再程超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療局部復(fù)發(fā)食管癌近期療效觀察

康振朝　朱曉梅　趙文永　高德玉　謝福琴　龐永亮　田永開　陳曉慧　王偉

再程超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療局部復(fù)發(fā)食管癌近期療效觀察

康振朝朱曉梅趙文永高德玉謝福琴龐永亮田永開陳曉慧王偉

目的：觀察再程超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療局部復(fù)發(fā)食管癌近期療效。方法：38例食管癌放療后復(fù)發(fā)患者接受再程超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療，再程放療采用三維適形超分割，6MV-X線，4～5個(gè)共面或非共面適形照射野，每次1.2Gy，每日兩次，兩次間隔6小時(shí)，總劑量DT36～60Gy/3～5周。兩次放射治療期間，采HG-2000Ⅲ體外高頻熱療機(jī)胸部加溫，治療溫度42～45℃，每次持續(xù)30分鐘，每周2～3次熱療。采用IZL-2003Ⅱ毫米波治療儀上、下午各1次，每次不低于30分鐘，14天1療程，間隔14天再行第2療程。結(jié)果：38例患者均順利完成預(yù)定治療計(jì)劃，治療后3個(gè)月評價(jià)近期療效：CR 8例（21%），PR 25例（65.8%），PD 5例（13%），CR+PR 33例（86.8%）。1年生存率為68.4%。未發(fā)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)。結(jié)論：再程超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療局部復(fù)發(fā)食管癌近期療效明顯，無嚴(yán)重毒副反應(yīng)。值得臨床推廣應(yīng)用。

食管癌；超分割放療；熱療；毫米波治療；近期療效

放射治療是食管癌的主要治療手段，首程放療后約88.9%患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再治療是一個(gè)較為棘手的臨床難題，本研究對食管癌放療后復(fù)發(fā)的患者行再程超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1　材料和方法

1.1一般資料選取我院2012年2月至2014年6月食管癌放療后復(fù)發(fā)住院患者，全組38例，男28例，女10例，年齡43～69歲，平均年齡54歲。病變部位：胸上段12例，胸中段18例，胸下段8例。病變長度＜5cm 22例，＞5cm 16例。初程放射劑量DT45～66Gy。再程放療間隔時(shí)間最短的8個(gè)月，最長9年。全組病例均無惡病質(zhì)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。38例患者復(fù)發(fā)癥狀均以吞咽情況惡化為主，其中8例伴有輕度胸骨后疼痛。X線表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損、狹窄，部分病例可見小毛刺改變。38例病例均經(jīng)纖維胃鏡檢查，活檢病理證實(shí)，36例為鱗癌，2例為腺癌。

1.2治療方法

1.2.1三維適形超分割放療。三維適形超分割放療是治療的最重要環(huán)節(jié)。臨床靶體積（clinical target volume，CTV）根據(jù)腫瘤不同部位，CTV應(yīng)在GTV的基礎(chǔ)上，上下擴(kuò)展30 mm，四周擴(kuò)展5～8 mm，外放后按解剖屏障包括在內(nèi)時(shí)需做調(diào)整，計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）在CTV的基礎(chǔ)上三維外擴(kuò)5 mm。根據(jù)正常組織耐受量（折算首次放療正常組織耐受量），設(shè)3～5野共面或非共面照射，使用劑量體積直方圖及登記量曲線優(yōu)化治療方案，保證95%等劑量曲線包繞PTV，正常組織在安全劑量范圍內(nèi)，距第1次根治性放療時(shí)間＜12個(gè)月的患者平均脊髓劑量＜10Gy，大于12個(gè)月的患者平均脊髓劑量10～20Gy。通過醫(yī)師方向觀視（REV）和射野方向觀視（beam's eye view，BEV）確定分次及各野權(quán)重。累計(jì)劑量DT 36-60Gy/3-5周，采用ELEKTA 6MV X照射，每次1.2Gy，每日兩次，兩次間隔6小時(shí)。

1.2.2體外高頻熱療及毫米波治療。兩次放射治療期間，采HG-2000Ⅲ體外高頻熱療機(jī)胸部加溫，治療溫度42～45℃，每次持續(xù)30分鐘，每周2～3次熱療。采用IZL-2003Ⅱ毫米波治療儀上、下午各1次，每次不低于30分鐘，14天1療程，間隔14天再行第2療程。

1.3治療效果評價(jià)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療期間每周復(fù)查血常規(guī)，每兩周復(fù)查食管鋇餐檢查，治療結(jié)束后每3個(gè)月復(fù)查胸部CT、食管鋇餐、腫瘤標(biāo)志物等檢查，評價(jià)癥狀改善及腫瘤消退情況。毒副反應(yīng)參照2002年國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）的放射性毒副作用標(biāo)準(zhǔn)（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）。療效評價(jià)參照萬鈞1989年提出的食管癌放射治療后近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，食管片邊緣光滑，鋇劑通過順利，但管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，粘膜基本恢復(fù)正常或增粗。部分緩解（PR）：病變大部分消失，無明顯的扭曲或成角，無向腔外潰瘍，鋇劑通過尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及/或小龕影，或邊緣雖光滑，但管腔有明顯狹窄。無緩解（NR）：放療結(jié)束時(shí)，病變有殘留或看不出病變有明星好轉(zhuǎn)，但仍明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。

