以家庭為中心的護(hù)理模式在兒科的應(yīng)用現(xiàn)狀

姜　楠，李小寒，范　玲

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以家庭為中心的護(hù)理模式在兒科的應(yīng)用現(xiàn)狀

姜楠，李小寒，范玲

摘要:綜述了以家庭為中心的護(hù)理(FCC)的定義、基本原則、在國內(nèi)外兒科疾病中的應(yīng)用及我國開展FCC尚存在的問題,為國內(nèi)開展FCC工作提供參考。

關(guān)鍵詞:以家庭為中心的護(hù)理；兒科；護(hù)理模式

Status quo of application of family-centered care model in pediatrics

Jiang Nan,Li Xiaohan,Fan Ling(Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110004 China)

AbstractIt reviewed the definition,basic principles,application of family-centered care(FCC) in pediatric diseases at home and in abroad and the problems existing in China.It provided references for the domestic development of FCC work.

Key wordsfamily-centered care；pediatrics；nursing model

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,護(hù)理理念的不斷完善,為提供更安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的服務(wù),以家庭為中心的護(hù)理(family-centered care,FCC)模式逐漸成為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要環(huán)節(jié)[1]。將家庭成員帶來的信息和建議納入到臨床護(hù)理決策中,護(hù)患雙方相互協(xié)作相互配合,不僅可以滿足病人的生理及心理需求,促進(jìn)康復(fù),同時可以滿足家屬情感上的需要,明顯改善護(hù)患關(guān)系[2]。兒科患兒,尤其是早產(chǎn)兒及新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)危重患兒在生理、心理上均未發(fā)育成熟,除一般護(hù)理支持外,家庭成員的參與在整個護(hù)理過程中起到重要的作用。目前FCC模式在早產(chǎn)兒護(hù)理、NICU護(hù)理及兒科疾病護(hù)理等兒科領(lǐng)域得到了較廣泛的應(yīng)用。

1FCC模式概況

1.1定義與起源FCC是指在護(hù)理病人的同時關(guān)注整個家庭的重要作用,為了滿足病人的情感和發(fā)展需要,醫(yī)護(hù)人員需與家庭建立信任、尊重的合作關(guān)系,共享信息,支持家庭成員參與護(hù)理,充分給予其選擇權(quán),讓病人和家庭參與到醫(yī)療護(hù)理的計劃、實施和評價的各個過程[3]。20世紀(jì)下半葉,西方國家逐漸意識到心理和發(fā)展性照護(hù)對病人的重要性,并認(rèn)為家庭成員的照顧會給疾病的治療和康復(fù)帶來好處[4]。在兒科護(hù)理的應(yīng)用方面,1960年美國率先提出在孩子患病時,應(yīng)由其父母及其家庭成員在醫(yī)院陪伴[5]。1988年英國提出合作護(hù)理模式,即父母在護(hù)理患兒的同時,由護(hù)士向其提供相應(yīng)的教育支持[6]。1993年,在美國兒科健康護(hù)理聯(lián)合會及各界人士的努力下,美國FCC研究所成立[7]。通過編輯刊發(fā)各種出版物、制訂針對醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)、舉行研討會以及進(jìn)行健康咨詢等形式推進(jìn)FCC應(yīng)用。目前FCC已經(jīng)成為美國衛(wèi)生系統(tǒng)中一個廣泛的概念,并在國際護(hù)理界得到了普遍認(rèn)可及應(yīng)用。2003年11月,在泰國舉行的首屆亞洲兒科護(hù)理學(xué)術(shù)會議上有學(xué)者提出FCC的理念,并就此在亞洲推廣開來[8]。我國近年來越來越重視FCC模式的應(yīng)用,中華護(hù)理學(xué)會兒科護(hù)理專業(yè)委員會于2010年提出在兒科醫(yī)院開展“以家庭為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),努力為患兒提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的服務(wù),保障醫(yī)療安全。通過強(qiáng)調(diào)家長是照顧患兒的主要力量,兒科的醫(yī)護(hù)人員需為家庭成員提供具有針對性的疾病護(hù)理知識,使其有效地參與到護(hù)理決策及實際的照護(hù)中來,并在患兒出院后進(jìn)行定期的跟蹤隨訪,使患兒得到從醫(yī)院到家庭的持續(xù)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理[9]。

