分娩鎮(zhèn)痛及高危妊娠的研究現(xiàn)狀

韋天全　廖滔

分娩鎮(zhèn)痛及高危妊娠的研究現(xiàn)狀

韋天全廖滔

分娩鎮(zhèn)痛是利用恰當(dāng)?shù)姆椒p輕或消除產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛感，恰當(dāng)?shù)姆置滏?zhèn)痛與產(chǎn)科管理結(jié)合能增加自然分娩的比例，降低剖宮產(chǎn)率和分娩并發(fā)癥的可能。本研究從規(guī)范化分娩鎮(zhèn)痛及高危妊娠分娩管理操作方法對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的意義上進(jìn)行闡述，從而為這一領(lǐng)域的研究與探索提供參考。

產(chǎn)婦；分娩鎮(zhèn)痛；VBAC；妊娠高血壓

分娩時(shí)緊張、疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)的興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，使宮縮抑制和子宮血管收縮，宮縮不協(xié)調(diào)，使產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至難產(chǎn)以及其他母兒并發(fā)癥和產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率增高［1］，故分娩疼痛增加自然分娩失敗，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高，對(duì)分娩安全造成威脅。目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無痛分娩技術(shù)和產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)已有很大提高，但如何有效地解決分娩疼痛，同時(shí)減少分娩并發(fā)癥成為臨床研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1　分娩鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展

分娩鎮(zhèn)痛起源于1847年，詹姆士·楊·辛普森等首次將三氯甲烷成功地應(yīng)用于無痛分娩。1992年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)提出了理想的分娩鎮(zhèn)痛要求［2］。1993年以來推崇“可行走性硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”。上世紀(jì)末，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）制定了“產(chǎn)科麻醉臨床實(shí)踐指南”［3］，在麻醉方法的選擇上，由硬膜外注入低濃度局麻藥物阻滯傳入神經(jīng)纖維從而阻斷疼痛產(chǎn)生路徑，抑制或消除疼痛刺激所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，抑制產(chǎn)程中應(yīng)激激素的分泌。聯(lián)合阿片類藥物芬太尼減少局麻藥物的使用量，增加鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少局麻藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的阻滯作用［4］。在上世紀(jì)末期，英國(guó)對(duì)臨產(chǎn)婦實(shí)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的比例達(dá)25%以上［5］。90年代后，我國(guó)也逐步提倡開展分娩鎮(zhèn)痛。美國(guó)與加拿大的剖宮產(chǎn)比例低于1/5，歐洲大約在1/10～1/7左右，日本甚至低于1/10，而我國(guó)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)比例高達(dá)一半以上，與WHO推薦的低于15%的標(biāo)準(zhǔn)還有較大差距［6］。

2　分娩鎮(zhèn)痛的意義

產(chǎn)程潛伏期疼痛主要以副交感神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)疼痛，如下腹部與腰背部等部位，由于牽拉而引起的內(nèi)臟痛。產(chǎn)程活躍期主要疼痛部位會(huì)集中出現(xiàn)于恥骨聯(lián)合部位，定位明顯，疼痛劇烈，無法控制，體表出汗，心跳加快，血氧含量會(huì)減少，出現(xiàn)酸中毒，同時(shí)伴有血壓升高等可見性變化。由于疼痛的持續(xù)性，在心理上產(chǎn)婦容易產(chǎn)生恐懼與焦慮，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁與精神損傷。分娩鎮(zhèn)痛能減少產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)的疼痛與恐懼感，避免疼痛帶來的各種不利影響［7］，同時(shí)提高自然分娩率，減少剖宮產(chǎn)和提高分娩過程的母嬰安全性。分娩鎮(zhèn)痛也是現(xiàn)代優(yōu)生醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，具有很好的臨床意義和推廣價(jià)值。分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)遵循安全、有效、迅速、靈活的準(zhǔn)則。

3　分娩鎮(zhèn)痛的方法

在產(chǎn)婦分娩過程中，分娩鎮(zhèn)痛的方法分為非藥物性、藥物性鎮(zhèn)痛兩大類，不同方法的鎮(zhèn)痛效果也不盡相同。

3.1非藥物性分娩鎮(zhèn)痛非藥物性的分娩鎮(zhèn)痛方法主要包括持續(xù)分娩支持、穴位按摩和針刺鎮(zhèn)痛法、水中分娩法等。雖然非藥物性的分娩鎮(zhèn)痛有諸多的優(yōu)點(diǎn)，但是，由于產(chǎn)婦對(duì)該方法的認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)療人力資源的欠缺，導(dǎo)致其在臨床上應(yīng)用較少，甚至無法持續(xù)下去［8］。

