點(diǎn)陣激光在瘢痕防治中的應(yīng)用進(jìn)展

楊少蝶 葉庭路 馬剛

點(diǎn)陣激光在瘢痕防治中的應(yīng)用進(jìn)展

楊少蝶 葉庭路 馬剛

點(diǎn)陣激光單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合其他方法治療淺表性瘢痕、萎縮性瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩均有不同程度的改善，偶有加重。點(diǎn)陣激光可減少早期創(chuàng)傷、手術(shù)瘢痕發(fā)展成增生性瘢痕的機(jī)會(huì)。其療效與瘢痕類型、治療參數(shù)的選擇、皮膚類型、術(shù)后護(hù)理等有關(guān)。點(diǎn)陣激光的不良反應(yīng)主要為暫時(shí)性或持久性紅斑、炎癥后色素沉著、疼痛、水泡、結(jié)痂、感染等，常較輕或一過(guò)性，遺留永久性和嚴(yán)重并發(fā)癥較為少見，偶可出現(xiàn)瘢痕增生。

激光；瘢痕；瘢痕疙瘩；治療應(yīng)用；治療結(jié)果

瘢痕是真皮、皮下組織缺損或破壞后經(jīng)新生結(jié)締組織修復(fù)而成，可分為淺表性、萎縮性、增生性和瘢痕疙瘩。瘢痕的形成常給患者的心理和生理帶來(lái)不同程度的影響［1］。臨床上治療瘢痕的方法有很多，各類方法均有其優(yōu)越性和局限性。近年來(lái)點(diǎn)陣激光為瘢痕的治療帶來(lái)福音，其具有療效確切且不良反應(yīng)少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已應(yīng)用于不同類型瘢痕的治療，并收到良好療效［2］。

1 點(diǎn)陣激光治療瘢痕的作用和分類

點(diǎn)陣激光治療瘢痕的作用機(jī)制尚未完全明確，可能是治療區(qū)真皮熱損傷后釋放炎癥因子和細(xì)胞因子引起創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，破壞瘢痕內(nèi)不正常的膠原纖維和血管，抑制纖維組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增生，同時(shí)刺激皮膚自我修復(fù)程序的啟動(dòng)，促進(jìn)膠原生成并趨于正?；?，使全層皮膚結(jié)構(gòu)再生和重塑，從而改善瘢痕［3］。Qu 等［4］認(rèn)為，點(diǎn)陣激光可通過(guò)下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β2、β3和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶1水平來(lái)降低Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維，抑制纖維組織增生，從而治療增生性燒傷瘢痕。

根據(jù)被水的吸收程度及是否對(duì)皮膚具有氣化作用，點(diǎn)陣激光可分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光。剝脫性點(diǎn)陣激光主要包括10 600 nm CO2點(diǎn)陣激光和2 940 nm鉺點(diǎn)陣激光。前者光穿透能力強(qiáng)，熱損傷大，因此，治療后皮膚重塑療效好，但持久性紅斑和色素沉著等不良反應(yīng)較常見。2940 nm鉺點(diǎn)陣激光穿透皮膚能力差，且缺乏止血功能［5］。非剝脫性點(diǎn)陣激光主要是波長(zhǎng)1320～1550 nm的遠(yuǎn)紅外線激光，此類點(diǎn)陣激光能穿透至真皮深層，刺激皮膚產(chǎn)生新的膠原蛋白，但不引起表皮氣化破壞，治療的同時(shí)保留角質(zhì)層和表皮的完整性。因此，具有治療后感染機(jī)會(huì)小，愈合時(shí)間短，炎癥后色素沉著少等優(yōu)點(diǎn)，但此類激光的療效常不如剝脫性點(diǎn)陣激光好［6］。

作者單位：518036深圳，北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚性病科（楊少蝶、葉庭路、馬剛）；汕頭大學(xué)醫(yī)院院（楊少蝶）

