徐 蓉,王 霞,楊 敏
?
·科研綜述·
精神分裂癥照顧者情感表達(dá)的研究進(jìn)展
徐蓉,王霞,楊敏
摘要:從情感表達(dá)的定義、情感表達(dá)的分類及測(cè)量、情感表達(dá)與精神分裂癥的關(guān)系、情感表達(dá)的影響因素4方面對(duì)精神分裂癥照顧者的情感表達(dá)進(jìn)行綜述,指出目前研究中存在的一些問(wèn)題,提出了未來(lái)的相關(guān)研究方向。目前坎伯威爾家屬會(huì)談表(CFI)仍然是評(píng)價(jià)情感表達(dá)的權(quán)威工具,照顧者的高情感表達(dá)可以預(yù)測(cè)精神分裂癥的復(fù)發(fā),照顧者的情感表達(dá)受病人、照顧者、文化、時(shí)間、評(píng)估工具等多個(gè)方面的綜合影響。
關(guān)鍵詞:精神分裂癥;情感表達(dá);照顧者;研究
Research progress on expressed emotion of caregivers of schizophrenia patients
Xu Rong,Wang Xia,Yang Min
(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)
AbstractIt reviewed expressed emotion of caregivers of schizophrenia patients from the 4 aspects including definition of expressed emotion(EE),the classification and measurement of expressed emotion,and the relationship between schizophrenia and expressed emotion,influencing factors of expressed emotion,It pointed out some problems in the present research,and put forward the relevant research directions in the future.At present,Campo Will’s family member (CFI) is still an authoritative tool to evaluate the expressed emotion.The high expressed emotion of caregivers could predict the recurrence of schizophrenia.The expressed emotion of caregivers was influenced by the patients,caregivers,culture,time,assessment tools and so on.
Key wordsschizophrenia;expressed emotion;caregiver;study
精神分裂癥是一種慢性遷延性精神疾病,復(fù)發(fā)率高,盡管抗精神病藥物、電休克治療、心理社會(huì)治療在臨床已經(jīng)被廣泛應(yīng)用,但是由于高復(fù)發(fā)率而反復(fù)入院的病人仍然很多。由此人們開(kāi)始研究病人出院后的家庭環(huán)境,特別是家屬的情感表達(dá)(expressed emotion,EE)與其預(yù)后的關(guān)系。本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的回顧綜述了精神分裂癥病人主要照顧者的EE的研究進(jìn)展。
1EE的定義
EE指的是家屬對(duì)診斷為精神分裂癥的家庭成員的一種總體情緒態(tài)度和行為的表達(dá)。關(guān)于家屬對(duì)待精神分裂癥病人的態(tài)度(情感表達(dá))的研究始于1959年,Brown和他的同事在一個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)和再入院聯(lián)系最緊密的是病人出院后居住的家庭類型,出院后與父母或配偶同住的病人比那些住在宿舍或與兄弟姐妹同住的病人的復(fù)發(fā)和再入院的可能性更高[1]。EE的概念同時(shí)也由Brown提出,從此有關(guān)精神分裂癥家屬的EE研究陸續(xù)出現(xiàn)了。
2EE的分類及測(cè)量
