1例人造血管內(nèi)瘺術(shù)后發(fā)生血管外露病人的護理

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1例人造血管內(nèi)瘺術(shù)后發(fā)生血管外露病人的護理

徐建清

關(guān)鍵詞：人造血管；內(nèi)瘺；血管外露；護理

人造血管移植建立動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)主要用于血管條件差而無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的維持血液透析病人[1]。人造血管主要是聚四氟乙烯(PTFE)人造血管，由于取材容易、形狀及口徑容易控制、生物相容性好、易穿刺，目前應(yīng)用廣泛[2]。國內(nèi)外報道，有2.1%~5.6%的病人選擇移植血管內(nèi)瘺[3-4]。對于老年、血管硬化、合并糖尿病的病人，人工血管動靜脈內(nèi)瘺是一種較好的替代選擇[5]。移植后發(fā)生人工血管外露或感染是少見但危害嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率1%～6%，治療較為復(fù)雜[6]。直接后果就是旁路閉塞、治療失敗，可導(dǎo)致截肢甚至因敗血癥危及生命[7]。檢索1993年—2014年中國知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)收錄的有關(guān)人造血管外露的報道，共4篇。在18例血管外露的病人中，主要因感染后導(dǎo)致血管外露，無一例提示吻合口瘢痕脫落后血管外露。根據(jù)報道保留血管移植物的(肌) 皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)是肢體人工血管移植物外露的有效外科處理手段[7]。我科于2014年收治1例前臂人工血管內(nèi)瘺術(shù)后88 d發(fā)生血管外露的病人，采取肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)和清創(chuàng)換藥聯(lián)合非熱康譜治療儀照射療效滿意，90 d后吻合口愈合。現(xiàn)將護理報告如下。

1病例介紹

病人，女，68歲，2008年診斷為“糖尿病腎病、慢性腎臟病5期”，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管行維持性血液透析治療每周3次至今，因血液透析中血流量不足，上腔靜脈狹窄，于2013年10月22日建立左上肢聚四氟乙烯人工血管內(nèi)瘺，人工血管內(nèi)瘺血管震顫及血管雜音明顯,左上肢手術(shù)切口愈合不良，88 d瘢痕脫落后人工血管外露0.7 cm×1.5 cm。入院診斷：①左側(cè)內(nèi)瘺切口愈合不良，人工血管外露；②慢性腎臟病5期；③糖尿病腎病；④2型糖尿??；⑤腎性高血壓；⑥腎性貧血；⑦糖尿病周圍神經(jīng)病變。既往有2型糖尿病17年，腎性高血壓病史6年，有腎性骨病史1年。入院后查體左上肢手術(shù)切口愈合不良，人工血管外露0.7 cm×1.5 cm。予每周3次血液凈化治療，予門冬胰島素30注射液8 U皮下注射，每天3次，控制血糖，空腹血糖波動在6.1 mmol/L～7.6 mmol/L，餐后血糖波動在9.0 mmol/L～10.8 mmol/L。并予抗凝、抗貧血、降壓、抑酸、抗血小板聚集、改善心肌代謝、營養(yǎng)支持等治療。處理，并且聯(lián)合非熱康譜治療儀照射。10 d后病人左上肢手術(shù)切口見潮濕，有少量滲液，遵醫(yī)囑予換藥每天1次。14 d后左側(cè)內(nèi)瘺切口予清創(chuàng)肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋人工血管，換藥拆除縫線，紅外線燈照射切口每天1次，切口滲出明顯減少。4周后切口結(jié)痂，切口愈合良好，紅外線照射及換藥改為每周3次，3個月后瘢痕脫落，人工血管無外露，切口一期愈合。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理因該病人患有糖尿病，傷口愈合時間較長，血管外露，病人情緒緊張，對手術(shù)后切口愈合存在顧慮。術(shù)前應(yīng)做好解釋，告知其人造血管外露雖少見但經(jīng)積極治療仍可愈合。與病人和家屬耐心講解治療的必要性和注意事項，使病人以良好的心態(tài)接受治療和護理，才能有效延長內(nèi)瘺的使用壽命。

