早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受高危因素分析及治療策略

肖東凡 殷杰 陳蓉

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受高危因素分析及治療策略

肖東凡1，2殷杰1，2陳蓉2△

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

早產(chǎn)兒； 喂養(yǎng)不耐受

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周的新生兒，據(jù)世界衛(wèi)生組織2012年5月發(fā)布早產(chǎn)兒全球行為報告，每年出生的早產(chǎn)兒達(dá)1 500萬，近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率提高66.7%，但由于早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不成熟，喂養(yǎng)不耐受高居不下，特別是在發(fā)育的關(guān)鍵期及敏感期，將對機(jī)體各器官功能產(chǎn)生長期甚至終生的影響[1]。

喂養(yǎng)不耐受(FI)主要與胃腸道功能異常有關(guān)，因此，新生兒特別是早產(chǎn)兒易表現(xiàn)出腹脹、嘔吐、胃殘奶、體質(zhì)量不增等臨床表現(xiàn)。至今國內(nèi)外目前尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，Moore等[2]對以前的所有定義進(jìn)行總結(jié) 。文獻(xiàn)[3]認(rèn)為在出現(xiàn)胃十二指腸運(yùn)動減少和胃排空延遲前，常先有排便延遲或大便次數(shù)改變；另外，當(dāng)出現(xiàn)胃殘留物時，提示有胃腸逆行蠕動。因此是否能將觀察排便形狀及次數(shù)作為新生兒不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確。

1 高危因素

近十年來，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的高危因素成為國內(nèi)外一大熱點(diǎn)，Boo等[4]指出開奶日齡是喂養(yǎng)不耐受的唯一危險因素，而文獻(xiàn)[5]認(rèn)為胎齡小、臍插管、應(yīng)用氨茶堿、宮內(nèi)窘迫等是喂養(yǎng)不耐受的危險因素。近年來，逐漸認(rèn)為呼吸機(jī)使用、妊娠期并發(fā)癥、分娩方式、早產(chǎn)兒并發(fā)癥、PS的應(yīng)用可能與其有關(guān)[6]。

1.1 出生體質(zhì)量及胎齡 早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒因胃腸道消化酶活性低、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差、胃排空能力、胃食管功能障礙易造成喂養(yǎng)不耐受。Berseth 等[7]對23例早產(chǎn)兒在生后1周利用motility-feeding管進(jìn)行連續(xù)輸注測壓法已證實(shí)胎齡<31周的胎齡呈低幅而無規(guī)律的收縮；隨著胎齡的增長，蠕動頻率、振幅和時間逐漸增加，并能夠向下移動，足月兒可見清晰可辨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相移動性運(yùn)動復(fù)合波(MMC)。余章斌等[8]通過Meta分析出生體質(zhì)量、胎齡與喂養(yǎng)不耐受呈負(fù)相關(guān)，出生體質(zhì)量<1 500 g較出生體質(zhì)量1 500 g的不耐受發(fā)生率明顯升高(OR4.65，95%CI 3.13～6.91)，胎齡<34周較胎齡>34周的不耐受發(fā)生率同樣明顯升高(OR2.59，95%CI 1.92～3.40)，但對于胎齡<30周，體質(zhì)量<1 000 g的早產(chǎn)兒因病例數(shù)小，死亡率高，對其研究目前仍為空白狀態(tài)。

1.2 開奶時間 延長開奶時間可導(dǎo)致胃腸道出現(xiàn)黏膜萎縮和絨毛變平、乳糖酶發(fā)育障礙，甚至影響正常菌群的建立，促使有害細(xì)菌進(jìn)一步移位；周娟等[9]研究表明極低出生體質(zhì)量兒生后每延遲1 h開始喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受矯正OR值為1.03，生后4、24、48 h開始喂養(yǎng)，其不耐受的可能性分別為44.6%、59.4%、73.2%。若能引用一些客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如血、胃液胃泌素或胃動素檢測等)指導(dǎo)最佳開奶時間，可能對減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率有很大幫助。

1.3 宮內(nèi)窘迫 宮內(nèi)窘迫對喂養(yǎng)不耐受的影響可能與機(jī)體的防御性反射，導(dǎo)致腸道血流量減少、腸蠕動減慢等有關(guān)，也可能與缺氧造成胃腸激素分泌異常有關(guān)，楊坤等[10]報道在宮內(nèi)窘迫的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率高達(dá)85.7%，明顯高于無宮內(nèi)窘迫的早產(chǎn)兒(42.3%)，故不排除宮內(nèi)窘迫是喂養(yǎng)不耐受的高危因素之一。

