超聲心動(dòng)圖在肥厚型心肌病診斷與評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展

周 任 趙 強(qiáng)

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超聲心動(dòng)圖在肥厚型心肌病診斷與評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展

周 任 趙 強(qiáng)

肥厚型心肌病是以心肌肥厚為特征的原發(fā)性心肌病。典型的病理表現(xiàn)為室間隔和左心室游離壁非對(duì)稱性肥厚，常導(dǎo)致勞力性左心室流出道梗阻?；颊叩谋憩F(xiàn)為呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、黑朦甚至昏厥，為青壯年猝死的主要原因之一。超聲心動(dòng)圖作為早期診斷肥厚型心肌病首選的無創(chuàng)方法近年取得較大進(jìn)展。該文介紹超聲心動(dòng)圖在評(píng)估心肌肥厚程度、二尖瓣功能、左室流出道梗阻程度以及心臟收縮、舒張功能方面的進(jìn)展。

肥厚型心肌?。怀曅膭?dòng)圖；診斷

肥厚型心肌病(HCM)是一類以心室肌非對(duì)稱性肥厚為特征的原發(fā)性心肌病[1]。與正常心肌規(guī)則的平行排列不同，HCM患者的心肌細(xì)胞形態(tài)肥厚寬大，排列紊亂，常常直接導(dǎo)致心臟舒張功能受損，而肥厚的心肌也會(huì)引起冠狀動(dòng)脈(冠脈)循環(huán)功能失調(diào)，誘發(fā)心肌缺血，逐漸導(dǎo)致心肌纖維化，最終出現(xiàn)心室重構(gòu)以代償受損的心功能[2]。目前研究表明，HCM的發(fā)病與至少11個(gè)基因的1 400余種突變有關(guān)，這些基因大多編碼心臟肌節(jié)蛋白[3]，因而被認(rèn)為具有一定的家族遺傳性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，HCM成人全球發(fā)病率約為0.02%～0.23%[4]，我國的發(fā)病率約為0.08%[5]，而根據(jù)基因診斷的統(tǒng)計(jì)，HCM致病基因攜帶者約為0.5%[6]。HCM常見的臨床表現(xiàn)有活動(dòng)耐力減退、心絞痛、呼吸困難、暈厥甚至心源性猝死(SCD)。盡管大多數(shù)HCM患者沒有臨床癥狀，但是仍有約25%的HCM患者受心絞痛等癥狀的困擾，這部分患者若不經(jīng)過藥物或者外科治療，年死亡率為1.7%～4%，5年死亡率為15%。早期準(zhǔn)確診斷和評(píng)估病情，及時(shí)治療和預(yù)防猝死是臨床關(guān)注的課題[7]。超聲心動(dòng)圖是診斷HCM最常用的手段之一，本文主要介紹超聲心動(dòng)圖在HCM的診斷評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 心肌肥厚

HCM心肌肥厚的不對(duì)稱可以是任何形式，發(fā)生在心肌的任何部位，以左心室為主，最常見的部位是室間隔，大約占90%，偶爾也可以累及右心室。通常認(rèn)為，無原發(fā)血流動(dòng)力學(xué)因素影響下，舒張末期室壁最厚的部位>15 mm或者室間隔厚度/左室后壁厚度≥1.3就有診斷意義[4, 8-9]。Spirito等[10]研究發(fā)現(xiàn)，室壁厚度>30 mm的HCM患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)比室壁厚度<15 mm的患者增加18.2例/1 000人年。室壁過度肥厚是HCM發(fā)生SCD的危險(xiǎn)因素之一，如果累及右室，猝死風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。準(zhǔn)確評(píng)估室壁肥厚，對(duì)于診療方式選擇以及預(yù)后評(píng)估都有重要意義。

一般情況下，HCM患者大多通過心電圖發(fā)現(xiàn)心肌肥厚。據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%～95%的HCM患者心電圖異常[2]。早期的M型經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)僅能夠較為準(zhǔn)確地測(cè)量室間隔基部以及后室壁的厚度，隨著二維TTE的發(fā)展，從心尖到基底部各個(gè)節(jié)段的室壁都能準(zhǔn)確測(cè)量[12]。但當(dāng)肥厚的心肌只局限于一兩個(gè)節(jié)段時(shí)，尤其是累及前外側(cè)壁、室間隔后部或心尖部，TTE很可能會(huì)低估室壁厚度。心尖肥厚型心肌病(AHCM)主要累及心尖部，可延續(xù)至室間隔中部，但并不累及室間隔基部，TTE不能很好地成像。通過注射微泡造影劑可以更清晰地顯示心尖部的解剖結(jié)構(gòu)，多普勒組織成像(DTI)可以提高診斷AHCM的敏感性[13-14]。也有學(xué)者指出，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)可以多層面、多角度反映心臟結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確測(cè)量心尖部的肥厚心肌，明確診斷[14]。