EE的主要成分包括批評(píng)、敵對(duì)、情感過(guò)分涉入,是通過(guò)相關(guān)測(cè)量工具對(duì)家屬進(jìn)行訪談來(lái)評(píng)定的,如Camberwell家屬訪談,EE的分?jǐn)?shù)包括對(duì)病人批評(píng)意見(jiàn)的頻數(shù)、敵意的評(píng)分、過(guò)分投入的評(píng)分、溫暖的評(píng)分和積極的意見(jiàn)的頻數(shù)。在總的EE測(cè)量中主要是對(duì)前3項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定,如果訪談中家屬表達(dá)了6個(gè)或以上的批評(píng)意見(jiàn),和/或在6級(jí)評(píng)分的情感投入上達(dá)到了3分或以上,和/或任何程度的敵意就可能被確認(rèn)是高EE[2],這樣EE就被分為高EE和低EE。雖然大量的研究對(duì)EE的二分類提供了經(jīng)驗(yàn)上的支持,但它也存在相應(yīng)的問(wèn)題。首先,它會(huì)給人們一種低EE家庭經(jīng)歷很少的困難,幾乎不需要任何幫助的印象,結(jié)果就會(huì)給這些家庭提供更少的支持或家庭干預(yù),即使他們會(huì)從中受益;其次,EE的二分類限制了統(tǒng)計(jì)分析中變量的范圍[3]。在EE的評(píng)定中常用的測(cè)量工具主要有:
2.1訪談工具坎伯威爾家屬會(huì)談表(Camberwell Familly Interview,CFI)是首個(gè)用來(lái)評(píng)價(jià)情感表達(dá)的工具,采用會(huì)談和直接觀察相結(jié)合的方法,了解復(fù)發(fā)或入院前3個(gè)月的家庭情感氛圍,特別是獲取詳細(xì)的有關(guān)目前疾病發(fā)生和發(fā)展及其對(duì)家庭生活諸方面影響的資料。所有會(huì)談內(nèi)容均應(yīng)做磁帶錄音,對(duì)會(huì)談中觀察到的會(huì)談對(duì)象的行為、姿勢(shì),尤其是特殊的行為、姿勢(shì)加以記錄。收集到的上述資料便是 EE評(píng)定的依據(jù)[4]。CFI目前仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn),但是比較費(fèi)時(shí),難以編碼,因此很多其他的工具被發(fā)展出來(lái)替代它。5 min自述談話法(five-minitue speech sample,FMSS)[5]是常被人們使用的,相關(guān)研究證實(shí)了其良好的信度和效度,該法不采用CFI的會(huì)談提綱,讓病人親屬連續(xù)5 min自述對(duì)病人疾病行為的態(tài)度、 情感及行為,評(píng)分則用EE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]。
2.2測(cè)評(píng)問(wèn)卷除了訪談工具,目前還有一些被研究者使用的問(wèn)卷。
2.2.1從病人的角度評(píng)價(jià)EE的問(wèn)卷Level of Expressed Emotion(LEE),Influential Relationships Questionnaire(IRQ),Perceived Criticism Scale(PCS),F(xiàn)amily Emotional Involvement and Criticism Scale(FEICS)[6]。其中,Wai Tong Chien等[7-9]的研究證實(shí)了中文版LEE有較好的信效度。
2.2.2從家屬的角度評(píng)價(jià)EE的問(wèn)卷Patient Rejection Scale(PRS),Questionnaire Assessment of Expressed Emotion(QAEE),Adjective Checklist(AC),F(xiàn)amily Attitude Scale(FAS)[6]。
2.2.3從病人和家屬的角度評(píng)價(jià)EE的問(wèn)卷如The Family Environment Scale(FES)[6]。在這些測(cè)量工具中,CFI,F(xiàn)MSS,PCS,QAEE,LEE量表有一個(gè)確定的臨界值把家屬區(qū)分為高EE和低EE;預(yù)測(cè)能力最好的是CFI,PCS,LEE;最有預(yù)測(cè)能力的條目是批評(píng)和敵意;內(nèi)部一致性、共同信度、預(yù)測(cè)作用比較好的是LEE,PCS,PRS[6]。
3EE與精神分裂癥的關(guān)系
3.1EE與精神分裂癥復(fù)發(fā)的關(guān)系EE與精神分裂癥復(fù)發(fā)的關(guān)系,目前有3種解釋:一是EE的歸因模型,認(rèn)為高EE親屬更多地把病人的癥狀和行為歸因?yàn)閮?nèi)在的、個(gè)人的和可控制的因素,從而表露出更多的批評(píng)和敵對(duì)態(tài)度,低EE親屬則更傾向于做出外在的、普遍的和不可控制的歸因。親屬的可控制性歸因?qū)⒃黾硬∪瞬∏閺?fù)發(fā)的可能性。二是EE的相互作用模式。盡管不斷有研究證實(shí),親屬的EE水平會(huì)對(duì)精神分裂癥病人的復(fù)發(fā)產(chǎn)生重要的影響,但是研究者還不清楚EE是否直接導(dǎo)致了精神分裂癥病人復(fù)發(fā)率的提高。親屬所表現(xiàn)出來(lái)的高EE態(tài)度可能只是病人的癥狀趨向惡化的反應(yīng)而已,高EE家庭病人的癥狀和行為缺陷的嚴(yán)重性可能才是復(fù)發(fā)可能性提高的直接原因。三是EE的素質(zhì)應(yīng)激模型,大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)精神分裂癥病人的下丘腦- 垂體-腎上腺軸(HPA- DA)系統(tǒng)的整體活動(dòng)性比正常人高,對(duì)外界應(yīng)激的反應(yīng)更加敏感。親屬的批評(píng)、責(zé)罵、敵意等消極情緒對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一種相當(dāng)強(qiáng)烈的心理社會(huì)應(yīng)激,會(huì)激發(fā)病人的HPA- DA系統(tǒng)的活動(dòng)性,從而使病人表現(xiàn)出更多的癥狀和缺陷行為[10]。