1.4 是否使用氨茶堿 氨茶堿屬于非選擇性腺苷受體阻斷劑，具有松弛胃腸道平滑肌，降低胃腸道蠕動的藥理作用，其具有強(qiáng)堿性，使用后會導(dǎo)致嘔吐、惡心、食欲減退等不良反應(yīng)。謝彥奇等[11]通過對3組不同血藥濃度氨茶堿(A組<10 mg/dL，B組10～20 mg/dL，C組>20 mg/dL)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)3組達(dá)到胃腸道喂養(yǎng)的時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故考慮氨茶堿無論血藥濃度是否安全，均是喂養(yǎng)不耐受的高危因素。

仁丹等[12]研究表明產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素可減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，可能與激素能促進(jìn)多器官成熟有關(guān)；另外有文獻(xiàn)報道患有肺炎、敗血癥、窒息、呼吸暫停的新生兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著高于正常組，但多因素分析結(jié)果顯示喂養(yǎng)不耐受與上述高危因素?zé)o關(guān)[13]。為盡早實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的高危因素有待于進(jìn)一步探索。

2 喂養(yǎng)策略

合理的喂養(yǎng)不僅可早日達(dá)到所需熱卡，而且可促進(jìn)胃腸功能的成熟，但考慮早產(chǎn)兒的自身特點(diǎn)，如何在其營養(yǎng)需求的迫切性與胃腸道的耐受性間找到平衡，達(dá)到宮內(nèi)生長速度(參照Fenton[14]的宮內(nèi)生長曲線)，腸外營養(yǎng)成為新生兒喂養(yǎng)的另一重要措施，故將從腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)探討新生兒喂養(yǎng)策略。

2.1 胃腸喂養(yǎng) 為滿足早產(chǎn)兒盡早(生后96 h內(nèi))順利進(jìn)奶，實(shí)施微量喂養(yǎng)[10～20 mL/(kg·d)]的優(yōu)越性目前已得以證實(shí)[15]，最長時間可達(dá)數(shù)日至兩周。對于體質(zhì)量<1 000 g每1～2 h喂養(yǎng)1次，1 000～1 500 g者每2 h喂養(yǎng)1次，<1 500 g和嚴(yán)重患病的早產(chǎn)兒加奶速度不超過20 mL/(kg·d)，出生體質(zhì)量>1 500 g者每3 h喂養(yǎng)1次，至將總量逐漸增至140～160 mL/(kg·d)；對于體質(zhì)量<2 000 g或胎齡<34周的早產(chǎn)兒，需加用早產(chǎn)兒配方奶或母乳強(qiáng)化劑(當(dāng)母乳喂養(yǎng)達(dá)100 mL/(kg·d)時添加，開始為1∶50，如耐受48 h內(nèi)可增高至1∶25)幫助完成追趕生長。

2.2 腸外營養(yǎng) 對于腸外營養(yǎng)目前國內(nèi)外對其缺乏統(tǒng)一的臨床應(yīng)用指南，根據(jù)2013年《新生兒科營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》：新生兒生后靜脈滴注氨基酸可由每日1.5～2 g/kg開始，足月兒可達(dá)3 g/(kg·d)，早產(chǎn)兒可達(dá)3.5～4 g/(kg·d)；脂肪乳于生后24 h內(nèi)應(yīng)用，以0.5～1 g/(kg·d)開始，按0.5～1 g/(kg·d)速度增加，可達(dá)3 g/(kg·d)，考慮脂肪乳的清除率，避免肝功能受損、脂代謝紊亂等并發(fā)癥，一天的輸注時間為16～20 h；葡萄糖開始劑量為4～8 mg/(kg·min)，按1～2 mg/(kg·min)的速度逐漸增加，最大劑量不超過11～14 mg/(kg·d)；而電解質(zhì)的推薦劑量為鈉2～3 mmol/(kg·d)、鉀1～2 mmol/(kg·d)、鈣0.5～0.6 mmol/(kg·d)，在使用腸外營養(yǎng)時需注意監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、CRP等相關(guān)檢查結(jié)果，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

