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    心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

    2016-03-09 14:00:43沈孝鎮(zhèn)王萍
    海南醫(yī)學(xué) 2016年7期
    關(guān)鍵詞:心衰腎功能腎臟

    沈孝鎮(zhèn),王萍

    (昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科,云南 昆明 650051)

    心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

    沈孝鎮(zhèn),王萍

    (昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科,云南 昆明 650051)

    心腎綜合征(Cardiorenal syndrome,CRS)是指心力衰竭與腎功能衰竭同時(shí)存在的一種狀態(tài),其包括由于心力衰竭所引起的腎功能不全和腎功能受損后對(duì)心血管系統(tǒng)造成的不良影響,二者關(guān)系緊密,但目前臨床上對(duì)心腎綜合征發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及治療方法仍存在一定的困難。本文就目前心腎綜合征發(fā)病機(jī)制及治療的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    心腎綜合征;發(fā)病機(jī)制;治療

    心血管疾病和慢性腎疾病之間存在著十分復(fù)雜的關(guān)系。荷蘭學(xué)者等針對(duì)心力衰竭合并慢性腎功能不全發(fā)病率顯著增加,兩種疾病共存時(shí)預(yù)后顯著惡化的臨床及病理生理學(xué)的改變特點(diǎn),首次提出了“嚴(yán)重心腎綜合征(Severe cardiorenal syndrome,SCRS)”的概念[1-2]。由于其發(fā)病率高,預(yù)后差,對(duì)其發(fā)病機(jī)理知之甚少,且臨床尚無有效治療方案,該病例仍是臨床醫(yī)生所面臨的一個(gè)難題,下面就目前對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)制及防治的最新認(rèn)識(shí)作一探討,探討如下:

    1 心腎綜合征的定義

    心腎綜合征為心腎聯(lián)合損害的進(jìn)一步定義,是指心臟或腎臟中一個(gè)器官對(duì)另一個(gè)器官的功能損害不能進(jìn)行代償,形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致心臟和腎臟的共同損害。目前臨床主要將其分為5型[3]:Ⅰ型急性心腎綜合征,Ⅱ型慢性心腎綜合征,Ⅲ型急性腎-心綜合征,Ⅳ型慢性腎-心綜合征,V型繼發(fā)性心腎綜合征。

    2 心腎綜合征的早期診斷

    早期對(duì)疾病的診斷對(duì)于治療是非常重要的,目前對(duì)于心腎綜合征早期診斷的敏感性標(biāo)志物研究比較多,心功能不全的標(biāo)志物B型腦鈉肽(BNP),腎損傷的標(biāo)志物人中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、胱抑素C(Cysc)、腎臟損傷分子-1(KIM-1)、白細(xì)胞介素18(IL-18)等都可以用于早期對(duì)心腎綜合征疾病的診斷[4]。

    3 機(jī) 制

    3.1 孟頓(Guyton)循環(huán)控制學(xué)說 美國學(xué)者Guyton等[5]將心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制解釋為:當(dāng)腎臟控制細(xì)胞外液容量和心臟調(diào)控全身循環(huán)間的正常生理反應(yīng)、協(xié)調(diào)、平衡機(jī)制出現(xiàn)紊亂時(shí),機(jī)體就通過自身調(diào)控系統(tǒng),包括全身及局部的神經(jīng)、體液調(diào)控、腎臟控制鈉排泄機(jī)制,試圖控制細(xì)胞外容量,并恢復(fù)循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂,是一種重要的代償機(jī)制。心腎綜合征作為一種病理現(xiàn)象和臨床綜合征,其反映出心臟和腎臟功能的損害,不僅是疊加,而且是放大了機(jī)體單一器官衰竭及其所導(dǎo)致的嚴(yán)重事件的發(fā)病率和病死率之和。

    3.2 一氧化氮(NO)與反應(yīng)性氧自由基(ROS)系統(tǒng)的平衡 NO是一種重要的血管活性物質(zhì),通過擴(kuò)張血管等實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)胞外液容量與血壓的調(diào)控。而過氧化物對(duì)血管的調(diào)控具有完全相反的作用并且參與高血壓的形成。當(dāng)ROS合成增加會(huì)導(dǎo)致他們之間的平衡失調(diào),NO生物學(xué)效應(yīng)下降。NO-ROS平衡失調(diào)會(huì)刺激氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活,而氧化應(yīng)激反應(yīng)是炎癥反應(yīng)主要的啟動(dòng)因子,引起致炎細(xì)胞因子的合成和活化的增加,從而加重慢性心衰與慢性腎疾病的發(fā)展[6-7]。

    3.3 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心力衰竭時(shí)會(huì)導(dǎo)致低心排的發(fā)生,從而引起腎灌注的不足,腎小球?yàn)V過率降低,低血流量會(huì)刺激腎小球旁顆粒細(xì)胞分泌腎素,從而激活RAAS,導(dǎo)致腎血管收縮,自我調(diào)節(jié)受損,長(zhǎng)時(shí)間的低灌注會(huì)導(dǎo)致腎臟對(duì)各種損傷因子反應(yīng)敏感性增加,造成腎單位的壞死和凋亡[8],而腎功能的下降又可導(dǎo)致腎小球率過濾下降,其結(jié)果是水鈉潴留加重,加速心力衰竭的進(jìn)展和惡化[9]。

    3.4 炎癥 心力衰竭時(shí),患者血漿和心肌細(xì)胞中的炎癥因子IL-6,腫瘤壞死因子(TNF-α)明顯增加,炎癥因子會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能異常,引起細(xì)胞微循環(huán)的損傷,從而進(jìn)一步導(dǎo)致心臟及腎臟的衰竭[10]。