3.2EE對(duì)精神分裂癥復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)作用
3.2.1照顧者的EE對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外近幾十年的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),雖然少數(shù)研究不支持EE對(duì)等精神分裂癥復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)作用,如Weisman de Mamani等[11]在特殊的文化和民族人群中,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)EE和精神分裂癥的預(yù)后之間的關(guān)系,但大多數(shù)研究支持EE是精神分裂癥復(fù)發(fā)的一個(gè)可靠的預(yù)測(cè)因子,這一結(jié)論在大量的跨文化研究結(jié)果中得到了證實(shí)。英國(guó)醫(yī)生Bron早先已證實(shí)精神分裂癥病人出院后生活在高EE的家庭環(huán)境中比在低EE的環(huán)境中復(fù)發(fā)率高。Butzlaff等[12]對(duì)26篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),高EE家庭病人的復(fù)發(fā)率是精神分裂癥病人平均復(fù)發(fā)率的2倍。Andrzej Cechnicki等[13-14]的研究也支持此觀點(diǎn)。一些研究表明,EE在預(yù)測(cè)結(jié)局方面是獨(dú)立于其他的因素的,比如年齡、性別、婚姻狀況、病前功能、病程、癥狀、社會(huì)適應(yīng)性和治療依從性;另一些研究表明了EE和這些因素間的關(guān)系;還有一部分研究證實(shí)了EE既是結(jié)局的反應(yīng),又對(duì)結(jié)局有獨(dú)立的作用[15]。EE的不同成分對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力是不同的。Andrzej Cechnicki[13]的研究指出,不管是在短期還是長(zhǎng)期病程中,高水平的批評(píng)性評(píng)論都與更高的復(fù)發(fā)率有關(guān)[13],Raune等[16-18]發(fā)現(xiàn)高水平的EOI和復(fù)發(fā)率有關(guān),而適度的EOI可能有保護(hù)作用。國(guó)內(nèi)陳景清等[19-21]研究也證實(shí)Bron的觀點(diǎn),但是Phillips等[22]在中國(guó)使用CFI進(jìn)行評(píng)估測(cè)量,發(fā)現(xiàn)57個(gè)精神分裂癥家庭中42.1%為高EE,但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高EE家庭的復(fù)發(fā)率比低EE家庭有顯著的增加?;谘芯拷Y(jié)論的不一致性,有必要對(duì)中國(guó)文化背景下EE與精神疾病復(fù)發(fā)之間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步討論。
3.2.2病人感知的EE對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)對(duì)親屬的EE,國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行了很多研究,但關(guān)于病人所感知的EE的研究卻很少,病人如何感知其家屬的情感態(tài)度,以及這種感知怎樣影響病人的病情的研究目前也很少。國(guó)外研究表明,家屬自評(píng)的EE與病人感知的家屬的EE在內(nèi)容上既相關(guān)又有所區(qū)別。Baker等的研究表明,病人所感知的批評(píng)是其出院后9個(gè)月至2年期間復(fù)發(fā)率的預(yù)測(cè)因素之一,Silke Bachmann等[23-24]的研究也指出,病人對(duì)批評(píng)的感知可能是一個(gè)簡(jiǎn)單、有用而又有代表性的預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)率的工具,國(guó)內(nèi)尚無(wú)病人感知的家屬的EE研究。
