腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊畸形臨床觀察

張紹茂，冉江林

(廣元市第四人民醫(yī)院普通外科，四川 廣元 628001)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊畸形臨床觀察

張紹茂，冉江林

(廣元市第四人民醫(yī)院普通外科，四川 廣元 628001)

目的 觀察腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊畸形的臨床療效。方法回顧性分析我院普通外科2012年1月至2013年12月治療的41例膽囊畸形患者的臨床資料，所有患者均采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)成功率；隨訪期間，觀察術(shù)后臨床癥狀改善情況，并檢測(cè)膽囊收縮功能。結(jié)果手術(shù)成功率為100.00%，術(shù)后3例發(fā)生膽漏，發(fā)生率為7.32%；平均手術(shù)時(shí)間(107.3±19.7)min；平均排氣時(shí)間(26.6±3.2)h；平均拔管時(shí)間(4.9±1.1)d；平均住院時(shí)間(5.4±1.6)d；38例患者隨訪至2015年9月，平均隨訪時(shí)間(23.7±4.1)個(gè)月，無(wú)膽囊切除術(shù)后腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥，術(shù)前癥狀消失，術(shù)后膽囊收縮功能為(52.7±10.7)%，較術(shù)前的(38.6±8.2)%明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊畸形不僅可保留膽囊，還可提高膽囊功能，改善臨床癥狀，是治療膽囊畸形的有效方法。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊畸形；適應(yīng)證

膽囊畸形是膽結(jié)石形成的重要原因之一。膽囊畸形可導(dǎo)致膽汁淤積，其中的有形成分逐漸沉淀形成結(jié)石，同時(shí)膽汁淤積還會(huì)影響膽囊收縮功能，患者臨床常表現(xiàn)為右上腹痛、膽絞痛等。膽囊畸形的原因主要是先天性發(fā)育畸形，此外，病毒感染也會(huì)導(dǎo)致膽囊畸形[1]。根據(jù)畸形種類可分為折疊畸形和膽囊萎縮，畸形部位多位于底部或低體部，如行膽囊切除術(shù)不僅增加醫(yī)源性損傷，患者還會(huì)因此喪失膽囊，引發(fā)腹脹、腹瀉、消化不良、膽總管結(jié)石等[2-4]。筆者采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊畸形，其不僅保留了膽囊，還使膽囊功能明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院普通外科2012年1月至2013年12月收治的41例膽囊畸形患者，其中男性12例，女性29例；年齡23～59歲，平均(42.7±8.9)歲；38例伴有膽囊結(jié)石；所有患者均經(jīng)超聲和腹部CT檢查確診為膽囊畸形；畸形類型分別為折疊畸形24例，構(gòu)成比為58.53%，膽囊萎縮17例，構(gòu)成比為41.46%；病變部位分別為底部11例，占26.82%，底體部25例，占60.78%，體部5例，占12.20%。膽囊收縮試驗(yàn)檢測(cè)膽囊收縮功能為31%～49%，平均膽囊收縮功能為(38.6±8.2)%；術(shù)前評(píng)價(jià)膽囊擬保留部分功能基本正常，患者均有保膽愿望并簽署手術(shù)同意書；排除糖尿病、凝血機(jī)制障礙史、重度高血脂高膽固醇血癥、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、膽囊有息肉樣隆起病變、疑似膽囊癌變及膽囊收縮功能＜30%的患者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)超聲、腹部CT檢查，明確畸形類型、病變部位、是否合并結(jié)石等，并充分評(píng)估，確定擬保留膽囊功能基本正常后，完善各項(xiàng)檢查擇期手術(shù)；設(shè)備為Stryker腹腔鏡系統(tǒng)(美國(guó))；Pentax EPM-3500纖維膽道鏡系統(tǒng)(日本)?；颊呔雠P，頭高足低位，采用氣管插管全身麻醉，臍下戳孔置10 mm Trocar常規(guī)CO2氣腹，置入腹腔鏡探查，進(jìn)一步明確畸形類型和部位，腹腔鏡監(jiān)視下分別于右鎖骨中線、劍突下、右腋前線肋緣下2 cm各做一切口，置入Trocar和操作器械，①膽囊畸形處理：用電刀于正常膽囊壁和病變部位交界處向遠(yuǎn)端約0.4 cm做一切線標(biāo)記，盡可能多地保留正常膽囊組織，超聲刀將膽囊萎縮部分或折疊畸形部分切除；②保膽取石：置入膽道鏡，檢查擬保留端膽囊管是否通暢，確定有膽汁流出，無(wú)明顯急慢性炎癥和多發(fā)憩室，膽囊壁薄彈性好后取石，7例合并膽囊息肉者術(shù)中一并切除；4-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊，膽道鏡檢查無(wú)異常，擠壓膽囊無(wú)滲漏，行漿肌層縫合，沖洗腹腔，置管引流；術(shù)后給予抗生素3～5 d，4～6 d拔除引流管出院。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況；患者隨訪至2015年9月，隨訪內(nèi)容包括是否出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥；術(shù)前膽絞痛、右下腹疼痛等相關(guān)癥狀是否改善，末次隨訪再次行膽囊收縮試驗(yàn)，比較術(shù)前術(shù)后膽囊功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期效果觀察 41例患者行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合手術(shù)均獲得成功，成功率為100.00%，術(shù)后膽漏3例，發(fā)生率為7.32%；手術(shù)時(shí)間88～139 min，平均手術(shù)時(shí)間(107.3±19.7)min；術(shù)后排氣時(shí)間22～31 h，平均排氣時(shí)間(26.6±3.2)h；拔管時(shí)間4～6 d，平均拔管時(shí)間(4.9±1.1)d；住院時(shí)間5～7 d，平均住院時(shí)間(5.4±1.6)d。