2.1.2術(shù)前外露創(chuàng)面護理病人瘢痕脫落后見0.7 cm×1.5 cm凹陷，人造血管與皮膚之間存在縫隙，消毒不便，因國內(nèi)未檢索到人造血管消毒的相關(guān)文獻，我們參考腹膜透析換管時采用碘伏原液浸泡凹陷處15 min。參考中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的2012版《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》周圍皮膚用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉簽局部擦拭2遍，以外露部位為中心由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，植入式血管通路的消毒范圍至少應(yīng)大于敷料面積(10 cm×12 cm)，無菌敷貼覆蓋防止感染。告知病人內(nèi)瘺側(cè)肢體避免提重物,避免不慎撞擊觸碰血管引起血管破裂出血。

2.2術(shù)后護理

2.2.1術(shù)后切口護理術(shù)后每天觀察血管內(nèi)瘺處皮膚有無皮疹、紅腫和隆起；觸摸內(nèi)瘺震顫、皮膚溫度有無異常和穿刺點周圍有無囊性隆起，且該處是否可觸及搏動；聽診血管雜音有無異常。嚴(yán)格無菌操作，每周換藥3次，觀察局部皮膚有無滲血、滲液。采用碘伏嚴(yán)格消毒2次，消毒面積超過敷料面積，待干，無菌敷貼覆蓋。該病人使用無菌敷貼1次后皮膚瘙癢明顯，故改為嚴(yán)格消毒后無菌紗布覆蓋，再用3M膠布妥善固定后病人未訴瘙癢。4 d后病人擰毛巾后左上肢切口敷料見滲血，給局部換藥，見縫線針眼處少許活動性滲血，給手法輕壓止血后出血停止，消毒包扎，聽診人工血管雜音響亮。10 d后左上肢手術(shù)切口見潮濕，見少量滲液，病人訴輕微疼痛，遵醫(yī)囑予換藥每天1次。

2.2.2清創(chuàng)換藥聯(lián)合非熱康譜治療儀照射的護理病人14 d后拆除縫線，予非熱康譜治療儀照射切口每天1次，選用臺灣寬譜公司生產(chǎn)的治療儀進行照射外露處皮膚效果明顯。有研究表明，早期紅外線理療有助于活血化瘀和消腫止痛，能夠加快皮膚血流速度，用于治療由于創(chuàng)傷、糖尿病引起的皮膚缺氧缺血性壞死，減輕炎性水腫,可促進難愈性傷口的愈合[8-10]。病人取平臥位，手臂外展45°，移除照射部位的衣物，由于放射出的遠紅外線對物質(zhì)的穿透力較低，使用時病人照射部位需要完全裸露。照射前用濕毛巾擦拭周圍皮膚，使皮膚保持清潔，但應(yīng)避免污染手術(shù)切口。因病人切口處有滲液，為避免原有滲液在照射后附著于切口，而紅外線促進傷口的愈合作用是在無明顯感染的前提下實現(xiàn)的,所以，在實際操作中要做到先清洗后消毒,再給予紅外線照射[11]。治療儀選擇全自動模式，治療時間為每次40 min，治療儀與照射部位距離至少20 cm，避免低溫灼傷。病人因糖尿病，怕熱，傷口愈合緩慢，對溫度不敏感，更應(yīng)注意選擇溫度。目前無報告顯示非熱康譜會改變原有的凝血機制，但因病人貧血，為避免出血應(yīng)在透析結(jié)束前30 min停止照射。該病人照射1次后，滲液明顯減少，可耐受。照射3次后切口及縫線針眼處未見滲液，但縫線針眼處仍潮濕。照射1周后切口及縫線針眼處干燥，無滲液、潮濕。4周后切口結(jié)痂，切口愈合良好，紅外線照射及換藥改為每周3次，3個月后瘢痕脫落，人工血管無外露，切口一期愈合。

