乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素研究進(jìn)展

?

乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素研究進(jìn)展

王梓芳，史鐵英

Research progress on related factors of

posttraumatic growth of breast cancer patients

Wang Zifang，Shi Tieying

(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Liaoning 116011 China)

關(guān)鍵詞：乳腺癌；創(chuàng)傷后成長；社會人口學(xué)因素；心理因素；性格；疾病

乳房賦予了女性哺育的能力，作為第二性征，其健全與否將直接影響女性的身心健康。乳腺癌因其高發(fā)病率及高死亡率已成為威脅女性健康的主要惡性腫瘤，自20世紀(jì)末至今，在全球范圍內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率一直位居女性惡性腫瘤的第一位。在我國女性乳腺癌的發(fā)病率較低，但近年來流行病學(xué)研究顯示，乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢。在我國主要城市乳腺癌已占女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，近10年來乳腺癌發(fā)病率增長幅度超過了37%，死亡率方面也呈明顯增高趨勢，增長了38.9%。而農(nóng)村乳腺癌的死亡率增長了39.7%。我國乳腺癌的發(fā)病率年均增長速度高出高發(fā)國家1%～2%，以3%～4%的年均增長速度增長。在很多大城市中，乳腺癌的確診年齡越來越低，死亡率增長越來越快。乳腺癌一旦確診，病人需短期內(nèi)迅速做出抉擇，將直接面對切除乳房的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后需長時(shí)間面對身體缺陷以及精神層面帶來的巨大壓力。術(shù)后放化療更使病人遭受巨大痛苦。近年來，醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)步，積極心理學(xué)也快速發(fā)展，人們對于癌癥這一惡性創(chuàng)傷性事件的認(rèn)知也在慢慢發(fā)生著變化，當(dāng)創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)不是只產(chǎn)生消極影響，同時(shí)也會激發(fā)出人們正能量、積極的一面，如創(chuàng)傷后成長在疾病過程中的作用。本文就乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

1創(chuàng)傷后成長概述

創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)是指個(gè)體在與高挑戰(zhàn)性的生活事件或情境進(jìn)行抗?fàn)幒笏w驗(yàn)到的心理方面的正性變化[1]，1971年，Parks提出個(gè)體面對生活中的大多數(shù)事件需要換個(gè)角度看世界，從而采取新的處理方式，做出新的計(jì)劃。隨著這一現(xiàn)象逐漸受到關(guān)注，20世紀(jì)末期，美國心理學(xué)家Tedeschi等[1]首次提出了PTG這一概念，解釋為在經(jīng)歷了生活中的危機(jī)事件后，從而產(chǎn)生了正向積極的心理變化。隨后，Calhoun等[2]將PTG進(jìn)一步精準(zhǔn)地定義為，經(jīng)歷生活中的重大危機(jī)事件后所體驗(yàn)到的自我明顯的積極變化，這種變化也可稱為逆境中生長，應(yīng)激相關(guān)性成長等[3]。

2乳腺癌病人PTG的研究現(xiàn)狀

國外相關(guān)研究很早即發(fā)現(xiàn)PTG與癌癥病人具有相關(guān)性，這一現(xiàn)象目前已受到廣泛關(guān)注。Cebeci等[4]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人會因此對健康和生命產(chǎn)生重視、感激等積極主觀意識。Kucukkaya[5]的研究顯示，乳腺癌病人會因此重新定義自我概念，使人際關(guān)系得到改善等。PTG使病人意識到健康以及生命的可貴與重要，使主觀意識的能動(dòng)性變得更強(qiáng)，能客觀地正視疾病，從而堅(jiān)強(qiáng)地與疾病斗爭，并積極主動(dòng)接受治療?，F(xiàn)已證明PTG對乳腺癌病人成長具有明顯相關(guān)性。