1.2基本原則尊嚴(yán)與尊重,信息分享,病人及家屬參與到護(hù)理決策和實施,照護(hù)者、病人及家屬三方密切合作是FCC護(hù)理的核心概念。這4個核心概念在實踐應(yīng)用中被總結(jié)出如下基本原則:①家庭對于病人的影響是恒定的,其帶來的影響力遠(yuǎn)超出外界力量。②家庭與醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全方位合作,共同完成醫(yī)護(hù)決策。③在指導(dǎo)護(hù)理決策時要充分考慮病人家屬的文化背景及社會背景。④承認(rèn)病人家屬的特殊性和個體性,不同家庭應(yīng)給予不同的處理方式。⑤尊重病人家屬對醫(yī)護(hù)方案的選擇權(quán),鼓勵其參與制訂決策。⑥建立不同病人家庭之間的支持系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。⑦將滿足病人與家屬的心理需求作為維護(hù)健康的一部分。⑧給予病人家庭情感和經(jīng)濟(jì)上的支持[10-11]。⑨整個醫(yī)護(hù)計劃是靈活、可行、綜合全面的,能滿足整個家庭的需求[12]。

2FCC在兒科護(hù)理中的應(yīng)用

2.1在NICU的應(yīng)用NICU是一個相對獨(dú)立的病區(qū),醫(yī)護(hù)人員通過應(yīng)用自動化、電子化先進(jìn)儀器對危重患兒進(jìn)行連續(xù)動態(tài)監(jiān)護(hù),隨時了解病情變化及嚴(yán)重程度,為搶救提供及時可靠的診斷依據(jù)[13]。NICU收治的危重患兒由于生理系統(tǒng)發(fā)育不完善,功能不健全,生活能力低下,需經(jīng)過長期的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、保溫、吸氧以及支持、對癥等各種治療和更加特殊完善的護(hù)理,才能安全度過危險期[14]。NICU患兒在基礎(chǔ)護(hù)理的前提下,如能得到父母的全程照護(hù),各方面均達(dá)到完善狀態(tài),對提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量和整體護(hù)理質(zhì)量有著重大意義[15]。在國外,FCC模式早已成為NICU護(hù)理的重要組成部分。Kimberly[16]在研究中總結(jié)出了FCC的具體實施步驟,如在護(hù)士站開通家長專線,及時解答家屬的問題,向家長們解釋他們角色的重要性；培訓(xùn)專科護(hù)士,教會他們從家長的角度思考問題,護(hù)患間彼此交流、密切合作；家庭之間也應(yīng)互相交流、相互幫助等。然而由于醫(yī)療環(huán)境、家庭文化背景及社會背景的差異,FCC的開展依然受到很多的限制。Lee[17]通過綜合性文獻(xiàn)回顧及訪談?wù){(diào)查,了解到NICU開展FCC尚存在的問題,隨之通過采取增加探視時間、改善重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境、通過改變溝通與教育方式、緩解患兒家屬緊張感和壓力感、更好地實施個性化家庭護(hù)理等干預(yù)方法,改進(jìn)了NICU中以家庭為中心的護(hù)理方式。最終對比結(jié)果顯示,干預(yù)后家屬第一印象滿意度提高5.18%,環(huán)境滿意度提高5.20%,患兒的護(hù)理質(zhì)量提高0.90%,與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的關(guān)系親密度提高5.67%。由此可見,個性化的家庭護(hù)理模式可以顯著提高家屬的滿意度,對患兒的最終結(jié)局也有益處。FCC模式不僅可以提高護(hù)理質(zhì)量,對其家屬也有好處。有文獻(xiàn)提出,適當(dāng)運(yùn)用FCC可以減輕母親產(chǎn)后抑郁,緩解其焦慮情緒[18]。我國由于受到醫(yī)療環(huán)境和嚴(yán)格探視制度的限制,FCC模式在NICU并未得到充分的開展。國內(nèi)報道顯示,復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房,遵照FCC原則,允許患兒父母到病房內(nèi)陪伴護(hù)理,尤其是那些住院時間1個月～2個月的早產(chǎn)兒，多年來的結(jié)果充分證明了父母的參與,特別是母親的參與,有利于新生兒的康復(fù),例如母親采用袋鼠式護(hù)理可以明顯縮短插管患兒脫離呼吸機(jī)的時間[19]。