4EE的影響因素
精神分裂癥病人家屬的高EE并不簡(jiǎn)單是家屬對(duì)病人的批評(píng)或情感過(guò)度涉入達(dá)到某種程度,家屬的人格特征、應(yīng)對(duì)方式、人口學(xué)特征以及病人的人口學(xué)特征、病程、社會(huì)功能等因素都會(huì)影響家屬的EE;同時(shí),上述測(cè)評(píng)工具的不同也會(huì)對(duì)EE的評(píng)定產(chǎn)生影響;另外,通過(guò)回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同文化背景下EE的水平也不一樣。
4.1病人關(guān)于病人的某些特征是否與家屬的高EE相關(guān)目前還沒(méi)有一致的研究結(jié)果。我們可能會(huì)認(rèn)為病人的病情越嚴(yán)重,家屬對(duì)病人的批評(píng)態(tài)度也越嚴(yán)重,但事實(shí)并非如此。Hooley[3]對(duì)多篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)低EE家庭的病人的精神病理學(xué)癥狀與高EE的家庭類似。有不少的文獻(xiàn)報(bào)道病人的社會(huì)功能對(duì)家屬的EE會(huì)有一定的影響,一些更少地參加有用活動(dòng)比如工作的病人會(huì)導(dǎo)致家屬更高的批評(píng)水平[25],或者病人病前更高水平的認(rèn)知功能會(huì)引起家屬的高EE[26],但Jyrki Heikkil?[15]的研究表明高EE與病人病前特征、癥狀嚴(yán)重性不相關(guān)。還有研究報(bào)道病人人口學(xué)特征與家屬EE的關(guān)系。Hooley[3]的研究表明,家屬的EE與病人的性別無(wú)關(guān)。Jyrki Heikkil?[15]發(fā)現(xiàn),高EE與病人年齡小、沒(méi)有結(jié)婚有關(guān),國(guó)內(nèi)李菲菲等[27]的研究也支持此觀點(diǎn),發(fā)現(xiàn)年輕病人的家屬有較高的情感過(guò)分參入和熱情,發(fā)病年齡早、病程短、發(fā)病前社會(huì)功能差、近1年工作時(shí)間多、家庭人數(shù)少的病人的家屬熱情水平也較高。
4.2家屬高EE不僅與病人有關(guān),而且與照顧者也密切相關(guān),其中家屬的人格特征對(duì)高EE的形成起到很大的作用。陳祖金[28]發(fā)現(xiàn)精神分裂癥健康一級(jí)親屬的EE與人格特征有極高的相關(guān)性。國(guó)外King等[29-30]的研究也表明,高EE家屬在處理生活事件時(shí)比低EE的家屬更認(rèn)真,容忍性和靈活性更差。同時(shí)Hooley等[31]研究還指出精神分裂癥的高EE的家屬對(duì)日?;顒?dòng)的滿意度、對(duì)未來(lái)的樂(lè)觀態(tài)度以及自我效能都比低EE家屬低,而且高EE的家屬?zèng)]有低EE家屬有同理心,他們會(huì)更嚴(yán)格,對(duì)病人沒(méi)有足夠的耐心。家屬的人口學(xué)特征對(duì)高EE的形成也有一定的影響,Jyrki Heikkil?[15]及國(guó)內(nèi)李菲菲等[27]都發(fā)現(xiàn)配偶的EE比其他的家庭成員(主要是父母)的EE要低得多。李菲菲等[27]還發(fā)現(xiàn)女性家屬的高EE比例明顯多于男性。Alejandra Caqueo-Urízar1等[32]發(fā)現(xiàn),父母親、文化程度低的、老年人以及與病人在一起的時(shí)間更長(zhǎng)的照顧者比其他的家庭成員展現(xiàn)出更多的負(fù)面態(tài)度。
4.3時(shí)間隨著時(shí)間的變化,精神分裂癥病人的病程和病情會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化,由此也會(huì)導(dǎo)致家屬EE水平的變化。Anne Maria M?ller-Leimkühler等[24]發(fā)現(xiàn)照顧者的批評(píng)態(tài)度會(huì)隨著時(shí)間變得更明顯和更強(qiáng)烈。當(dāng)病人的臨床癥狀得到改善時(shí),家屬對(duì)病人的批評(píng)態(tài)度會(huì)減少。高EE在短時(shí)間內(nèi)會(huì)隨著病人病情的改善而減少,但從長(zhǎng)期來(lái)看,EE又相當(dāng)穩(wěn)定,因?yàn)樗c照顧者的人格特征有很大的關(guān)系,這在以前的一些研究中也得到證實(shí)[3,33-34]。Hooley等[3]在一個(gè)橫斷面研究中比較了新發(fā)的和病程很長(zhǎng)的精神分裂癥病人的家屬對(duì)病人的批評(píng)性評(píng)論的次數(shù),發(fā)現(xiàn)病程不到1年的病人家屬平均做了4.2個(gè)批評(píng)性評(píng)論,相比較而言,那些病程3年~5年的病人家屬在EE訪談中平均有15個(gè)批評(píng)性評(píng)論。