目前PTG的測評工具有很多，包括創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)、艾森克人格問卷(EPQ)、一般自我效能感量表(GSES)、領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)、疾病認(rèn)知問卷(ICQ)、應(yīng)激相關(guān)成長評定量表(SRGS)、益處感受評定量表(PBS)、態(tài)度改變問卷(CIOQ)、成長評定量表(TS)、益處發(fā)現(xiàn)評定量表(BFS)[6]，主要以PTGI和BFS測評量表為主。國內(nèi)關(guān)于PTG的研究尚處于起步階段， PTGI目前作為主要工具來使用。目前國內(nèi)很多學(xué)者正致力于此方面的研究，以制定出符合我國使用的評估測評量表。香港學(xué)者Ho等[7]2004年在香港地區(qū)對癌癥病人的PTG進(jìn)行了研究，從而對PTGI進(jìn)行了漢化和修訂。2011年汪際等[8]也對PTGI進(jìn)行過調(diào)整，而且此量表在王會穎等[9]研究中應(yīng)用后，表現(xiàn)出良好的信效度。但目前國內(nèi)可供選擇的測評量表仍較單調(diào)，缺乏多源選擇性。目前，對PTG研究多集中于橫斷面研究，縱向研究較少。

3乳腺癌病人PTG的橫斷面相關(guān)因素

3.1社會人口學(xué)因素PTG與病人的年齡、婚姻狀況、家庭狀況、文化程度、收入及職業(yè)等因素相關(guān)。年齡小的病人因其成長性及可塑性更強(qiáng)，故PTG水平相對較高。Manne等[10]的研究表明，確診時(shí)乳腺癌病人的年齡與PTG水平呈負(fù)相關(guān)。Manne等[10-11]研究也證明PTG水平與年齡明顯相關(guān)。Mystakidou等[12]研究發(fā)現(xiàn)是否結(jié)婚對于PTG產(chǎn)生有很大影響，已婚人士往往PTG得分要高一些，可能婚后更容易尋找到依靠，并得到配偶的支持，使病人更容易產(chǎn)生積極態(tài)度。另外，家庭支持也促使PTG的產(chǎn)生，這是因?yàn)樵谥袊膫鹘y(tǒng)文化中，家庭觀念一直根深蒂固，家庭是病人直接釋放壓力、尋求溫暖及關(guān)愛的首要選擇，而家庭成員給予病人的精神、生活、經(jīng)濟(jì)方面的支持，可以增強(qiáng)病人的求生欲望，并有效疏導(dǎo)疾病對病人造成的精神層面的壓力，以減輕病人的壓力，促進(jìn)其康復(fù)。Kucukkaya[5]研究發(fā)現(xiàn)PTG水平與病人文化程度相關(guān)，即受教育程度高的人群其PTG水平也相對較高。我國學(xué)者王會穎等[9]的研究顯示PTG水平還與病人的職業(yè)和收入情況相關(guān)，職業(yè)情況和收入情況在一定條件下制約著PTG的產(chǎn)生。 低收入的病人其在繼續(xù)治療上投入的費(fèi)用會讓病人產(chǎn)生壓力。另外，其作為家庭中的成員，經(jīng)濟(jì)問題甚至?xí)拐麄€(gè)家庭陷入危機(jī)，使病人放棄積極的應(yīng)對措施。

3.2心理及性格相關(guān)因素隨著對PTG研究的逐漸深入，更多的研究顯示，在乳腺癌病人中，PTG與病人的精神及心理狀態(tài)相關(guān)。病人一經(jīng)確診為乳腺癌，即開始進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，在乳腺癌確診的初期，相當(dāng)一部分病人對疾病存在否認(rèn)、反抗的心理狀態(tài)，會出現(xiàn)抑郁、情感壓抑等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[13]并產(chǎn)生持續(xù)壓力[14]等，這些消極的情緒及心理狀態(tài)使病人不易產(chǎn)生PTG，而經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，隨著疾病的控制，其精神狀況較確診初期時(shí)有所好轉(zhuǎn)，大部分病人逐漸接受了現(xiàn)實(shí)。隨著PTG的產(chǎn)生，病人開始意識到生命的短暫與重要性，更加重視親情與人際情感。而對性格樂觀的病人而言，通常會表現(xiàn)出積極的應(yīng)對方式，相關(guān)研究表明性格樂觀積極，面對問題、處理事情時(shí)積極應(yīng)對的人PTG得分會高[15-16]。另外，需提到的是，面對疾病時(shí)有積極態(tài)度，對自身疾病積極的正確認(rèn)識與思考[17]都將利于病人PTG的產(chǎn)生。