2 點(diǎn)陣激光治療瘢痕

2.1 淺表性瘢痕：淺表性瘢痕包括淺表痤瘡瘢痕、手術(shù)傷口縫合瘢痕、擦傷挫傷瘢痕、淺度燒燙傷瘢痕等，點(diǎn)陣激光治療此類瘢痕最為廣泛，并取得良好療效。研究表明，點(diǎn)陣激光在治療痤瘡后凹陷性瘢痕和術(shù)后淺表瘢痕，即使是FitzpatrickⅢ～Ⅳ型的人群，也能取得滿意結(jié)果［2，7-8］。Kunishige 等［2］用1 550 nm非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光治療13例術(shù)后瘢痕，所有瘢痕改善達(dá)50%以上，半數(shù)瘢痕改善達(dá)75%，隨訪4～12個(gè)月仍穩(wěn)定改善。Ha等［8］發(fā)現(xiàn)，用非剝脫性點(diǎn)陣激光治療甲狀腺切除術(shù)后淺表性瘢痕的療效不亞于染料激光，并能改善皮膚的質(zhì)感。一項(xiàng)隨機(jī)自身對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡后凹陷性瘢痕，可明顯改善瘢痕的質(zhì)地和凹陷度，在治療后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)可見明顯效果［9］。

2.2 萎縮性瘢痕：主要由膠原的缺失引起，常出現(xiàn)于嚴(yán)重?zé)齻?、外傷、手術(shù)、重度痤瘡后，損傷皮膚全層或深達(dá)皮下組織。嚴(yán)重的萎縮性瘢痕可引起功能障礙，其治療常較困難。點(diǎn)陣激光逐漸應(yīng)用于萎縮性瘢痕。Waibel等［10］對(duì)10例2～3級(jí)的燒傷瘢痕以1 550 nm非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光進(jìn)行5次治療，間隔4周，在治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)90%的瘢痕得到總體改善，60%為中度至明顯改善，在燒傷皮膚質(zhì)地、顏色、萎縮等方面改善分別為90%、80%、80%。另一研究表明，CO2點(diǎn)陣激光治療外科手術(shù)和創(chuàng)傷后萎縮性瘢痕安全有效，瘢痕的體積和最大萎縮深度改善平均達(dá)38%和35.6%［11］。對(duì)于淺表痤瘡瘢痕單獨(dú)應(yīng)用點(diǎn)陣激光可明顯改善，而重度痤瘡形成的萎縮性瘢痕應(yīng)采用綜合治療方案［12］以達(dá)最佳療效，如點(diǎn)陣激光聯(lián)合化學(xué)剝脫術(shù)、皮下切割術(shù)、皮膚磨削術(shù)、環(huán)鉆切除術(shù)等方法。

2.3 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩：均因成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖，膠原大量沉積導(dǎo)致真皮纖維化。增生性瘢痕隨時(shí)間推移有自然軟化趨勢(shì)，但未予治療的瘢痕疙瘩常不能恢復(fù)到正常瘢痕狀態(tài)，且有隨時(shí)間不斷增大的趨勢(shì)，累及周邊正常的皮膚組織。目前治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩最有效的方法為外科手術(shù)切除加上淺層X線放射治療，但該方法有設(shè)備要求的局限性及放射治療可能引起放射性皮炎、切口延遲愈合及照射部位皮膚癌變的風(fēng)險(xiǎn)。近來(lái)，Choi等［5］發(fā)現(xiàn)，CO2點(diǎn)陣激光和2 940 nm鉺點(diǎn)陣激光均能改善增生性瘢痕，且CO2點(diǎn)陣激光療效更佳。Scrimali等［13］對(duì)8例患者共12處瘢痕疙瘩予以CO2點(diǎn)陣激光治療，并隨訪1年，發(fā)現(xiàn)瘢痕均達(dá)到最佳療效，且未見復(fù)發(fā)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)切除瘢痕疙瘩后應(yīng)用點(diǎn)陣激光治療能達(dá)到與應(yīng)用5氟尿嘧啶同樣的療效，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，避免了多次放療引起惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［14］。點(diǎn)陣激光治療瘢痕疙瘩有一定療效，但基于相關(guān)的臨床研究甚少，其療效、安全性需要進(jìn)一步探討。對(duì)于嚴(yán)重的瘢痕疙瘩仍建議用聯(lián)合治療，如點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、染料激光、淺層X線放射治療等，增加療效，并降低復(fù)發(fā)率。