2.2在早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理中的應(yīng)用發(fā)育支持護(hù)理是一種針對早產(chǎn)兒所采取的人性化、個體化的護(hù)理措施,通過改變環(huán)境和照顧方式,保障早產(chǎn)兒及其家人的身心健康[20]。Lubbe[21]通過回顧綜合性文獻(xiàn)的方式,證明除了改善環(huán)境、減少燈光刺激、避免過度操作和撫摸、建立睡眠周期、體位支持等方式,家庭成員的參與護(hù)理也是發(fā)育支持護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。無論是住院還是家庭護(hù)理,家庭成員的行為始終對早產(chǎn)兒影響較大。依據(jù)FCC基本原則,把家長看做是早產(chǎn)兒的照顧者和醫(yī)護(hù)人員的合作者,向他們提供相關(guān)信息,給予心理支持,鼓勵和創(chuàng)造條件讓父母親自參與到患兒的護(hù)理中[22]。有研究證實,通過護(hù)理人員指導(dǎo)父母或其他家庭成員進(jìn)行袋鼠式護(hù)理,增加母嬰接觸和母乳喂養(yǎng)的機(jī)會,親自參與照顧后,父母對于早產(chǎn)兒的外表、行為和發(fā)育情況等認(rèn)知增加,可以減輕其焦慮和壓力,有效地促進(jìn)了親子互動,有助于患兒的康復(fù)[23]。早產(chǎn)兒因先天發(fā)育不良導(dǎo)致其自身抵抗力低下,外界環(huán)境很容易影響其正常發(fā)育,嚴(yán)重者會產(chǎn)生腦癱等后遺癥,對其智力水平產(chǎn)生影響。而行為智能發(fā)育異常是逐漸出現(xiàn)的,因此,通過FCC方式,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行積極的健康教育和隨訪、督導(dǎo)及家庭訪視,能及時發(fā)現(xiàn)患兒的異常,立即進(jìn)行干預(yù)和治療,大幅度改善智力水平。李慧珠[24]根據(jù)家長的參與情況，予對照組實施常規(guī)的早產(chǎn)兒護(hù)理方法,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上實施以家庭為中心的早期護(hù)理干預(yù)方法。測驗比較兩組早產(chǎn)兒在3個月、6個月、12個月時的早產(chǎn)兒發(fā)育商(DQ值)情況。結(jié)果顯示兩組早產(chǎn)兒在大運(yùn)動、語言、社交、適應(yīng)性以及精細(xì)運(yùn)動5個方面的隨機(jī)測驗中,干預(yù)組患兒DQ值明顯高于對照組的DQ值,由此可見父母參與的FCC可以改善早產(chǎn)兒的智能發(fā)育。