3 治 療

3.1 一般治療 (1)非營養(yǎng)性吸吮及口腔支持：非營養(yǎng)性吸吮是指在每次常規(guī)喂養(yǎng)前15 min通過手指刺激上腭引發(fā)吸吮動作后放入無菌安撫奶嘴，給予早產(chǎn)兒10 min的非營養(yǎng)性吸吮。它可以促進(jìn)早產(chǎn)兒舌中心凹槽的形成及吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)運(yùn)動[16]，同時給早產(chǎn)兒視覺、感覺刺激，使迷走神經(jīng)興奮，促進(jìn)胃腸蠕動，同時刺激胃竇G細(xì)胞釋放胃動素和促胃液素，促進(jìn)胃腸功能成熟[17]。早產(chǎn)兒不能有效吸吮與口腔封閉奶嘴不嚴(yán)，下頜運(yùn)動幅度過大、不連續(xù)、不規(guī)律有關(guān)，Hwang等[18]認(rèn)為口腔支持(OS)可以減少漏出奶量，進(jìn)而改善喂養(yǎng)，但我國目前對口腔支持的研究樣本量少，其療效有待于進(jìn)一步研究。(2)新生兒撫觸：新生兒撫觸目前主要采用國際標(biāo)準(zhǔn)法(COT)即新生兒在較安靜、不累、不餓清醒狀態(tài)下，全身裸露，力量由輕至重，從頭面部至四肢撫觸新生兒，每次15 min，每天3～4次。撫觸可促進(jìn)胃泌素、胰島素及生長激素分泌，一方面促進(jìn)新生兒的食欲，使奶量攝入增加，另一方面促進(jìn)體內(nèi)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成，使消化吸收食物的能力增加。但近年來有人提出穴位按摩可調(diào)整疏通經(jīng)絡(luò)，五臟六腑改善喂養(yǎng)不耐受，但對其具體的穴位及其不良反應(yīng)研究甚少。(3)母乳：母乳中一方面含有生長因子、營養(yǎng)因子、激素及激素活性肽等，可促進(jìn)腸道的發(fā)育和成熟，增加胃腸激素分泌，加快胃腸蠕動，另一方面含有溶菌酶、SlgA、鐵乳蛋白等免疫物質(zhì)，可減少敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等發(fā)生率，甚至對過敏性疾病高危嬰兒起保護(hù)作用；Henderson等[19]研究表明配方奶喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)可增加喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險；另外，Lenalgnacio等[20]通過對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受或配方奶的隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)研究認(rèn)為配方奶較母乳喂養(yǎng)易造成新生兒敗血癥、胃腸炎及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。

3.2 藥物治療 (1)微生態(tài)制劑：腸道菌群已成為研究熱點(diǎn)，其被認(rèn)為是人類的第二基因組，有1 000～1 150個細(xì)菌種類。唐小麗等[21]通過16SrDNA PCR-DGGE技術(shù)發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受使得新生兒腸道菌群多樣性降低，其中克雷伯菌屬比例增加，大腸桿菌屬、腸桿菌屬、鏈球菌屬比例減少，導(dǎo)致胃腸功能紊亂；研究[22]表明，預(yù)防使用微生態(tài)制劑可降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率，縮短患兒住院時間。但Cilieborg等[23]通過將益生菌接種至早產(chǎn)豬得出由于早產(chǎn)兒不成熟的腸道免疫系統(tǒng)，活的益生菌誘導(dǎo)更高的促炎細(xì)胞因子IL-1α和IL-6的表達(dá)，與正常營養(yǎng)配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)豬對比導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率分別為(64%～67%vs14%；P<0.01)，因此，在新生兒喂養(yǎng)過程中需注意益生菌的使用，不建議長期使用，但對于其使用時間及劑量的最大界限沒有明確指明；考慮到腸道中仍有高達(dá)25%的細(xì)菌，以目前的技術(shù)，尚未能被認(rèn)識，對腸道菌群的研究仍有很大的空間，并對臨床益生菌的使用有很好的指導(dǎo)作用。(2)多潘立酮: 多潘立酮為多巴胺受體拮抗劑，可增強(qiáng)胃、十二指腸運(yùn)動促進(jìn)胃排空，同時還可以協(xié)調(diào)幽門收縮，減少早產(chǎn)兒胃食管返流的情況，關(guān)健強(qiáng)等[24]通過對照試驗(yàn)得出多潘立酮治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受效果顯著，無不良反應(yīng)發(fā)生，但因多潘立酮可引起鉀通道整流延遲，從而導(dǎo)致可逆性的心室復(fù)極化延長。2004年美國FDA發(fā)布文件警告多潘立酮潛在的相關(guān)公共衛(wèi)生危險(如心律失常、心臟驟?；蜮赖?[25]，故需警惕臨床不良反應(yīng)的發(fā)生。

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1000-744X(2016)04-0409-03

2016-02-01)

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