2.4 點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷、手術(shù)瘢痕：研究表明，早期應(yīng)用點(diǎn)陣激光（包括剝脫性和非剝脫性）治療創(chuàng)傷、手術(shù)瘢痕療效更佳，并可減少其發(fā)展成增生性瘢痕的機(jī)會(huì)，使瘢痕整體改觀，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)［3，15-16］。Lee 等［17］在一項(xiàng)研究中用 CO2點(diǎn)陣激光治療術(shù)后3周的瘢痕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組瘢痕評(píng)分較自身陰性對(duì)照組顯著降低，瘢痕的質(zhì)地和厚度均顯著改善，且在治療后的3個(gè)月，患者對(duì)應(yīng)用點(diǎn)陣激光治療的瘢痕改善程度更為滿意。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用2 940 nm鉺點(diǎn)陣激光預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后瘢痕療效明顯優(yōu)于1 550 nm非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光，尤其是對(duì)切口的視覺改善［6］。應(yīng)用點(diǎn)陣激光治療早期的創(chuàng)傷、手術(shù)瘢痕可預(yù)防增生性瘢痕的發(fā)生，但其作用機(jī)制尚未明確。

2.5 點(diǎn)陣激光輔助藥物透入療法治療瘢痕［18-19］：Waibel等［20］在一項(xiàng)研究中用剝脫性點(diǎn)陣激光治療15例增生性瘢痕，于術(shù)后2 min內(nèi)局部外用曲安奈德，進(jìn)行3～5次聯(lián)合治療，間隔2～3個(gè)月，在治療后的6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)瘢痕的整體外觀、質(zhì)地、顏色、增生程度等方面平均改善達(dá)50%以上，其中質(zhì)地改善最為明顯。此聯(lián)合方法療效明確，使用方便，不良反應(yīng)輕微。Rkein等［21］報(bào)道用CO2點(diǎn)陣激光輔助聚左旋乳酸局部用藥滲透治療萎縮性瘢痕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，95%瘢痕得到改善，瘢痕至少改善＞30%，表明兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)促進(jìn)新膠原合成有協(xié)同作用。剝脫性點(diǎn)陣激光通過(guò)點(diǎn)陣模式破壞表皮屏障，促進(jìn)外用藥物的滲透吸收，提高外用藥物的生物利用度。因此，與單獨(dú)應(yīng)用點(diǎn)陣激光或外用藥物相比，點(diǎn)陣激光輔助藥物透入療法治療瘢痕療效更佳。

3 點(diǎn)陣激光的不良反應(yīng)和防治

點(diǎn)陣激光的不良反應(yīng)常較輕或一過(guò)性的，遺留永久性和嚴(yán)重并發(fā)癥較為少見［2］。非剝脫性點(diǎn)陣激光因不損失表皮，并發(fā)癥發(fā)生率更低，幾乎無(wú)持久性的并發(fā)癥。常見的不良反應(yīng)為一過(guò)性或持久性紅斑、炎癥后色素沉著、疼痛、結(jié)痂、感染等。皮膚的類型、治療參數(shù)的選擇、術(shù)后護(hù)理等因素與不良反應(yīng)相關(guān)。一般皮膚顏色較深、治療密度高、能量密度大、護(hù)理不合理均是引起持久性紅斑和炎癥后色素沉著的主要原因。通過(guò)提高治療能量，降低治療密度，增加治療次數(shù)可以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證療效。此外，輔助冷卻治療及避光、術(shù)后合適的保濕護(hù)理和預(yù)防術(shù)后感染也能降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［22］。應(yīng)用點(diǎn)陣激光治療后偶會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生，多發(fā)生于術(shù)后感染瘢痕、頸部瘢痕、嚴(yán)重增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。雖然此并發(fā)癥發(fā)生率低，但仍是點(diǎn)陣激光治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此，在治療此類患者時(shí)應(yīng)更謹(jǐn)慎小心，降低光斑的密度和能量，預(yù)防性應(yīng)用抗生素或聯(lián)合其他治療方法可減少術(shù)后瘢痕增生［17，23］。

4 結(jié)語(yǔ)