3.2藥物性分娩鎮(zhèn)痛藥物性鎮(zhèn)痛有局部藥物浸潤(rùn)、笑氣吸入鎮(zhèn)痛、靜脈注射鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛法等。局部麻醉藥浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛法無法全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛，宮頸旁注射藥物將導(dǎo)致子宮肌張力增加，引起血管收縮，使胎盤血流灌注減少，引發(fā)胎兒心率減緩［9］。笑氣吸入鎮(zhèn)痛適用量少，其鎮(zhèn)痛效果不好。目前公認(rèn)的分娩鎮(zhèn)痛方法是硬膜外阻滯麻醉，其鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰影響較小。早期的分娩鎮(zhèn)痛僅用單次硬膜外腔或鞘內(nèi)注入局麻藥，鎮(zhèn)痛時(shí)間較短。目前連續(xù)硬膜外阻滯主張使用低濃度的局麻藥，能滿足分娩全過程的鎮(zhèn)痛要求。自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）根據(jù)患者的個(gè)性化需求連續(xù)而低濃度的給藥，更能滿足產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的鎮(zhèn)痛需求［10］。PCEA已得到美國(guó)婦產(chǎn)科和新生兒護(hù)士協(xié)會(huì)的認(rèn)可［11］。分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該減輕對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的阻滯，保留下肢活動(dòng)的能力。因此，有效地“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”已成為眾多臨床專家的共識(shí)。目前常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物有以下幾種。

3.2.1鹽酸羅哌卡因。純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，脂溶性較低，血漿清除率較高而半衰期較短，既能作為麻醉藥物在臨床上使用，又有鎮(zhèn)痛效果。一般大劑量時(shí)用于手術(shù)麻醉劑，小劑量時(shí)用于臨床鎮(zhèn)痛且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較小。因其對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，從而更加適用于顯著減輕疼痛而又不影響下肢活動(dòng)的分娩鎮(zhèn)痛［12］。

3.2.2阿片類鎮(zhèn)痛藥。阿片類鎮(zhèn)痛藥可以與不同部位神經(jīng)元的阿片受體結(jié)合而鎮(zhèn)痛。有研究表明，人體內(nèi)的阿片受體分類、分布與作用機(jī)制和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物十分相近［13］。芬太尼是人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，作用機(jī)制與嗎啡相似，但作用強(qiáng)度要遠(yuǎn)高于嗎啡，它滲透硬脊膜后激動(dòng)脊髓相應(yīng)節(jié)段的阿片受體，提高了痛閾。該藥作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺，對(duì)心血管功能影響小，使用小劑量的芬太尼硬膜外注射用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒心率、新生兒呼吸幾乎沒有影響［14］。

3.2.3鹽酸羅哌卡因與芬太尼的聯(lián)用。兩種藥物的聯(lián)合使用，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更快、效應(yīng)更強(qiáng)，可以減少各自的使用劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，低濃度的鹽酸羅哌卡因輔以鎮(zhèn)痛藥用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果理想，各產(chǎn)程時(shí)間無明顯變化，亦不增加不良反應(yīng)［14］。但高濃度的鹽酸羅哌卡因可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元阻滯，影響產(chǎn)婦的下肢活動(dòng)能力。1995年，Co?lumb等在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛研究的基礎(chǔ)上，采用序貫增減法得到半數(shù)鎮(zhèn)痛有效的麻醉藥物濃度（半數(shù)有效濃度，EC50），并提出最低麻醉藥濃度（MLAC）的新概念。1999年，McClellan等［15］認(rèn)為阿片類藥復(fù)合局麻藥，可增強(qiáng)后者在硬膜外鎮(zhèn)痛中的效果。如何才能達(dá)到兩者最佳的配比，這也將是今后試驗(yàn)的一個(gè)目標(biāo)。

4　剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）

4.1VBAC的概念1926年Kerr推出子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，這種術(shù)式大大降低了產(chǎn)婦子宮破裂的比例，因而支持VBAC的臨床醫(yī)生迅速增多。1978年維爾和吉布斯報(bào)道，德州大學(xué)圣安東尼奧分校（UTSA）對(duì)有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率超過4/5。自1980年美國(guó)提出VBAC的概念，1982年的VBAC率僅為3.5%，1993年VBAC的成功率已經(jīng)超過1/4［16］。臨床數(shù)據(jù)表明，VBAC成功率為85.0%～87.5%［17］。但疤痕子宮屬于一種病理狀態(tài)，陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高。目前相對(duì)安全的對(duì)策為，嚴(yán)格執(zhí)行VBAC的適應(yīng)征，產(chǎn)程中進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，隨時(shí)處理存在問題，必要時(shí)行急癥剖宮產(chǎn).