同時(shí),他們還發(fā)現(xiàn)家屬在開(kāi)始與隨訪中所做的批評(píng)性評(píng)論的次數(shù)有很高的相關(guān)性。當(dāng)病人出院后9個(gè)月~12個(gè)月再次評(píng)價(jià)家屬的EE水平時(shí),發(fā)現(xiàn)25%~50%以前被評(píng)為高EE的被評(píng)為了低EE,也有少數(shù)家屬會(huì)從原來(lái)的低EE轉(zhuǎn)為高EE[25]。但也有相反的結(jié)果報(bào)道,Giuseppe Carrà[35]在意大利的人群中發(fā)現(xiàn)高EE與住院次數(shù)和疾病持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)。
4.4文化越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究表明,種族和民族在家庭態(tài)度和EE中起到了重要作用[36]。Adrian Aguilera[17]的研究指出不同的文化背景下EE的水平和內(nèi)容不同,東方文化背景下EE的水平比較低,農(nóng)村地區(qū)會(huì)更低,歐洲文化背景下的EE水平是最高的。東西方文化、語(yǔ)言、交流方式上的差異使得EE的方式和水平不同,也對(duì)EE的測(cè)量方法在東方文化中是否適用提出了質(zhì)疑[37]。在我國(guó),EE的研究在早期與國(guó)外不一致,但一些后續(xù)的研究結(jié)果基本與國(guó)外一致。1998年冉茂盛等[38]在四川成都使用CFI發(fā)現(xiàn),71例研究樣本中28.3%為高EE,表明中國(guó)文化背景下高EE比例較低。2012年陳祖金[28]的研究結(jié)果顯示,精神分裂癥病人一級(jí)親屬中高EE者占50.77%,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的48.6%~54.0%的病人生活在高EE家庭的結(jié)果相似[28]。不同的文化背景下,EE的內(nèi)容也不一樣。在我國(guó),高EE主要?dú)w因于情感過(guò)分涉入[19,39],而在西方國(guó)家,高EE主要?dú)w因于批評(píng),批評(píng)被認(rèn)為是EE的最重要和最有預(yù)測(cè)價(jià)值的EE成分[13,36]。
4.5評(píng)估工具研究工具不同,所測(cè)出的EE對(duì)病人復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力是不一樣的。如Halford對(duì)使用FMSS的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn),與使用CFI相比,F(xiàn)MSS會(huì)低估高EE的發(fā)生率,因此在解釋使用不同的測(cè)評(píng)工具得出的結(jié)論時(shí)要慎重[40]。
5建議或展望
除了以上提到的EE研究的相關(guān)方面,還有不少研究是針對(duì)高EE家屬的干預(yù)方法的。這些研究的結(jié)果不完全一致,可能與樣本量的多少、隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短、病人的病程、家屬的來(lái)源、使用的測(cè)評(píng)工具、研究方法等的不同有關(guān),建議今后EE的研究在設(shè)計(jì)上盡可能做到控制好各方面的因素,以便對(duì)同類的研究進(jìn)行比較和分析,從而得出一些更可信的研究結(jié)論。
目前EE的研究中還存在一些疑問(wèn):高EE如何導(dǎo)致病人精神疾病的復(fù)發(fā),在中國(guó)文化背景下EE與復(fù)發(fā)之間到底有沒(méi)有關(guān)系,精神病病人家屬自評(píng)的EE和病人感知的家屬的EE之間有何異同,以及什么是高EE最相關(guān)的預(yù)測(cè)因子,這些都是未來(lái)需要探討的。
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(本文編輯范秋霞)
(收稿日期:2015-04-22;修回日期:2015-10-16)
中圖分類號(hào):R473.74
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.001
文章編號(hào):1009-6493(2016)03B-0897-04
作者簡(jiǎn)介徐蓉,副主任護(hù)師,碩士研究生,單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院;王霞、楊敏(通訊作者)單位:410011,中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院。
基金項(xiàng)目2012年CMB護(hù)理青年教師科研基金項(xiàng)目,編號(hào):10-020-201201。