點(diǎn)陣激光為瘢痕的防治提供了一個(gè)微創(chuàng)的、全新的選擇。盡管點(diǎn)陣激光對(duì)淺表性、萎縮性瘢痕療效確切，但對(duì)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的療效并不肯定，對(duì)瘢痕的預(yù)防作用也缺乏此方面大樣本、隨機(jī)、對(duì)照研究證實(shí)。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，激光設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，以及對(duì)瘢痕發(fā)生發(fā)展認(rèn)識(shí)的不斷深入，點(diǎn)陣激光技術(shù)不管是單獨(dú)治療或與其他們治療方法的合理配合，必將在瘢痕的預(yù)防與治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

［1］ Kerwin LY,El Tal AK,Stiff MA,et al.Scar prevention and remodeling:a review of the medical,surgical,topical and light treatment approaches［J］.Int J Dermatol,2014,53（8）:922-936.DOI:10.1111/ijd.12436.

［2］ Kunishige JH, Katz TM, Goldberg LH, et al.Fractionalphotothermolysis for the treatment of surgical scars［J］.Dermatol Surg,2010,36（4）:538-541.DOI:10.1111/j.1524-4725.2010.01491.x.

［3］ Jung JY,Jeong JJ,Roh HJ,et al.Early postoperative treatment of thyroidectomy scars using a fractional carbon dioxide laser［J］.Dermatol Surg,2011,37 （2）:217-223.DOI:10.1111/j.1524-4725.2010.01853.x.

［4］ Qu L,Liu A,Zhou L,et al.Clinical and molecular effects on mature burn scars after treatment with a fractional CO2laser［J］.Lasers Surg Med,2012,44（7）:517-524.DOI:10.1002/lsm.22055.

［5］ Choi JE,Oh GN,Kim JY,et al.Ablative fractional laser treatment for hypertrophic scars:comparison between Er:YAG and CO2fractional lasers ［J］.J Dermatolog Treat,2014,25（4）:299-303.DOI:10.3109/09546634.2013.782090.

［6］ Kim HS,Lee JH,Park YM,et al.Comparison of the effectiveness of nonablative fractional laser versus ablative fractional laser in thyroidectomy scar prevention:a pilot study ［J］.J Cosmet Laser Ther,2012,14（2）:89-93.DOI:10.3109/14764172.2012.672746.

［7］ Yuan XH,Zhong SX,Li SS.Comparison study of fractional carbon dioxide laser resurfacing using different fluences and densities for acne scars in Asians:a randomized split-face trial［J］.Dermatol Surg,2014,40（5）:545-552.DOI:10.1111/dsu.12467.

［8］ Ha JM,Kim HS,Cho EB,et al.Comparison of the effectiveness ofnonablative fractionallaserversuspulsed-dye laserin thyroidectomy scar prevention ［J］.Ann Dermatol,2014,26（5）:615-620.DOI:10.5021/ad.2014.26.5.615.

［9］ Hedelund L,Haak CS,Togsverd-Bo K,et al.Fractional CO2laser resurfacing for atrophic acne scars:a randomized controlled trial with blinded response evaluation［J］.Lasers Surg Med,2012,44（6）:447-452.DOI:10.1002/lsm.22048.

［10］ Waibel J,Wulkan AJ,Lupo M,et al.Treatment of burn scars with the 1,550 nm nonablative fractional Erbium laser［J］.Lasers Surg Med,2012,44（6）:441-446.DOI:10.1002/lsm.22038.

［11］ Weiss ET,Chapas A,Brightman L,et al.Successful treatment of atrophic postoperative and traumatic scarring with carbon dioxide ablative fractionalresurfacing:quantitative volumetric scar improvement［J］.Arch Dermatol,2010,146（2）:133-140.DOI:10.1001/archdermatol.2009.358.

［12］ Kang WH,Kim YJ,Pyo WS,et al.Atrophic acne scar treatment using triple combination therapy:dot peeling,subcision and fractional laser［J］.J Cosmet Laser Ther,2009,11（4）:212-215.DOI:10.3109/14764170903134326.

［13］ Scrimali L,Lomeo G,Nolfo C,et al.Treatment of hypertrophic scars and keloids with a fractional CO2laser:a personal experience ［J］.J Cosmet Laser Ther,2010,12 （5）:218-221.DOI:10.3109/14764172.2010.514924.