2.2 遠(yuǎn)期效果觀察 除3例患者失訪外，其余38例患者均隨訪至2015年9月，平均隨訪時(shí)間(23.7±4.1)個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)膽囊切除術(shù)腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥，術(shù)前膽絞痛、右下腹疼痛等相關(guān)癥狀消失，膽囊功能檢測(cè)為(52.7±10.7)%，較術(shù)前[(38.6±8.2)%]明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.816，P＜0.05)。

3 討 論

隨著生物醫(yī)學(xué)研究的深入，膽囊除消化功能外的諸多功能，如免疫、化學(xué)功能等[5]受到臨床的關(guān)注。因此越來(lái)越多的觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石或膽囊畸形有待商榷，甚至是得不償失。由于膽囊被切除，膽囊的功能也隨之喪失，雖然可避免了發(fā)生膽囊癌的可能，但切除膽囊并不能阻止結(jié)石的產(chǎn)生，反而會(huì)導(dǎo)致膽總管結(jié)石。同時(shí)膽囊切除后的并發(fā)癥影響也被多項(xiàng)研究證實(shí)，有研究跟蹤了100例老年膽囊切除術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其結(jié)腸癌發(fā)病率明顯高于未行膽囊切除術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]；另?yè)?jù)報(bào)道，膽囊切除術(shù)后患者腹脹、腹瀉、消化不良、食管炎、膽汁反流性胃炎等的發(fā)生率明顯高于未行膽囊切除術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)在膽囊切除術(shù)中，醫(yī)源性損傷也明顯增加[7-8]。

本研究對(duì)41例膽囊畸形患者于腹腔鏡下切除病變部分，對(duì)功能正常的膽囊予以保留，再通過(guò)膽道鏡檢查取石，所有患者手術(shù)均獲得成功，除3例發(fā)生膽漏外，無(wú)其他并發(fā)癥，患者平均手術(shù)時(shí)間(107.3±19.7)min，平均住院時(shí)間(5.4±1.6)d；隨訪38例患者，評(píng)價(jià)術(shù)后膽囊功能顯示，術(shù)后膽囊收縮功能為(52.7±10.7)%，較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)一例出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥，術(shù)前膽絞痛、右下腹疼痛等相關(guān)癥狀消失，說(shuō)明腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊畸形不僅可保留膽囊，還可提高膽囊功能，改善臨床癥狀，是治療膽囊畸形的有效方法。