    3.5 其他 利鈉肽系統(tǒng)的紊亂(NPS),利鈉肽由三種肽組成:心房利鈉肽、腦利鈉肽、C型利鈉肽,其具有極強(qiáng)的抗增生與抗纖維化的作用,且可通過抑制RAAS的活性,抑制抗利尿激素的釋放及交感神經(jīng)而達(dá)到排鈉利尿,擴(kuò)血管降壓的作用,當(dāng)其功能出現(xiàn)不調(diào)時(shí),就會(huì)導(dǎo)致心腎疾病的發(fā)生,但具體機(jī)制目前還不明確。

    4 治 療

    4.1 利尿劑 心腎綜合征治療中主要的爭(zhēng)論是有關(guān)利尿劑的使用問題。有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大劑量強(qiáng)利尿劑的治療可導(dǎo)致腎功能惡化[13-14]。有研究表明,當(dāng)腎小球?yàn)V過率<30 mL/min、首次給藥后未能獲得利尿作用時(shí),可使用袢利尿劑持續(xù)靜脈滴注,持續(xù)滴注較脈沖療法效果更好[15]。最近也有研究表明,常規(guī)利尿治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素效果更佳[16]。對(duì)于心衰疾病患者,其治療需降低容量負(fù)荷,對(duì)于腎臟疾病,其治療需保證腎灌注,所以在其二者之間找平衡點(diǎn)可能是治療的關(guān)鍵。

    4.2 腦鈉肽 近些年來,腦鈉肽對(duì)慢性心衰及慢性腎衰的保護(hù)功能受到大量關(guān)注,對(duì)于慢性心衰患者,腦鈉肽除了可以擴(kuò)張血管、降低血壓和心室充盈壓、增加心排出量外,還具有排鈉和利尿作用[16-17]。有研究顯示腦鈉肽并不能防治急性心腎綜合征,反而可能增加患者的死亡率。腦鈉肽是否可以改善和提高心腎綜合征患者的腎功能有待進(jìn)一步研究。

    4.3 β受體阻滯劑 目前臨床當(dāng)中尚無大量關(guān)于伴有腎功能不全的慢性心衰患者應(yīng)用β-受體阻滯劑的大量試驗(yàn)[17],有臨床研究表示對(duì)于肌酐水平>210 μmol/L的心肌梗死后的慢性心功能不全的患者,β-受體阻滯劑的使用可以延長(zhǎng)其生存時(shí)間。

    4.4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 臨床使用ACEI降壓的同時(shí),還有逆轉(zhuǎn)左室肥厚,改善心臟功能,降低糖尿病蛋白尿,從而在一定程度上可以延緩甚至阻斷心力衰竭和腎功能惡化的進(jìn)程[18]。但在臨床使用過程當(dāng)中,又發(fā)現(xiàn)ACEI的使用可以導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率(GFR)急性下降并血肌酐上升,并且使用的同時(shí)要嚴(yán)密加測(cè)血鉀變化。臨床使用ACEI的指正是K+≤6.5 mmol/L,血肌酐≤265 μmol/L。

    4.5 重組人促紅細(xì)胞生成素(rH-EPO) 慢性心腎綜合征患者常合并貧血,糾正貧血能夠減少心血管事件的發(fā)生,靶目標(biāo)應(yīng)該控制在110~120 g/L[19-20]。EPO一方面通過增加紅細(xì)胞的生成來提高組織的氧灌注,從而影響慢性心功能不全及腎功能不全的組織重塑和纖維化進(jìn)程;另一方面,EPO還可以表現(xiàn)出抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、減輕心腎組織損傷和促血管新生等多方面的功能。

    4.6 他汀類藥物 基礎(chǔ)和臨床的研究均支持他汀類藥物具有保護(hù)腎臟功能,并且缺血與非缺血性心力衰竭患者均可以從他汀類藥物治療中獲益。阿托伐他汀可以阻止CHF患者的腎功能下降,從而明顯改善腎臟功能[21]。但也有研究提示過度的降脂治療會(huì)引起血漿脂蛋白的下降,導(dǎo)致慢性腎衰病情加重。故他汀類藥物在CHF患者的應(yīng)用還有待臨床進(jìn)一步研究。

    4.7 連續(xù)腎替代治療(CRRT) 對(duì)于終末期腎疾病最佳的治療就是行CRRT治療,AKI早期行CRRT治療有助于清除體內(nèi)有害物質(zhì),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免心腎的進(jìn)一步損傷,從而緩解心腎疾病的發(fā)展。

    4.8 復(fù)合輔酶 近來就有國內(nèi)研究學(xué)者研究表明[24]復(fù)合輔酶的應(yīng)用能明顯改善心腎功能,其機(jī)制可能是由于復(fù)合輔酶具有調(diào)節(jié)能量代謝,清除氧自由基,從而改善心肌供血及心功能等作用[25]。

    5 展 望

    隨著診治水平的不斷提高,慢性心臟病患者生存的時(shí)間逐步延長(zhǎng),心腎綜合征的患者將會(huì)越來越多,因此對(duì)該疾病進(jìn)行研究是臨床工作者刻不容緩的職責(zé)。相信在不久的將來臨床對(duì)心腎綜合征疾病的認(rèn)識(shí)會(huì)更加深入。

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    R442.8

    A

    1003—6350(2016)07—1124—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.032

    2015-06-01)

    云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目(編號(hào):2012C257)

    王萍。E-mail:wangpingdec2126.com

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