去骨瓣減壓去除的骨瓣體積約為80 cm3，較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓提高4個(gè)百分點(diǎn)，減壓效果明顯，更有利于幫助患者度過腦水腫高峰期。而且雙側(cè)去骨瓣的手術(shù)方式，均衡地緩解了雙腔的壓力，改善了雙側(cè)腦血流量，減輕了腦組織損傷，有利于患者的預(yù)后[8]。研究[9]顯示，改良額顳頂大骨瓣減壓術(shù)能提高重型顱腦損傷的患者的重殘和植物生存患者的數(shù)量。本研究中雙側(cè)去骨瓣減壓患者重殘的比例多于對(duì)照組，植物生存及死亡的比例顯著低于對(duì)照組。有研究[10]認(rèn)為，特重型顱腦損傷患者的雙瞳散大固定時(shí)間越長者，對(duì)中腦至延髓應(yīng)產(chǎn)生了不可逆性損傷，表明患者已經(jīng)失去了手術(shù)指證。本研究中雙側(cè)去骨瓣減壓雙側(cè)瞳孔散大>3h的患者全部死亡，<3 h 者存活率為45.0%，對(duì)照組為30.0%，因此，可以認(rèn)為雙側(cè)瞳孔散大3 h內(nèi)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，盡早打破顱高壓造成的惡性循環(huán)。

綜上所述，采用雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)能夠降低重度顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者的顱內(nèi)壓，提高治療效果，降低死亡率。

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