宗教信仰作為心靈的寄托以及轉(zhuǎn)移注意的一種方式，可促使產(chǎn)生PTG。宗教信仰[12]和宗教活動(dòng)[15]可以分散病人對疾病的注意力，借此擺脫疾病的困擾。Levine等[18]研究發(fā)現(xiàn)宗教信仰對生理、心理均有很大的影響，有信仰的病人容易獲得更多的安慰和幸福感，對生命的重要意義理解的相對更加透徹。Lelorain等[19]研究也顯示宗教信仰對PTG產(chǎn)生影響很大，擁有虔誠的宗教信仰、經(jīng)常參加宗教活動(dòng)的人，PTG的產(chǎn)生增長更快。

3.3疾病相關(guān)因素乳腺癌病人PTG與病情的輕重、是否保留乳房以及病情進(jìn)展均相關(guān)。有研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的疾病分期與PTG水平呈負(fù)相關(guān)，即分期越高PTG水平越低，因而疾病分期已成為影響PTG水平的一個(gè)重要因素[20]。I期乳腺癌病人其疾病預(yù)后相對較好，還可采取保留乳房手術(shù)方式，故這部分癌癥病人對疾病的擔(dān)憂或顧慮較少，易促使產(chǎn)生PTG。而對Ⅲ期乳腺癌病人，因其疾病較重，往往需承受更多痛苦，包括乳房切除及術(shù)后放化療，給病人身心造成了巨大的創(chuàng)傷。目前疾病分期已成為影響PTG水平的一個(gè)重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，PTG水平與病人病程長短呈正相關(guān)，病程越長，病人PTG水平越高。隨著病程的推移，病人的心理負(fù)擔(dān)逐漸減弱，已有相關(guān)研究證明與治療期病人相比，康復(fù)期病人PTG水平更高。這是因?yàn)殡S著病程延長及病情好轉(zhuǎn)，病人心態(tài)逐漸平穩(wěn)，這種相對平穩(wěn)的環(huán)境和心態(tài)可促進(jìn)PTG的產(chǎn)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，部分乳腺癌病人在確診后不久便可產(chǎn)生PTG，但當(dāng)病人感到疾病沖擊和威脅較大時(shí)則不利于PTG產(chǎn)生。如疾病晚期或合并其他慢性病的病人則PTG水平較低。

3.4其他相關(guān)因素目前已有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)PTG的產(chǎn)生。運(yùn)動(dòng)對改善病人身體素質(zhì)、增強(qiáng)心肺功能、調(diào)節(jié)情緒方面均有幫助，另有研究顯示，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。對乳腺癌病人而言，被確診為癌癥后或正在治療都應(yīng)適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，這樣可促使PTG的產(chǎn)生。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉。從本質(zhì)看，乳腺癌對病人是一種創(chuàng)傷，而病人對創(chuàng)傷的斗爭會一直持續(xù)存在，在這個(gè)過程中病人會出現(xiàn)消極和積極兩種心理情緒，此時(shí)積極樂觀的社會支持與包容可促使病人對社會支持有較高的感知。PTG水平也會隨之升高，這是因?yàn)樯鐣С质切睦響?yīng)激與健康情況的中間因素，不但可對癌癥病人提供保護(hù)，同時(shí)也能使病人維持良好的心理狀態(tài)。Karanci等[16]研究顯示，乳腺癌病人獲得的社會支持對PTG產(chǎn)生具有積極的作用。社會支持可以構(gòu)筑乳腺癌病人PTG產(chǎn)生的良好環(huán)境，使病人重新回歸社會，重新審視自己，獲得新的思想和信念，這些對病人均能產(chǎn)生積極的能動(dòng)作用。另外，臨床護(hù)理人員也屬于社會支持范疇，護(hù)理人員掌握著病人病情的第一手資料，可以對病人提供專業(yè)的心理指導(dǎo)、支持，使病人充分利用社會支持系統(tǒng)，同時(shí)還可對病人家屬及朋友提出指導(dǎo)，使其給予的社會支持更加專業(yè)、有效。