2.3在早產(chǎn)兒延伸護(hù)理中的應(yīng)用延伸護(hù)理是近年來提倡的一種人性化服務(wù)模式,是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的創(chuàng)新拓展,在疾病防治中有著重要作用。在病人出院后的康復(fù)階段,護(hù)理人員利用專業(yè)知識解答病人在康復(fù)過程中遇到的難題,及時指導(dǎo)和糾正病人的不良生活習(xí)慣,提高病人的遵醫(yī)行為,幫助病人早日康復(fù),回歸家庭和社會[25]。近年來,為患兒的健康和成長發(fā)育提供延伸護(hù)理服務(wù)及長期的護(hù)理支持成為護(hù)理工作努力的方向[26]?；純鹤≡浩陂g,家長與孩子長期分離,使他們不能順利進(jìn)入父母的角色,家長的信心、角色認(rèn)同感和責(zé)任感都會延遲[27]。而在患兒出院后又要求父母立即承擔(dān)照護(hù)嬰兒的責(zé)任,面對嬌小虛弱的患兒,許多家屬對此沒有做好心理準(zhǔn)備,不敢摸、不敢碰,導(dǎo)致喂養(yǎng)、看護(hù)不成功,影響患兒生長發(fā)育。在國外的訪談性研究中,許多家長描述這種感覺為“極度缺乏安全感,看不到未來”[28]。由此可見對家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)在FCC護(hù)理模式中的重要意義。盛瑋青[29]通過評估家長需求,與家屬溝通,建立出院指導(dǎo)準(zhǔn)則,設(shè)立陪護(hù)病房,持續(xù)提供多形式、多方面的支持等方式,豐富了家屬對患兒病情的認(rèn)識及護(hù)理知識,提高了患兒出院后的生存質(zhì)量,使更多家庭受益。幾乎所有家屬在患兒出院后都希望繼續(xù)得到專業(yè)和心理上的支持。隨訪作為延伸護(hù)理的主要途徑,在FCC中也有重要應(yīng)用。在國外,患兒出院后的隨訪早已成為FCC的重要環(huán)節(jié)。Jefferies[30]提出了醫(yī)療團(tuán)隊的隨訪對于家庭護(hù)理的重要性,他們認(rèn)為早產(chǎn)兒的護(hù)理團(tuán)隊必須在患兒出院前制訂一個隨訪計劃,隨訪應(yīng)在72 h內(nèi)啟動,內(nèi)容應(yīng)包含醫(yī)療和外科隨訪、聽力篩查、疾病預(yù)防和護(hù)理的宣教、提供社會資源及幫助等內(nèi)容。王麗娟[31]認(rèn)識到出院后的健康教育對于早產(chǎn)兒家庭護(hù)理的重要性,通過對家屬進(jìn)行電話隨訪,定期與家屬溝通,解答家屬的疑問,針對性進(jìn)行健康教育,提高了家屬對護(hù)理知識的通曉率,降低了早產(chǎn)兒不良事件發(fā)生率,改善了早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

2.4在兒科疾病護(hù)理中的應(yīng)用

2.4.1在缺血缺氧性腦病護(hù)理中的應(yīng)用缺血缺氧性腦病是新生兒常見病,是導(dǎo)致新生兒死亡或神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因,其致病原因主要是由于在圍產(chǎn)期出現(xiàn)羊水污染、窒息、合并癥等導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)缺氧、腦血流量急劇減少,進(jìn)而導(dǎo)致胎兒、新生兒出現(xiàn)腦部損傷,直接影響新生兒的智力和健康,如不及時處理,可能造成嚴(yán)重后遺癥甚至死亡[32]。目前臨床上主要以支持療法為基礎(chǔ)進(jìn)行綜合治療。臨床研究證實,在治療過程中適當(dāng)使用護(hù)理干預(yù)方式對患兒的預(yù)后有著十分重要的意義[33]。FCC模式也作為護(hù)理干預(yù)方式運(yùn)用到該病的康復(fù)治療當(dāng)中。魚麗榮[34]探討了FCC護(hù)理模式在缺血缺氧性腦病新生兒中的應(yīng)用方法及臨床效果。通過將缺血缺氧性腦病新生兒隨機(jī)分為觀察組和對照組各32 例,對照組給予常規(guī)護(hù)理,觀察組在此基礎(chǔ)上實施FCC,觀察并比較兩組新生兒智力和運(yùn)動功能發(fā)育情況。最終FCC模式可有效改善缺血缺氧性腦病新生兒預(yù)后情況,促進(jìn)其智力、運(yùn)動功能發(fā)育。

