1例齒狀突骨折伴四肢不全癱患者的護理

馮英環(huán)　陶貴彥

1例齒狀突骨折伴四肢不全癱患者的護理

馮英環(huán)陶貴彥

我科收治一例齒狀突骨折伴四肢不全癱（四肢及軀干部痛覺減退，右上肢及右下肢肌力1級，左上肢及左下肢肌力2級）患者，術(shù)前嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，頸部制動，維持有效牽引，術(shù)后加強病情觀察，給予合理的體位護理，加強并發(fā)癥的觀察與護理，制訂個性化的功能鍛煉。經(jīng)過治療，患者痛覺恢復(fù)正常，肌力達(dá)5級，未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩周后出院。因此，提高對齒狀突骨折的認(rèn)識，給予積極有效的措施是成功護理的關(guān)鍵。

齒狀突骨折；不全癱；護理

齒狀突骨折的原因是頸椎極度過伸和側(cè)屈暴力作用的結(jié)果，占頸椎骨折的10%～14%［1］。由于齒狀突特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，損傷后可導(dǎo)致高位頸脊髓急性或慢性壓迫，骨折愈合率較低。前路齒狀突螺釘技術(shù)是治療齒狀突骨折合并寰樞椎脫位的首選［2］，經(jīng)皮前路螺釘固定治療Ⅱ型齒狀突骨折手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，安全有效［3］，術(shù)后護理直接影響到手術(shù)的效果，2014年11月我科收治一例齒狀突骨折伴四肢不全癱患者，經(jīng)精心治療、護理，取得了滿意的效果。

1　病例資料

患者，女，18歲，因“車禍致頸部活動受限伴四肢不全癱5h”入我院骨科治療。入院時神志清醒，對答切題，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，軀干及四肢麻木、痛覺、溫覺減退，右上肢及右下肢肌力1級，左上肢及左下肢肌力2級，CT結(jié)果示：齒狀突骨折，Anderson-D'Alonzon分類［4］為II型骨折，頭顱CT無異常。入院后第3天，全身麻醉下行“齒狀突骨折前路切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)”。

2　術(shù)前護理

2.1心理護理患者突然受到外傷，失去生活自理能力，因手術(shù)風(fēng)險大、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，患者對疾病恢復(fù)抱悲觀態(tài)度。同時患者家屬也出現(xiàn)焦慮抑郁現(xiàn)象。責(zé)任護士對待患者及家屬應(yīng)積極、主動、熱情，避免語言及行為不當(dāng)造成的不良后果，耐心講解疾病的相關(guān)知識，增強患者對手術(shù)治療的信心。

2.2牽引與頸部制動齒狀突骨折后，寰樞椎處于不穩(wěn)定狀態(tài)，局部異常活動易引起頸髓受損，因此，需要保持頸部的穩(wěn)定。牽引過程中，重點做好牽引體位和牽引重量的管理以及病情的觀察。牽引體位：過屈性損傷與過伸位顱骨牽引，在肩背部及頸后墊軟枕，使頭頸部過伸后仰。牽引重量：上頸椎骨折起始牽引重量2kg，牽引重量3-5kg，最大不超過6kg［5］。定時觀察并詢問患者頸部感覺，判斷齒狀突復(fù)位情況，定時床邊攝片觀察骨折線對位情況，保持有效地牽引，使?fàn)恳R懸空，頸部保持中立，使?fàn)恳b置、頭、頸和軀干始終處于一個軸線上，牽引時床頭抬高20～30cm，不應(yīng)隨意松開裝置或增減牽引重量。在牽引下應(yīng)每2h給患者進行翻身，骶尾部墊軟枕或水墊。鼓勵并協(xié)助患者定時抬臀。

2.3呼吸道準(zhǔn)備指導(dǎo)并協(xié)助患者進行深慢腹式呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽、深呼吸練習(xí)、吹氣球練習(xí)，以提高肺活量、促進痰液排出，減少肺部并發(fā)癥。

2.4氣管食管推移訓(xùn)練氣管食管推移訓(xùn)練的目的是減輕術(shù)中牽拉氣管造成術(shù)后氣管水腫。具體方法是：除拇指外的四指放在手術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣和氣管外側(cè)緣之間的間隙內(nèi)，略向深部用力，同時將氣管、食管牽向手術(shù)入路對側(cè)，以四指到達(dá)或超過正中線為止，避免發(fā)生嗆咳和咽喉疼痛。每次推移氣管過中線應(yīng)保持30～60s，放松回原位30～60s，再重復(fù)動作。術(shù)前一天開始準(zhǔn)備，3～4次/天，10～15min/次，逐漸增加到30～40min/次［6］。

3　術(shù)后護理

3.1生命體征觀上頸椎手術(shù)可影響延髓呼吸中樞和循環(huán)系統(tǒng)，易引起呼吸功能減弱和血壓下降，心率減慢，心電圖異常［7］。術(shù)后心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸入氧氣，觀察患者的T、P、R、BP、SPO2，每30分鐘監(jiān)測1次，平穩(wěn)后改2～4小時測量1次。

3.2神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測術(shù)后每2小時檢查上下肢感覺運動情況，觀察術(shù)前術(shù)后變化及有無脊髓神經(jīng)功能繼發(fā)性損傷的表現(xiàn)，定時評估患者的感覺、肌力及截癱平面。如患者主訴困倦、肢體沉重感、陣痛、刺痛、麻木或肢體活動度較前有所下降，應(yīng)立即診斷，必要時做神經(jīng)功能檢查。