4乳腺癌病人PTG的縱向研究

乳腺癌病人的研究多為橫斷面相關(guān)因素的研究，然而，疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，不同時(shí)期病人可能表現(xiàn)出不同PTG水平。在癌癥診斷的初期，病人往往很難接受現(xiàn)實(shí)，Silva等[23]發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人圍術(shù)期階段與其他階段相比焦慮程度更高，此階段若提高病人對疾病的感知，并予以積極的社會支持，可影響病人輔助治療期間PTG的個(gè)人力量維度。相關(guān)縱向研究發(fā)現(xiàn)，部分病人其PTG可產(chǎn)生于疾病早期，如Manne等[10]研究發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間推移PTG水平逐漸增高，Bower等[24]的研究同樣發(fā)現(xiàn)PTG與病程呈正相關(guān)。目前國內(nèi)外對PTG的縱向研究尚未系統(tǒng)化，僅有少數(shù)研究證明PTG水平隨病程延長而增長，而PTG與病程變化之間的動(dòng)態(tài)變化過程仍有待進(jìn)一步研究。

5乳腺癌病人PTG的干預(yù)性研究

干預(yù)性研究是人為地給予病人相應(yīng)的治療措施，目前乳腺癌PTG干預(yù)性研究主要體現(xiàn)在對病人實(shí)行認(rèn)知行為壓力管理教育，使病人更好地應(yīng)對與癌癥相關(guān)的日常壓力，其方法有多種，如當(dāng)面對乳腺癌病人焦慮癥狀時(shí)，經(jīng)常面對面的溝通，誘導(dǎo)病人敞開心扉，表達(dá)自己不良的情緒，從而重新構(gòu)建心理防線，增強(qiáng)自信，通過積極引導(dǎo)提高病人的人際溝通能力和情感表達(dá)能力。目前已有相關(guān)針對此方面的研究，在Groarke等[25]對乳腺癌病人進(jìn)行的隨機(jī)分組試驗(yàn)中，乳腺癌病人通過行為壓力管理后，與常規(guī)護(hù)理組相比，PTG水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但目前關(guān)于此方面的研究仍較少，缺乏大樣本研究予以支持。

6展望

PTG受多種因素影響，與社會人口學(xué)因素、心理及性格因素、疾病相關(guān)因素等相關(guān)，同時(shí)還與神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)和消極應(yīng)對等精神因素具有相關(guān)性，掌握PTG的相關(guān)影響因素后，可利用積極心理學(xué)理念和技術(shù)促進(jìn)PTG產(chǎn)生，并提高PTG水平。目前，國內(nèi)對PTG的研究尚屬初級探索階段，主要集中于PTG橫斷面研究，而干預(yù)性研究和縱向研究很少，仍有很多缺陷與不足，仍需開發(fā)適合我國的PTG測量工具，以便進(jìn)一步明確PTG影響因素之間的關(guān)系，探究其機(jī)制，為臨床利用積極心理學(xué)理念和技術(shù)促進(jìn)乳腺癌病人的PTG產(chǎn)生、提高PTG的水平提供可靠的理論依據(jù)，為臨床制定乳腺癌PTG的干預(yù)措施以及心理護(hù)理提供新的啟發(fā)。

參考文獻(xiàn):

[1]Tedeschi RG,Callhoun LG．The posttraumatic growth inventory：measuring the positive legacy of trauma[J]．J Trauma Stress,1996,9(3)：455-471．

[2]Calhoun LG,Cann A,Tedeschi RG．A correlation test of the relationship between posttraumatic growth，religion，and cognitive processing[J]．J Trauma Stress,2000,13(3)：521-527．

[3]Linley PA,Joneph S．Positive change following trauma and adversity：a review[J]．J Trauma Stress,2004,17(1)：11-21．

[4]Cebeci F,Yangin HB,Tekeli A．Life experienees of women with breast cancer in Soutll Western Turkey：a qualitative study[J]．Europcan Journal of Oncology Nursing,2012,16(4)：406-412．

[5]Kucukkaya PG．An exploratory study of positive life changes in Turkish women diagnosed with breast cancer[J]．European Journal of Oncology Nursing,2010,14(2)：166-173．

[6]汪際，王艷波，劉曉虹．創(chuàng)傷后成長相關(guān)測評工具的研究進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志,2010,45(8)：758-760．

[7]Ho SM,Chan CL,Ho RT.Posttraumatic growth in Chinese cancer survivors [J]．Psycho-Oncology,2004,13(6)：377-389．

[8]汪際,陳瑤,王艷波．創(chuàng)傷后成長評定量表的修訂及信效度分析[J]．護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(14)：26-28．

[9]王會穎,劉均娥,李藝影．乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長狀況及其影響因素分析[J]．護(hù)理研究,2011,25(2C)：484-487.