2.4.2在兒童哮喘病護(hù)理及防治中的應(yīng)用兒童哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病,具有氣道高反應(yīng)性特征[35]。該病是一種嚴(yán)重危害小兒身體健康的常見呼吸道疾病,病程較長且反復(fù)發(fā)作,治療及護(hù)理不當(dāng)會產(chǎn)生不良后果。早在2005年,Kumar[36]就認(rèn)識到FCC是兒童哮喘康復(fù)的關(guān)鍵。Payrovee[37]進(jìn)行了對照試驗,干預(yù)組家長接受教育講座、觀看示范性教育影片、小組討論等干預(yù)措施,對照組則接受常規(guī)護(hù)理,兩組均填寫哮喘患兒生存質(zhì)量表。經(jīng)比較證實,父母及家庭會給哮喘病兒童帶來正面影響,可改善哮喘病患兒的生存質(zhì)量?？梢?有父母參與的FCC有利于兒童哮喘病的康復(fù)。唐利華等[38]認(rèn)識到FCC為中心的護(hù)理在兒童哮喘病防治預(yù)后的重要性,通過對照試驗比較FCC及延續(xù)性護(hù)理在非重癥哮喘患兒中的應(yīng)用效果,最終得出實施FCC及延續(xù)性護(hù)理,可以縮短住院時間、減少住院費(fèi)用、緩解家長焦慮心理、提高患兒生命質(zhì)量的結(jié)論。具體實施內(nèi)容包括:①查閱文獻(xiàn)資料,進(jìn)行護(hù)理人員FCC知識培訓(xùn),強(qiáng)調(diào)FCC理念,醫(yī)護(hù)人員對患兒從入院到出院對病情、治療、檢查、護(hù)理等各方面進(jìn)行評估和評價。②制作哮喘防治資料宣傳小冊子、卡通圖片,將哮喘防治知識編成簡單易記歌謠,并制作哮喘DVD專碟。③注重以人為本理念,了解患兒及家長的需求,重視和支持家庭在哮喘患兒治療和護(hù)理中的作用。關(guān)注哮喘患兒及家長心理及所面臨的壓力,協(xié)助家長認(rèn)識患兒的心理變化及需求。④強(qiáng)調(diào)出院患兒及家長健康教育并建立隨訪復(fù)診計劃。同樣,魯斌輝等[39]通過對患兒進(jìn)行6個月的FCC,得出FCC能明顯提高哮喘患兒的生命質(zhì)量、改善肺功能的結(jié)論,并呼吁護(hù)理人員應(yīng)綜合考慮哮喘患兒及其家長的生理心理和社會各方面的狀況,為哮喘患兒及其家長提供全面的健康維護(hù)。另有研究表明,加強(qiáng)對哮喘患兒以家庭為中心的健康教育可以幫助其提高自我護(hù)理的能力,最終達(dá)到自我管理、自我保健、自我預(yù)防的目的[40]。

2.4.3在小兒支氣管肺炎護(hù)理中的應(yīng)用支氣管肺炎以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和肺部細(xì)濕羅音為主要表現(xiàn),是嬰幼兒時期重要的常見病,嚴(yán)重病例也是引起死亡的主要原因之一[41]。1歲內(nèi)發(fā)病率高,一年四季均可發(fā)病,北方以冬春季較多，華南地區(qū)以夏季多見[42]。由于該病的康復(fù)期較長,家長參與的家庭護(hù)理顯得尤為重要。盧燕[43]將FCC模式應(yīng)用到支氣管肺炎患兒護(hù)理中,通過環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)以及疾病健康指導(dǎo)等方面來對患兒進(jìn)行護(hù)理。經(jīng)比較,觀察組病人治療的總有效率92.4%,對照組病人的治療總有效率為73.5%,觀察組的臨床療效明顯比對照組好,且觀察組的住院時間也明顯比對照組短。通過加強(qiáng)護(hù)理及培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣等方式,可以適當(dāng)預(yù)防支氣管肺炎的發(fā)生[44]。根據(jù)Trollfors等[45]提出的“無病先防、有病防變”為中心的護(hù)理干預(yù)方法,唐麗群[46]向社區(qū)內(nèi)肺炎兒童家屬講解如何預(yù)防疾病的發(fā)生及疾病發(fā)生后如何配合醫(yī)生治療、怎樣更好地給予患兒康復(fù)的方法,幫助家屬了解如何給予兒童更好的照顧,糾正患兒家屬的不良習(xí)慣和患兒的不良行為,降低疾病的發(fā)生。將FCC模式結(jié)合到社區(qū)護(hù)理中,能夠明顯降低小兒肺炎發(fā)生率,促進(jìn)患兒早日康復(fù)。由此可見,FCC模式在疾病的防治中也有顯著效果,可以起到未病先防的作用。