3.3體位護理為防止內(nèi)固定脫落或高位截癱等，術(shù)后需頸托外固定，保持頭頸中立位，同時在頸兩側(cè)各加一個小沙袋，避免頸部活動，平臥時可墊一薄枕（≤6cm），側(cè)臥位時將頭墊高，枕頭高度應(yīng)與患者肩同寬，使頭頸部與軀干保持同一軸線，向患者講明翻身時必須由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助，保證其頭、頸、肩保持在同一軸線，以維持其頸部的相對穩(wěn)定?；颊咦?、側(cè)臥、站立時都需佩戴頸圍。不能過緊，避免呼吸困難及醫(yī)療器械性壓瘡的形成，不能過松，防止固定不牢固。每天調(diào)整頸圍的松緊度，以能張口飲食為宜。

3.4頸部血腫頸部血腫是術(shù)后早期致命性并發(fā)癥之一［8］，注意觀察傷口滲血情況及傷口周圍有無血腫出現(xiàn)，床旁常規(guī)留置氣管切開包，嚴(yán)密觀察頸圍大小、皮膚顏色及負(fù)壓引流情況，經(jīng)常擠壓切口引流管，以保持其通暢。觀察引流液量及性狀，術(shù)后36～48h拔除引流管。如出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸閑難，有“憋氣”及“傷口壓迫感”需立即拆除縫線，清除血腫，充分引流。

3.5喉頭水腫手術(shù)刺激及切口疼痛致喉頭水腫、咽后壁腫脹、痰液堆積。術(shù)后保持患者呼吸道通暢，根據(jù)患者的病情行霧化吸入，靜脈滴注甲基強的松龍、甘露醇、地塞米松等可以減輕喉頭水腫和疼痛。

3.6喉上神經(jīng)受損喉上神經(jīng)損傷是頸椎前路手術(shù)最常見的并發(fā)癥，由于在手術(shù)過程中誤夾、誤切、牽拉過久所致，表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一過性嗆咳，不能進食、進水等［9］，患者麻醉清醒后，應(yīng)鼓勵其發(fā)聲，注意有無喉上神經(jīng)損傷癥狀［10］，術(shù)后患者出現(xiàn)喝水嗆咳，禁流質(zhì)飲食，給予固體食物并補液，逐漸鍛煉吞咽功能，以免引起吸入性肺炎，并向患者解釋原因，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后一周患者嗆咳癥狀消失。

3.7壓瘡患者Braden［11］評分為13分，屬中度風(fēng)險，術(shù)后鋪氣墊床，每2h軸線翻身，使用R型墊，側(cè)臥位保持患者于30°臥位，應(yīng)用中單搬運患者減少摩擦力，床頭抬高不得超過30°角，避免發(fā)生壓瘡。翻身后置肢體于功能位防止關(guān)節(jié)攣縮畸形，及時處理大小便，加強營養(yǎng)，同時做好患者家屬的指導(dǎo)，講解壓瘡的相關(guān)知識及預(yù)防措施。

3.8肺部感染頸椎前路手術(shù)患者死亡的主要原因為肺部感染［12］?；颊邔κ中g(shù)耐受性差，麻醉插管或術(shù)中牽拉引起喉頭、氣管血管神經(jīng)性水腫，從而造成氣道阻塞、分泌物排出不暢。術(shù)前半小時給予五水頭孢唑啉鈉2g+NS100ml靜脈輸入，注意保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，給予氨溴索注射液30mg吸氧霧化吸入3/日。指導(dǎo)、鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽、吹氣球訓(xùn)練，增強肺功能。協(xié)助患者戴好頸托，盡早從床上坐起，以利于呼吸暢通，便于排痰。

3.9康復(fù)鍛煉術(shù)后第二天，患者四肢及軀干部感覺較前好轉(zhuǎn)，右上肢及右下肢肌力2級，左上肢及左下肢肌力4級，示范并指導(dǎo)患者及家屬進行雙上肢外展運動、四肢屈曲、背伸、雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，應(yīng)用彈性圈等物體進行握力訓(xùn)練，拇指對指練習(xí)，每天4～5組，每組20～30min。術(shù)后第三天在頸拖保護下進行端坐訓(xùn)練，床頭高度應(yīng)逐漸增高，以患者自身感覺為主，若出現(xiàn)頭昏、眼花，因降低高度，待適應(yīng)后逐漸抬高，進行端坐訓(xùn)練時必須由護士或家人輔助，以防發(fā)生意外。頸托固定需8～12周，嚴(yán)禁過早解除頸托，以防螺釘折斷和影響骨折愈合。

4　討論

齒狀突骨折是累及寰樞椎穩(wěn)定性較嚴(yán)重的損傷，臨床上容易漏診，重視患者主訴如頭頸部疼痛、活動受限，枕部及枕下區(qū)疼痛，清晰的張口位片可以顯示齒狀突骨折及骨折類型，側(cè)位片能夠顯示寰樞椎是否脫位，齒狀突骨折手術(shù)內(nèi)固定不論是前路還是后路，危險性大、難度高、并發(fā)癥多，提高對齒狀突骨折的認(rèn)識，快速診斷、及時治療及有效地圍手術(shù)期護理，對患者的康復(fù)具有重要意義。

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1004-2725（2016）01-0079-02

730000甘肅 蘭州，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科

陶貴彥，E-mail：tgywxr@163.com