[10]Manne S,Ostrof J,Winkel G．Posttraumatic growth after breast cancer：patient partner and couple perspectives[J]．Psychosomatic Medicine,2004,66(3)：442-454.

[11]Lechner SC,Zakowski SG,Antoni MH．Do sociodemographic and disease related vatiables influence benefit-finding in cancer patients?[J]．Psycho-Oncology,2003,12(5)：491-499．

[12]Mystakidou K,Tsilika E,Parpa L．Personal growth and psychological distress in advanced breast cancer[J]．The Breast,2008,17(4)：382-386．

[13]Bellizzi KM,Smith AW,Reeve BB．Posttraumatic growth and health related quality of life in a racially diverse cohort of breast cancer survivors[J]．Journal of Health Psychology,2010,15(4)：615-626．

[14]Suzuki R,Iwasaki M,Kasuga Y．Leisure time physical activity and breast cancer risk by hormone receptor status；effective life periods and exercise intensity[J]．Cancer Causes Control,2010,21(11)：1787-1798．

[15]Urcuyo KR,Boyers AE,Carver CS．Finding benefit in breast cancer：relations with personality,coping,and concurrent well being[J]．Psychology and Health,2005,20(2)：175-192．

[16]Karanci AN,Erkam A．Variables related to stress-related growth among Turkish breast cancer patients[J]．Stress and Health,2007,23(5)：315-322．

[17]Chart MWC,Ho SMY,Tedeschi RG．The valence of attentional bias and can cerrelated rumination in posttraumatic stress and posttraumatic growth among women with breast cancer[J]．Psycho Oncology,2011,20(5)：544-552．

[18]Levine E,Aviv C,Yoo G．The benefits of prayer on mood and well-being of breast cancer survivors[J]．Support Care in Cancer,2009,17(3)：295-306．

[19]Lelorain S,Bonnaud Antignac A,Florin A．Longterm posttraumatic growth after breast cancer；prevalence，predictors and relationships with psychological health[J]．Journal of Clinical Psychology in Medical Settings,2010,17(1)：14-22．

[20]Smith J,Nielson KA,Antuono P．Semantic memory functional MRI and cognitive function after exercise intervention in mild cognitive impairment[J]．J Alzheimers Dis,2013,37(1)：197-215．

[21]Jones LW,Douglas PS,Eves ND．Rationale and design of the exercise intensity trial(EXCITE)：a randomized trial cornparing the effects of moderate versus moderate to high-intensity aerobic training in women with operable breast cancer[J]．BMC Cancer,2010,10(10)：531-539．

[22]Gall TL,Guirguis-Younger M,Charbonneau C．The trajectory of religious coping across time in response to the diagnosis of breast cancer[J]．Psycho Oncology,2009,18(11)：1165-1178．

[23]Silva SM,Moreira HC,Canavarro MC．Examining the links between perceived impact of breast cancer and psychosocial adjustment：the buffering role of posttraumatic growth[J]．Psycho Oncology,2012,21(4)：409-418．

[24]Bower JE,Meyerowitz BE,Desmond KA．Perceptions of positive meaning and vulnerability following breast cancer：predictors and outcomes among long term breast cancer survivors[J]．Ann Behav Med,2005,29(3)：236-245．

[25]Groarke A,Curtis R,Kerin M．Cognitive behavioural stress management enhances adjustment in women with breast cancer[J]．Br J Heahh Psychol,2013,18(3)：623-641．

(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-04-18；修回日期：2015-12-01)

作者簡介王梓芳，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：116011，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(大連市友誼醫(yī)院)；史鐵英(通訊作者)單位：116011，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

基金項(xiàng)目遼寧省教育廳2013年科學(xué)研究一般項(xiàng)目，編號：W2013117。

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.004

文章編號：1009-6493(2016)02C-0649-04