2.4.4在患兒腦癱康復(fù)中的應(yīng)用小兒腦性癱瘓是指出生前到出生后1個月內(nèi)發(fā)育時非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征,主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常,同時伴有智力低下、痙攣、語言障礙、癲癇等[47]。家庭作為患兒的重要支持力,對患兒的心理及身體康復(fù)起到至關(guān)重要的作用[48]。Wang等[49]在研究中指出,FCC已經(jīng)成為腦癱患兒康復(fù)的必要組成部分。由專業(yè)人士依據(jù)每個家庭的不同情況提供最佳的個性化服務(wù),并積極響應(yīng)和滿足家庭的需要,確保整個模式的靈活性。其研究還表明了FCC會提升家長的滿意度?；純盒枰玫降牟粌H僅是醫(yī)務(wù)人員的治療,更重要的是來自家庭成員的相互鼓勵和愛護(hù),其作用比單純的藥物及功能訓(xùn)練效果要好。李邦惠等[50]通過強(qiáng)調(diào)以家庭為中心的康復(fù)護(hù)理理念,改善病房環(huán)境,實施多種多樣的健康教育等方式,在充分滿足家長需求的高質(zhì)量護(hù)理的同時,提升了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)形象。

2.4.5在腎病綜合征護(hù)理中的應(yīng)用腎病綜合征是兒童常見的腎臟疾病,該病病程長、病情易反復(fù),是兒童常見的慢性病之一,嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育[51]。據(jù)我國各地區(qū)協(xié)作調(diào)查統(tǒng)計,原發(fā)性腎病綜合征約占兒科泌尿系統(tǒng)住院患兒的21%(1982 年)和31%(1992年)[52],且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。它不僅威脅患兒生命,同時也嚴(yán)重影響著患兒的身心健康和生活質(zhì)量。由于腎病綜合征病程長,臨床治療中不難發(fā)現(xiàn),腎病綜合征復(fù)發(fā)兒童父母容易產(chǎn)生應(yīng)對疲憊的消極心理,而這種心理對于兒童的治療是極其不利的,可能導(dǎo)致不及時就醫(yī)、不按時隨訪,甚至加速腎功能受累[53]。戴黎黎[54]通過研究證實了家庭功能對于腎病綜合征的重要性。李麗君[55]將FCC模式作為護(hù)理干預(yù)措施結(jié)合到常規(guī)護(hù)理中,分別在干預(yù)前后運(yùn)用“少兒主觀生活質(zhì)量問卷”(ISLQ)進(jìn)行生活質(zhì)量測評。結(jié)果顯示6個月時,干預(yù)組家庭生活、自我認(rèn)識、抑郁體驗、軀體情感維度得分及認(rèn)知水平、情感水平、生活質(zhì)量總分高于進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的對照組。由此提出應(yīng)為慢性腎病綜合征患兒提供FCC理念,提高其生活質(zhì)量。

2.4.6在兒科其他疾病護(hù)理中的應(yīng)用FCC在兒科其他疾病護(hù)理中也有較廣泛的應(yīng)用。Lichtert[56]提出,在進(jìn)行聽力篩查后,有聽力障礙的患兒需立即實施FCC,使患兒得到更全面的照護(hù)。張愛玲[57]經(jīng)實驗得出,對手足口病患兒實施FCC可以縮短熱退時間、皰疹消退時間及嘔吐、易驚、肢體抖動等時間,對促進(jìn)手足口病患兒早日康復(fù)具有重要意義。Thompson[58]通過隨機(jī)對照研究得出結(jié)論,認(rèn)為以家庭為中心的音樂療法可以提升自閉癥患兒的社會參與能力,增強(qiáng)親子間的互動。小兒的臨終護(hù)理作為一種特殊的護(hù)理干預(yù)逐漸引起人們的重視。Eskola[59]將FCC模式應(yīng)用到危重患兒的臨終護(hù)理中,通過與家屬的多次溝通,減輕了家屬內(nèi)心的悲傷之情,同時完善了相應(yīng)的護(hù)理對策。