2 二尖瓣解剖功能異常

收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)(SAM)是HCM比較特殊的表現(xiàn)。早期研究認(rèn)為SAM主要是由左室流出道梗阻(LVOTO)引起的。收縮期射血時(shí)LVOTO加重，血流加快而壓強(qiáng)減小，使二尖瓣前葉被牽向左室流出道(LVOT)，導(dǎo)致了二尖瓣閉合的中斷，引起二尖瓣反流(MR)。但隨后的一系列研究發(fā)現(xiàn)，很多患者的SAM發(fā)生在流速正常，甚至較低的情況下[2]。事實(shí)上，HCM患者二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生異常，常見的有腱索延長、瓣葉脫垂、乳頭肌前向移位以及瓣環(huán)鈣化[15]。在室間隔并不明顯肥厚的HCM，前乳頭肌對(duì)二尖瓣前葉的嵌插也可以產(chǎn)生SAM征，導(dǎo)致LVOTO[16]。單純切除肥厚心肌對(duì)于部分LVOTO的緩解效果較差，需要折疊過長的瓣葉，游離切除異常肥厚的乳頭肌，才能更好緩解LVOTO[17-18]。

評(píng)估SAM的最佳方式是M型TTE，如果瓣葉不接觸室間隔，即為不完全型SAM；如果出現(xiàn)的較晚，持續(xù)時(shí)間小于收縮期的10%，則為輕度SAM；持續(xù)時(shí)間大于收縮期的30%，則是重度SAM[19]。由于SAM，二尖瓣的瓣葉對(duì)合出現(xiàn)空隙，形成MR。SAM相關(guān)的MR與LVOTO有關(guān)，主要發(fā)生在收縮期的中晚期，以偏心性反流為主，若TTE發(fā)現(xiàn)收縮期早期的中心性反流，則需要進(jìn)一步檢查以排除原發(fā)性瓣膜疾病[4]。

3 LVOTO

在靜息狀態(tài)或者激發(fā)狀態(tài)(Valsalva呼吸運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)加劇或者強(qiáng)心劑、硝酸甘油類藥物作用)下，TTE測(cè)量的LVOT的壓差(LVOTG)>30 mmHg就可以認(rèn)為存在LVOTO; LVOTG>50 mmHg，則有血流動(dòng)力學(xué)危害，有介入治療的指征[4]。

常用連續(xù)頻譜多普勒TTE確定LVOT最狹窄處，并測(cè)量峰值流速，計(jì)算壓差；運(yùn)用彩色多普勒TTE觀察到狹窄遠(yuǎn)端增多的湍流，可判斷最狹窄的位置，測(cè)量最狹窄的部位距主動(dòng)脈瓣的距離[2]。

LVOTO的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜。Kim等[20]研究表明，左室舒張末容積(LVEDV)、二尖瓣開口面積、乳頭肌間的距離、瓣環(huán)高度以及LVOT的心肌肥厚部位和程度都是LVOTO的影響因素，均與LVOTG相關(guān)。約有25%～30%的患者在靜息狀態(tài)下存在LVOTO，75%的患者在激發(fā)狀態(tài)下可出現(xiàn)LVOTO[12]。Joshi等[21]對(duì)98例門診HCM患者進(jìn)行TTE檢查，發(fā)現(xiàn)部分患者站立位或者Valsalva呼吸時(shí)LVOTG雖然比仰臥位有明顯升高，但并不足以引起顯著的LVOTO，而適量活動(dòng)后則可以引起明顯LVOTO。相關(guān)研究認(rèn)為，負(fù)荷后LVOTG增加是因?yàn)镾AM出現(xiàn)，而負(fù)荷后發(fā)生LVOTO的患者在隨訪中發(fā)生不良心血管事件的概率較無梗阻HCM患者顯著增加[22]。因此歐洲心臟學(xué)會(huì)的指南推薦HCM患者在仰臥位、坐位以及站立位進(jìn)行Valsalva呼吸，均需監(jiān)測(cè)LVOTG，尤其對(duì)于有癥狀的患者，即使LVOTG<50 mmHg，負(fù)荷試驗(yàn)下的TTE仍是必要的評(píng)估措施[4]。一般認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是安全、有效、符合生理過程的激發(fā)方式[23]。當(dāng)患者無法進(jìn)行足量的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，可以采用硝酸甘油類藥物進(jìn)行激發(fā)。Badran等[24]通過二維超聲的斑點(diǎn)示蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)，服用硝酸甘油類藥物可以獲得與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷相當(dāng)?shù)募ぐl(fā)效果。但是對(duì)于多巴酚丁胺等強(qiáng)心劑，患者往往難以耐受，不推薦用于檢測(cè)LVOTG[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，17%～43%的HCM患者在多巴酚丁胺試驗(yàn)下出現(xiàn)了明顯的LVOTO，但這在他們?nèi)粘；顒?dòng)中難以出現(xiàn)，容易造成假陽性[25-26]。