4.2VBAC的影響因素

4.2.1子宮下段疤痕愈合情況。有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)子宮破裂的概率約為1.5%［18］，下段縱切口和傳統(tǒng)切口剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)子宮破裂的比例相對(duì)較高。前次剖宮產(chǎn)手術(shù)中縫合操作的熟練程度對(duì)切口的愈合影響較大，切口不齊或過長(zhǎng)、縫合時(shí)松密程度不一、手術(shù)操作時(shí)間過長(zhǎng)、子宮下段過薄等均不利于切口愈合。子宮下段切口的愈合還與前次手術(shù)時(shí)間間隔長(zhǎng)短相關(guān)，Hasbargen等利用MRI影像學(xué)技術(shù)，觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合情況，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合最佳時(shí)期是2～3年。

4.2.2宮頸成熟度。如果子宮頸處于成熟狀態(tài)，規(guī)則的子宮收縮與子宮頸的擴(kuò)張同步進(jìn)行，這可顯著降低子宮頸擴(kuò)張的阻力，降低子宮下段疤痕拉長(zhǎng)變薄的風(fēng)險(xiǎn)，避免宮頸撕裂傷、疤痕子宮破裂及產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2.3胎兒大小。亞當(dāng)弩等人的研究表明，骨盆正常的產(chǎn)婦，當(dāng)胎兒體重大于3.7kg時(shí)，經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率要降低一半，所以選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)的胎兒體重最好要小于3.5kg。

4.2.4剖宮產(chǎn)次數(shù)。塔赫辛等人的［19］研究提示，有一次剖宮產(chǎn)史的再次妊娠，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功比例要明顯高于有過二次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，但發(fā)生疤痕子宮破裂的概率會(huì)明顯降低。考伊等人的［20］研究也表明，剖宮產(chǎn)次數(shù)大于兩次的再次妊娠產(chǎn)婦，子宮破裂發(fā)生的概率要明顯高于一次剖宮產(chǎn)史。

4.2.5既往經(jīng)陰道分娩史。莫法特等人［21］對(duì)有經(jīng)陰道分娩史和有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠孕婦行經(jīng)陰道試產(chǎn)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明，有陰道分娩史者試產(chǎn)的成功率較高，子宮破裂發(fā)生的概率降低（0.2%VS 1.1%）。

4.2.6孕婦體重?？_爾等認(rèn)為，以90kg為分界值，體重大的陰道試產(chǎn)者，其陰道自然分娩的成功率明顯低于體重小的產(chǎn)婦，且產(chǎn)后切口感染發(fā)生的可能性隨體重增加而增加，嚴(yán)重影響到子宮切口的愈合，同時(shí)也增加了妊娠期糖尿病、巨大兒和頭盆不稱的發(fā)生概率［22］。

4.2.7先露頭高低。先露頭高，頭盆不稱的幾率就大，手術(shù)的可能越大。因此，選擇足月妊娠經(jīng)陰道分娩的胎頭要入盆。

4.2.8使用米索前列醇和前列腺素類藥物。有研究表明，使用前列腺素類藥物會(huì)促進(jìn)宮頸成熟，使子宮破裂的概率增加約1/40，比擇期再次剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加了14倍

5　妊娠高血壓綜合征（妊高征）

妊高征是以高血壓、蛋白尿、浮腫為主要癥狀的妊娠期特有疾病。重度妊高征可導(dǎo)致腎功能障礙、胎兒窘迫、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等嚴(yán)重妊娠合并癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響母嬰的健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，我國(guó)妊高征的發(fā)生率約為9.4%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道7%～12%。妊娠高血壓綜合征的病因仍不清楚。妊高征的孕產(chǎn)婦經(jīng)系統(tǒng)的治療后，如果仍然無法控制病情，這時(shí)就應(yīng)及時(shí)終止妊娠、娩出胎盤，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的結(jié)局。關(guān)于妊高征終止妊娠的方式目前仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者對(duì)妊高征的患者實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的嘗試，但因進(jìn)入產(chǎn)程后血壓可能出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，所以有些學(xué)者建議直接行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。近年來，有些學(xué)者認(rèn)為妊高征患者產(chǎn)程進(jìn)展較快，增加剖宮產(chǎn)并無必要，原因在于：雖然中度妊高征孕婦的胎盤灌流減少，可能導(dǎo)致養(yǎng)分供給不足造成胎兒發(fā)育滯后，但在經(jīng)陰道分娩的過程中，母體的宮縮擠壓胎兒胸廓造成被動(dòng)的收縮和擴(kuò)張，有助于胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)的建立，有效排出胎兒呼吸道內(nèi)的羊水，并減少新生兒吸入性肺炎的發(fā)生，這些對(duì)于新生兒來說是大有裨益的。

6　小結(jié)

如何有效減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，減少產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)、有效保證新生兒的健康，是目前產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)。因此，相信隨著臨床藥物的研發(fā)，診療手段的進(jìn)步，疤痕子宮妊娠、妊高征患者的分娩鎮(zhèn)痛和安全分娩必將成為一項(xiàng)適宜的臨床技術(shù)。

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