3存在的問題及解決對策

3.1病房環(huán)境限制普通兒科病房均有家屬陪護(hù),FCC可以得到較好的開展。而NICU 患兒作為一個特殊群體,免疫系統(tǒng)弱,器官發(fā)育不成熟,抵抗能力差,再加上侵入性診療操作增多、住院時間延長、抗生素廣泛應(yīng)用等,使患兒醫(yī)院感染幾率增加[60]。為控制病房感染率,同時考慮到病區(qū)病房的使用空間問題,國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的NICU病房不允許患兒家屬進(jìn)行常規(guī)探視,或只能隔著玻璃窗探望,并采取半限制式的入室探視制度,規(guī)定入室探視的人數(shù)和時間,要求探視者穿戴隔離衣、鞋帽及口罩等。然而,這種探視方式不但浪費(fèi)醫(yī)護(hù)人員的時間,還帶來一次性耗材的浪費(fèi),且不能保證病室內(nèi)的潔凈環(huán)境[61],從根本上影響了FCC的深入開展。因此,醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為病人家屬提供有利的環(huán)境條件,結(jié)合成人重癥監(jiān)護(hù)的探視制度,向NICU患兒家屬提供更多的探視機(jī)會,為FCC提供基本的開展條件。為避免外源性感染,對探視人員要有一定的要求?？山梃b美國密蘇里州堪薩斯城慈善兒童醫(yī)院的經(jīng)驗:要求所有的探視人員在進(jìn)監(jiān)護(hù)室之前需要檢查是否有發(fā)熱、流涕、喉嚨痛、腹瀉等癥狀或存在潛在的傳染性疾病的危險,并進(jìn)行登記,特別強(qiáng)調(diào)探視者入病房時洗手和在接觸患兒前后洗手。探視者要自覺遵守醫(yī)院探視相關(guān)規(guī)定,如在每天07:00～08:00、19:00～20:00 護(hù)士交班的兩個時間段外,除父母之外的探視人員可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視,每次同時在床邊的探視人員不超過2人?；純旱男值芙忝玫奶揭晻r間不超過30 min,以減少因患兒使用過多的儀器及管道給探視的孩子造成負(fù)面的心理影響等[62]。胡琴等[63]結(jié)合FCC原則,在神經(jīng)外科NICU實行預(yù)約探視制度,包括制訂探視細(xì)則、培訓(xùn)探視家屬掌握穿脫隔離衣、外科洗手及聽覺刺激、記憶誘導(dǎo)、肢體功能鍛煉、疼痛刺激、按摩撫慰等康復(fù)技能。經(jīng)比較,NICU病人感染率由45.0%下降至22.9%,患兒家屬對NICU護(hù)理工作的滿意度從93.5%提高到98.1%。由此可見,將預(yù)約探視制度與家庭為中心護(hù)理結(jié)合,可以明顯提高NICU護(hù)理質(zhì)量和病人家屬滿意度,并且有利于患兒病情康復(fù)。

3.2認(rèn)知問題

3.2.1醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知問題FCC模式雖得來已久,但由于開展之前很少進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對此認(rèn)識不充分,影響護(hù)理計劃的開展。Trajkovski等[64]認(rèn)為,FCC模式的關(guān)鍵是將醫(yī)護(hù)人員和家屬各自的優(yōu)勢結(jié)合到一起,根據(jù)各自家庭的不同情況設(shè)計靈活的、個性化的護(hù)理方案。因醫(yī)護(hù)人員對FCC模式缺乏了解或?qū)覍俚牟恍湃蝃65],將自身而不是患兒家屬作為主導(dǎo),部分病人家屬因為文化背景或?qū)Σ∏榈牧私獠蛔?面對患兒時對自己的能力產(chǎn)生懷疑等情況,都會影響該模式的順利開展[66]。因此,兒科病房在實施FCC模式之前,應(yīng)對參與護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多方面的培訓(xùn),使其充分了解該護(hù)理模式的應(yīng)用原則,在護(hù)理過程中注意溝通技巧；同時應(yīng)使家屬充分了解患兒病情,積極參與和制訂護(hù)理對策,使其真正發(fā)揮作用,有助于患兒早日康復(fù)。