2　結(jié)果

2.1治療情況本組患者完成50～60Gy25例，13例因治療毒副反應(yīng)明顯，完成40～50Gy。全組均完成預(yù)定熱療及毫米波治療計(jì)劃。

2.2近期療效本組均獲隨訪，末次隨訪時(shí)間為2015年6月。治療后3個(gè)月評價(jià)近期療效：CR 8例（21%），PR 25例（65.8%），PD 5例（13%），CR+PR 33例（86.8%）。1年生存率為68.4%。

2.3毒副反應(yīng)放射性肺炎1+2級6例（15.8%），3級以上1例（2.6%）；放射性食管炎1+2級35例（92.1%），3級以上3例（7.8%）；骨髓抑制1+2級22例（57.8%），3級以上2例（5.2%）。治療中均未出現(xiàn)出血和穿孔。均未出現(xiàn)2級以上心臟、脊髓損傷。

3　討論

我國是食管癌高發(fā)國家之一，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，失去手術(shù)機(jī)會，部分早期食管癌患者因心肺疾患或患者及家屬拒絕手術(shù)治療，放療成為食管癌患者的主要治療方式［1］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，食管癌的放療技術(shù)有顯著的改進(jìn)和提高，但放療的總體療效仍不滿意，放療5年生存率10%左右，首程放療后約88.9%患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根治性放療后多數(shù)患者在1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后再治療是一個(gè)臨床難題，治療較為棘手。目前臨床上常用的腫瘤治療手段如手術(shù)、放療及化療等，在食管癌放療后復(fù)發(fā)的再治療中，由于患者的身體原因放化療抗拒等難以取得較好的療效，魏世鴻等采用三維適形精確放療治療食管癌放療后復(fù)發(fā)患者1、2、3年生存率分別為56.5%、47.8%、13%［2］。羅宏濤等采用三維適形放療聯(lián)合化療治療食管癌放療后復(fù)發(fā)患者，1、2和3年生存率分別為56.5%，47%，21.7%［3］。本研究顯示超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療可使局部復(fù)發(fā)食管癌的1年生存率達(dá)到68.4%。

腫瘤細(xì)胞加速再增殖是常規(guī)分割放療局部失敗的主要原因之一，因此克服腫瘤細(xì)胞加速再增殖是提高腫瘤放療局部控制率的關(guān)鍵，根據(jù)放射生物學(xué)研究，減低放療的每次分割劑量能顯著減低正常組織器官后期放射性損傷。腫瘤熱療是利用生物熱效應(yīng)治療腫瘤，一般認(rèn)為腫瘤細(xì)胞的熱敏感高于正常細(xì)胞，而且正常組織細(xì)胞和腫瘤組織的血管結(jié)構(gòu)及微循環(huán)存在差異，加熱時(shí)腫瘤內(nèi)溫度高于周圍正常組織3～7℃，由此，熱療殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)不損傷周圍正常組織。食管癌放療后由于瘤體中心部分乏氧細(xì)胞的存在，造成腫瘤細(xì)胞對射線的抗拒，熱療可以通過殺傷對放療不敏感時(shí)相的腫瘤細(xì)胞，影響DNA損傷修復(fù)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡［4］。毫米波治療通過極高頻電磁波、聲波等多種物理因子對機(jī)體免疫器官，免疫細(xì)胞成熟分化的途徑進(jìn)行局部照射治療，全方位、多層次協(xié)同刺激，實(shí)現(xiàn)群體水平調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，強(qiáng)化機(jī)體正常的免疫監(jiān)視、防御、自穩(wěn)能力，實(shí)現(xiàn)免疫應(yīng)答，從而減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移幾率，保證放化療進(jìn)程，改善患者生活質(zhì)量［5］。

研究采用超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療局部復(fù)發(fā)食管癌38例，全組患者均能耐受治療，無嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生，近期療效明顯，1年生存率略高于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。但因隨訪時(shí)間較短，尚不能明確超分割放療聯(lián)合高頻熱療及毫米波治療在局部復(fù)發(fā)食管癌遠(yuǎn)期價(jià)值，我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，深入該領(lǐng)域的研究。

［1］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：574

［2］魏世鴻，羅宏濤，王小虎，等.食管癌放療后復(fù)發(fā)三維適形再程放療的價(jià)值探討［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（235）:32-33

［3］羅宏濤，魏世鴻，王小虎，等.食管癌放療后復(fù)發(fā)再程三維適形放療同步化療的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20（5）：371-373

［4］李征，米登海.放療聯(lián)合熱療治療食管癌的Meta分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2012，19（9）:671-675

［5］諶龍，馬春峰，孫娟，等.食管癌放療聯(lián)合體外高頻熱療40例療效觀察［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)志，2012，15（9）：1348-1349.

A

1004-2725（2016）04-0301-03

733000甘肅 武威，武威市涼州醫(yī)院放療科（康振朝、謝福琴、田永開、陳曉慧、王偉），泌尿肛腸外科（朱曉梅、趙文永），腫瘤中心（高德玉），影像科（龐永亮）

康振朝，E-mail：15339752756@189.cn