本組41例患者膽囊畸形多發(fā)生在膽囊底部或底體部，這與膽囊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。膽囊動(dòng)脈是膽囊的主要血供，起自肝右動(dòng)脈，分為前后兩支，分別附著于肝臟臟面和沿膽囊游離面走行。膽囊底部位置在突向前下方的盲端，有一無(wú)血管區(qū)，由于血供少，又是神經(jīng)末稍部位，導(dǎo)致收縮功能差；再加之底部或底體部位置低，膽汁長(zhǎng)期聚集和刺激性，使這一部位出現(xiàn)萎縮、形成結(jié)石和慢性炎癥。我們?cè)谛g(shù)前嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，通過(guò)影像及相關(guān)檢查，充分評(píng)估膽囊正常部分功能后擇期手術(shù)，近期效果和遠(yuǎn)期效果均較滿意。

綜上所述，筆者認(rèn)為，嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊畸形不僅可保留膽囊，還可提高膽囊功能，改善臨床癥狀，是治療膽囊畸形的有效方法。但術(shù)中精細(xì)操作，把握技術(shù)細(xì)節(jié)，特別是膽囊縫合基本功要扎實(shí)，方可確保成功。

[1]梁法生,蘭云霞,丁潔,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)治療膽囊畸形(附14例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):177-179.

[2]梁法生,沈慧琳,韓愛萍,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療膽囊畸形[J].肝膽外科雜志,2013,21(5):348-351.

[3]梁法生,沈慧琳,丁潔,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療膽囊畸形(附36例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(1):59-63.

[4]付文廣,黎靖,溫劍等.十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石的診治[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(6):870-872.

[5]曾天才,蔡慶和,陳先祥,等.腹腔鏡切除雙膽囊畸形一例[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(13):6178-6178.

[6]吳寶強(qiáng),江勇.腹腔鏡下行雙膽囊管畸形膽囊切除術(shù)一例[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(2):156-157.

[7]朱晟,喻強(qiáng),楊浩華,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中先天性肝外膽管變異的處理[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(4):325-326.

[8]冒立萍,王玉萍,康艷紅,等.超聲診斷雙膽囊畸形1例[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(10):941.

Clinicalobservation oflaparoscopycombined with choledochoscopyin thetreatmentofgallbladder abnormalities.

ZHANG Shao-mao,RAN Jiang-lin.Department of General Surgery,the Fourth People's Hospital of Guangyuan City,Guangyuan 628001,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of laparoscopic combined with choledochoscope in the treatment of gallbladder abnormalities.MethodsThe clinical data of 41 patients with gallbladder abnormalities in Department of General Surgery from January 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed,which were all treated by laparoscopy combined with choledochoscopy.The operation duration,anal exhaust time,complications,and success rate of surgery were observed.During the follow-up,the improvement of postoperative clinical symptoms and gallbladder contractive function were detected.ResultsThe success rate of surgery was 100.00%,and the incidence of postoperative bile leakage was 7.32%.The average operation duration,anal exhaust time,extubation time,length of hospital stay were(107.3±19.7)min,(26.6±3.2)h,(4.9±1.1)d,(5.4±1.6)d,respectively.Thirty-eight patients were followed up to September 2015,with the average follow-up of(23.7±4.1)months.No complications such as abdominal distension,abdominal pain,diarrhea,indigestion were observed after cholecystectomy,and preoperative symptoms disappeared.The postoperative gallbladder contractive function was(52.7±10.7)%,which was significantly increased compared with the preoperative(38.6±8.2)%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionStrict screening of operative indication,applying laparoscopy combined with choledochoscopy for treating gallbladder abnormalities can not only keep the gallbladder,but also improve the gallbladder function,improve clinical symptoms,which is one of the effective methods to treat gallbladder abnormalities.

Laparoscopy;Choledochoscopy;Gallbladder abnormalities;Indication

R657.4

A

1003—6350（2016）07—1150—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.041

2015-10-20)

張紹茂。E-mail：443115000@qq.com