3.2.2家屬認(rèn)知問題FCC顛覆了傳統(tǒng)的護(hù)理理念,將家庭成員作為護(hù)理工作的重要參與者,而不再是單一地依賴護(hù)理人員。大多數(shù)家屬由于缺乏對FCC的認(rèn)識,面對患兒時充滿膽怯與疑慮,不能很快適應(yīng)這種護(hù)理方式。同時,由于目前臨床護(hù)理工作繁重,護(hù)士時常無暇兼顧家長心理需要及變化,都會影響該護(hù)理模式的應(yīng)用。何萍萍[67]曾做過一項關(guān)于家長對FCC的認(rèn)知調(diào)查,結(jié)果顯示,家屬雖認(rèn)為該模式可以滿足患兒的生理需求,但在關(guān)注兒童及家長的心理行為、為家長提供信息和心理支持以及鼓勵家長的參與性方面存在欠缺。另有研究發(fā)現(xiàn),PICU患兒家庭需求的首位是保證和減少焦慮的需求,患兒家屬文化程度越高,家庭需求的程度越高,有醫(yī)保的病人比自費(fèi)病人更關(guān)注家庭需求[68]。因此,FCC如何滿足這些在PICU 的家庭需求顯得尤為重要。為此可以通過宣傳小冊子、影碟或直接宣教的方式向家屬提供FCC護(hù)理模式的相關(guān)知識,在護(hù)理過程中多與其溝通,盡早察覺其心理及情緒變化,做出相應(yīng)的解決對策。這些都為今后兒科護(hù)理工作中落實FCC護(hù)理提供了改進(jìn)的方向。

3.3其他方面在國外,FCC已經(jīng)發(fā)展為成熟的護(hù)理理念,有專門介紹FCC的書籍,且各級醫(yī)院都能不斷地將理論與實踐相結(jié)合,充分發(fā)揮了FCC模式的優(yōu)勢。而在我國,FCC模式起步較晚,各方面都相對落后,且目前只將FCC護(hù)理模式納入了社區(qū)護(hù)理[69-70]。各級醫(yī)院應(yīng)提供更多的醫(yī)療資源及人力資源,為FCC順利開展提供最基本的條件。許多社會支持機(jī)構(gòu)也應(yīng)切實理解該護(hù)理理念,改變傳統(tǒng)思想觀念,意識到在治愈生理疾病的基礎(chǔ)上,應(yīng)更加關(guān)注人的心理健康,向病人及家屬提供人文關(guān)懷。

4小結(jié)

FCC模式在兒科的廣泛應(yīng)用,不僅可以提高家屬滿意度,改善護(hù)患關(guān)系,最重要的是可以提升護(hù)理質(zhì)量,有助于患兒的早日康復(fù)。FCC模式在國外雖已有了較為完善的體系,但通過大量的文獻(xiàn)分析可以看出,其在兒科護(hù)理的應(yīng)用仍然缺乏,許多研究領(lǐng)域仍然落后[71]。再結(jié)合我國臨床條件及緊張的護(hù)患關(guān)系,使FCC不能全面深入開展。因此,為了更好地推行該模式,在總結(jié)學(xué)習(xí)國外臨床經(jīng)驗和先進(jìn)技術(shù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)結(jié)合我國臨床現(xiàn)狀,加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識的培訓(xùn),改變其傳統(tǒng)的護(hù)理理念,深刻地認(rèn)識到實施FCC后對整個家庭以及護(hù)理人員的重要意義；向家屬闡明FCC護(hù)理的重要性,使家屬積極自愿地參與到護(hù)理實踐中；要提供充足的資源，合理安排人力資源，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)[72],為患兒創(chuàng)造以家庭為中心的護(hù)理條件；注重患兒出院后的隨訪,護(hù)患相互理解,更好地發(fā)揮雙方優(yōu)勢。FCC模式終究會成為兒科護(hù)理必不可少的環(huán)節(jié),給醫(yī)患雙方帶來福音。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-10-29;修回日期:2015-12-22)

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.003

文章編號：1009-6493(2016)01C-0264-07

作者簡介姜楠,碩士研究生在讀,單位：110004,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院；李小寒單位：110004，中國醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；范玲(通訊作者)單位：110004,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院。