［14］ Scrimali L,Lomeo G,Tamburino S,et al.Laser CO2versus radiotherapy in treatment of keloid scars［J］.J Cosmet Laser Ther,2012,14（2）:94-97.DOI:10.3109/14764172.2012.671524.

［15］ Kim SG,Kim EY,Kim YJ,et al.The efficacy and safety of ablative fractional resurfacing using a 2,940-Nm Er:YAG laser for traumatic scars in the early posttraumatic period［J］.Arch Plast Surg,2012,39（3）:232-237.DOI:10.5999/aps.2012.39.3.232.

［16］ Choe JH,Park YL,Kim BJ,et al.Prevention of thyroidectomy scar using a new 1,550-nm fractional erbium-glass laser ［J］.Dermatol Surg,2009,35 （8）:1199-1205.DOI:10.1111/j.1524-4725.2008.34428.x.

［17］ Lee SH,Zheng Z,Roh MR.Early postoperative treatment of surgical scars using a fractional carbon dioxide laser:a split-scar,evaluator-blinded study.Dermatol Surg,2013,39 （8）:1190-1196.DOI:10.1111/dsu.12228.

［18］ Oni G,Brown SA,Kenkel JM.Can fractional lasers enhance transdermal absorption of topical lidocaine in anin vivoanimal model? ［J］.Lasers Surg Med,2012,44 （2）:168-174.DOI:10.1002/lsm.21130.

［19］ Ma G,Wu P,Lin X,et al.Fractional carbon dioxide laserassisted drug delivery of topical timolol solution for the treatment of deep infantile hemangioma:a pilot study［J］.Pediatr Dermatol,2014,31（3）:286-291.DOI:10.1111/pde.12299.

［20］ Waibel JS,Wulkan AJ,Shumaker PR.Treatment of hypertrophic scars using laser and laser assisted corticosteroid delivery ［J］.Lasers Surg Med,2013,45（3）:135-140.DOI:10.1002/lsm.22120.

［21］ Rkein A,Ozog D,Waibel JS.Treatment of atrophic scars with fractionated CO2laser facilitating delivery of topically applied poly-L-lactic acid ［J］.Dermatol Surg,2014,40 （6）:624-631.DOI:10.1111/dsu.0000000000000010.

［22］ Rkein A,Ozog D,Waibel JS.Treatment of atrophic scars with fractionated CO2laser facilitating delivery of topically applied poly-L-lactic acid［J］.Dermatol Surg,2014,40（6）:624-631.

［23］ Fife DJ,Fitzpatrick RE,Zachary CB.Complications of fractional CO2laser resurfacing:four cases ［J］.Lasers Surg Med,2009,41（3）:179-184.DOI:10.1002/lsm.20753.

Application of fractional lasers in the prevention and treatment of scars

Yang Shaodie,Ye Tinglu,Ma Gang*.*Department of Dermatovenereology,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China

Fractional lasers alone or in combination can improve superficial scars,atrophic scars,hyperplastic scars and keloids to different degrees,but occasionally aggravate the condition.They can effectively reduce the possibility that early-stage trauma or surgical scars develop into hyperplastic scars.The therapeutic effect of fractional lasers is associated with the type of scars,treatment parameters,Fitzpatrick skin types,postoperative care,etc.The main adverse reactions of fractional lasers include temporary or persistent erythema,post-inflammatory hyperpigmentation,pain,blisters,crusts,infections,etc.These adverse reactions are usually slight or temporary,and permanent or serious complications rarely occur,but hyperplastic scars occasionally form.

Lasers;Cicatrix;Keloid;Therapeutic uses;Treatment outcome

Ma Gang,Email:szmagang@medmail.com.cn

2015-02-12）

北京大學(xué)深圳醫(yī)院科研項(xiàng)目（201412）

Fund program:Scientific Research Program of Peking University Shenzhen Hospital （201412）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.01.012

馬剛，Email:szmagang@medmail.com.cn

本文主要縮稱：FP：局灶性光熱作用 ；MTZ：微熱治療區(qū) ；TGF：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子；MMP：基質(zhì)金屬蛋白酶；bFGF：堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子