4 收縮功能

左室的收縮功能可以用射血分?jǐn)?shù)(EF)或者左室收縮期短軸縮短率評(píng)估。Harris等[27]發(fā)現(xiàn)，HCM患者每年病死率約為1%，而靜息狀態(tài)下EF<50%的HCM患者，每年的病死率達(dá)到11%，猝死的風(fēng)險(xiǎn)也顯著提高。臨床上，絕大多數(shù)HCM患者的EF正?；蛘咻p度升高，其中部分患者隨著病程的延長，心室肌纖維化，室壁變薄，心室腔變大，而當(dāng)心室收縮功能減痕時(shí)，才出現(xiàn)EF降低[28]。HCM能夠保存正常的EF，可能是由于部分正常的心肌能夠加強(qiáng)收縮，從而代償總體心功能。異常肥厚的心肌導(dǎo)致LVEDV減少，即使EF正常，每搏輸出量也會(huì)顯著減少，出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)。因此EF并不是評(píng)估HCM患者左室收縮功能的優(yōu)良指標(biāo)[4, 15, 29]。Maciver等[30]研究認(rèn)為，EF與心肌的形變以及舒張末期室壁的厚度有關(guān)，其建立了數(shù)學(xué)模型修正測(cè)得的EF，如室壁厚達(dá)20 mm的患者，如果傳統(tǒng)TTE測(cè)得EF為60%，則修正后的EF為37%。

DTI以及斑點(diǎn)追蹤顯像是近年發(fā)展的評(píng)估心室收縮功能的方法，主要通過各節(jié)段心肌應(yīng)變計(jì)算全心縱向應(yīng)變(GLS)來評(píng)估收縮功能[31]。研究發(fā)現(xiàn)，在EF正常的情況下，HCM患者早期就出現(xiàn)了GLS的下降，而此時(shí)環(huán)向、徑向應(yīng)變尚無明顯變化[32]。Haland等[33]的研究表明，GLS降低是HCM患者發(fā)生室性心律失常的重要指標(biāo)之一，提示GLS可以早期評(píng)估HCM的收縮功能以及預(yù)后。DTI能夠提供實(shí)時(shí)的局部速度信息，在二維模式下具有高的軸向和足夠的側(cè)向分辨率，可以實(shí)時(shí)測(cè)量心肌各點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)速度，根據(jù)兩點(diǎn)間的運(yùn)動(dòng)速度變化和距離變化得到各心肌節(jié)段應(yīng)變，計(jì)算GLS，可以在出現(xiàn)明顯的心肌肥厚之前檢測(cè)出局部收縮功能的減退[2, 4, 29]。DTI受限于多普勒聲束與心肌運(yùn)動(dòng)方向間夾角，而斑點(diǎn)追蹤顯像可通過心肌組織中所謂的“回聲斑點(diǎn)”計(jì)算運(yùn)動(dòng)速率、應(yīng)變力、應(yīng)變率以及選定心肌節(jié)段及左室的旋轉(zhuǎn)率，不受聲束方向與室壁運(yùn)動(dòng)方向間夾角的影響，可同時(shí)檢測(cè)環(huán)向和徑向的應(yīng)變[31]。

5 舒張功能

HCM患者多伴有明顯的心肌舒張功能減退，受損的心肌舒張功能引起左室充盈壓的升高，但超聲多普勒中沒有單一的參數(shù)來評(píng)估舒張功能。相關(guān)指南認(rèn)為要進(jìn)行全面的舒張功能評(píng)估，一般需要通過頻譜多普勒TTE測(cè)量二尖瓣的前向流速，肺靜脈血流頻譜評(píng)估肺靜脈壓，DTI評(píng)估二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度以及左房容積等[4, 16, 29, 34]。左室充盈情況可以通過舒張?jiān)缙诙獍昕谘鳟a(chǎn)生的最大充盈速度(E峰)與舒張晚期產(chǎn)生的最大充盈速度(A峰)的比值進(jìn)行評(píng)估，然而在該參數(shù)受到多因素影響，尤其是在有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，容易出現(xiàn)假陰性。因此有學(xué)者認(rèn)為舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)最大速度Em是評(píng)估左室充盈壓的獨(dú)立指標(biāo)[34]。多項(xiàng)研究表明，當(dāng)E/Em>12～15時(shí)，HCM患者的左室充盈壓過高，患者的運(yùn)動(dòng)耐力下降，預(yù)后不良[4]。與正常超聲相對(duì)比，HCM患者的E/Em顯著升高，與左室充盈壓呈正相關(guān)，提示左心舒張功能異常[35-36]。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖在對(duì)HCM的室壁肥厚程度、二尖瓣的結(jié)構(gòu)與功能、左室流出道的壓差以及收縮與舒張功能的評(píng)估中都有著重要作用。超聲心動(dòng)圖作為應(yīng)用最早、最廣泛的無創(chuàng)診斷方式，雖然有一定局限性，但可與其他顯像技術(shù)相結(jié)合，提高診斷的準(zhǔn)確性。

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(收稿：2016-04-25 修回：2016-07-08)

(本文編輯：丁媛媛)

200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科

趙 強(qiáng)，Email：zq11607@rjh.com.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.006