2.3健康宣教教會病人每日判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法。因病人有糖尿病，視力不佳，皮膚感覺障礙，對疼痛不敏感，無法觀察局部皮膚是否有紅腫熱痛，可教會病人將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬至耳邊，聽內(nèi)瘺是否有雜音，雜音是否減弱，并且教會照護者每日觀察局部皮膚情況，如有異常及時告知醫(yī)務(wù)人員處理。囑病人內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，透析結(jié)束當(dāng)日，穿刺點避免接觸到水，無菌創(chuàng)可貼4 h后方可取下，以防感染。

3討論

3.1人造血管外露的原因①細菌感染:局部細菌感染是導(dǎo)致切口不愈和血管移植物外露的常見原因，而人工血管長時間外露又極易并發(fā)細菌感染，若不及時處理則形成惡性循環(huán)。病人患有糖尿病，自身抗感染能力弱，因此容易出現(xiàn)細菌感染。②切口部位血運差：在關(guān)節(jié)活動區(qū)域，術(shù)后難以避免的關(guān)節(jié)活動增加了附近皮膚活動度及張力，引起局部血運不良，切口愈合困難易致人工血管外露。外露的人工血管長期不愈的原因一方面與局部感染、局部環(huán)境干燥等因素有關(guān)，另一方面感染后的清創(chuàng)使得切口局部張力增加、血運不良也將導(dǎo)致治療失敗[7]。該病人血管外露，考慮與腕關(guān)節(jié)活動較多、切口張力過大并且位置位于移植血管“U”形彎曲部位有關(guān)。

3.2非熱康譜治療儀的作用機制非熱康譜能量溫和，照射時能保持病人肢體溫暖，促進血液循環(huán)及微血管擴張，減緩血管內(nèi)皮細胞發(fā)炎，持續(xù)照射可以促進傷口愈合。主要機制是非熱康譜屬于低能量遠紅外線療法，非熱效應(yīng)是其最大特點，此特殊波段的能量可被皮膚所吸收，并借由蛋白質(zhì)之間的生化反應(yīng)在生物體中傳遞達到血管組織活化血管內(nèi)皮，局部皮膚溫度提升，血循環(huán)增加，血管擴張，減輕疼痛；其熱效應(yīng)主要通過輻射方式傳遞熱，熱量能達到深層組織，溫度穩(wěn)定持久，能有效避免局部組織燙傷[12]。由于非熱康譜排除了會產(chǎn)生高溫的波段，以避免過度加熱對血管和皮膚造成傷害，雖然其溫度及能量較低，但仍需注意保持至少20 cm的照射距離，避免低溫灼傷。當(dāng)照射距離20 cm時，體表溫度不超過40 ℃，因此使用時體表溫度可維持穩(wěn)定，安全性高，適合透析病人使用。

盡管人造血管外露的發(fā)生率低，但治療較為復(fù)雜，本例病人年齡大，基礎(chǔ)病多，糖尿病病程長，抵抗力差。人造血管外露手術(shù)治療后切口出現(xiàn)滲液，存在感染，預(yù)后較差，如處理不及時，后果十分嚴(yán)重。我們的體會是術(shù)前加強心理護理、減輕病人顧慮、術(shù)后嚴(yán)格無菌操作、充分清創(chuàng)換藥以控制感染，并給予遠紅外線治療，減少滲液，促進傷口愈合，避免導(dǎo)致人造血管外露的誘因，還要加強健康指導(dǎo)及隨訪。在選擇遠紅外線治療儀時應(yīng)注意適宜的溫度，保持照射距離大于20 cm，照射時間恒定，照射次數(shù)依據(jù)傷口恢復(fù)情況逐漸遞減。對切口進行針對性的觀察和護理，及時發(fā)現(xiàn)滲液并處理，避免切口感染，以延長人造血管內(nèi)瘺的使用效能和使用時間，提高透析病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2014-12-18；修回日期：2015-10-26)

中圖分類號：R473.6

文獻標(biāo)識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.052

文章編號：1009-6493(2016)01B-0254-02

作者簡介徐建清，主管護師，本科，單位：653100，云南省玉溪市人民醫(yī)院。