手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床研究進(jìn)展

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手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床研究進(jìn)展

林秀山，蘭志新

[關(guān)鍵詞]膽結(jié)石； 外科手術(shù)； 研究進(jìn)展

膽結(jié)石是臨床上一種較為常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，指的是肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，以發(fā)病率高、排石不通并且溶石困難等為主要的臨床特點(diǎn)[1]。研究資料表明，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，人們實(shí)用的食物中的蛋白質(zhì)以及脂肪的含量也就增大，使得膽結(jié)石的發(fā)病率也呈現(xiàn)大幅度上升的增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前臨床上對(duì)膽結(jié)石的治療以手術(shù)為主，根治性手術(shù)對(duì)提高患者的存活時(shí)間和患者的生活質(zhì)量具有十分重要的臨床作用和意義。現(xiàn)對(duì)手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1膽結(jié)石的發(fā)病機(jī)理

飲食過(guò)量，口味較重，或者肉、油、糖和蛋白質(zhì)等影響過(guò)度等均會(huì)造成機(jī)體的肝臟功能受損，導(dǎo)致無(wú)法完全排出體內(nèi)廢物，使得體內(nèi)廢物積留在膽囊中而導(dǎo)致膽結(jié)石的發(fā)生[2]。妊娠、糖尿病、高脂血癥、肝硬化、女性激素、肥胖、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、溶血性貧血等任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都有可能會(huì)造成膽結(jié)石。

膽固醇結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽結(jié)石種類(lèi)，該病形成的主要物質(zhì)基礎(chǔ)是膽汁內(nèi)過(guò)飽和的膽固醇，如果患者肝臟分泌膽固醇的含量過(guò)高的膽汁，就容易造成膽汁黏稠，時(shí)期以往就會(huì)在膽囊內(nèi)形成硬塊，從而導(dǎo)致膽結(jié)石的發(fā)生[3]。

肝膽如果合成的膽固醇較多，就會(huì)減慢膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼岬乃俣?，容易影響膽固醇與膽汁酸的比例，從而會(huì)使膽固醇的狀態(tài)變?yōu)轱柡汀＿@種情況下容易導(dǎo)致造成阻塞性黃疸，使得人體循環(huán)中膽汁酸的量增多，也就會(huì)增加排除體外的膽汁酸含量，從而減慢了膽汁酸的腸肝循環(huán)速度，容易導(dǎo)致膽汁中膽固醇的溶存度大幅度降低[4]?；颊叩哪懼瓭舛仍礁撸こ矶纫矔?huì)越高，膽汁排出的阻力也就顯著增加，淤積過(guò)久就會(huì)影響了膽汁成分的比例。在膽囊黏膜中膽固醇含量的增高以及沉積會(huì)對(duì)膽囊進(jìn)行刺激，使得膽囊分泌黏蛋白的速度增加，較強(qiáng)的黏合凝聚膽紅素鈣和膽固醇結(jié)晶的黏蛋白就會(huì)導(dǎo)致膽結(jié)石的形成。

2手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床研究進(jìn)展

2.1傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療臨床上經(jīng)常采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)來(lái)治療膽結(jié)石，是一種較為成熟、安全的手術(shù)方式，以解除梗阻、切除病灶、清除結(jié)石、保持膽汁排放流暢等為手術(shù)的基本要求，能夠顯著減輕或消除患者的疼痛。但是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在取得顯著治療效果的同時(shí)，還具有對(duì)患者創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有很多類(lèi)型，例如膽總管探查、取石、引流術(shù)，膽囊造口術(shù)，膽囊切除術(shù)，肝管或膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，肝葉切除術(shù)，肝膽管狹窄修建與重建術(shù)等[5]。膽管切開(kāi)取石主要是對(duì)膽管內(nèi)壓力進(jìn)行減輕，保持膽汁排放流暢，其目的是挽救患者的生命并對(duì)二次手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備。相關(guān)資料表明，肝葉切除術(shù)治療膽結(jié)石的效果較為顯著，具有清除結(jié)石的作用，摒棄能夠?qū)δ懼俜e的梗阻進(jìn)行解除，能夠達(dá)到94.18%的治療有效率[6]。但是膽管狹窄的問(wèn)題會(huì)對(duì)肝葉切除術(shù)的治療效果造成一定的影響，因此肝葉切除術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵是對(duì)患者的病灶部位進(jìn)行精確以及將狹窄的膽管進(jìn)行完全切除。同時(shí)肝膽管狹窄修建和重建術(shù)的影響因素也是膽管狹窄，如果該問(wèn)題沒(méi)有得到有效的解決，那么膽結(jié)石還有再次復(fù)發(fā)的可能。

張縣強(qiáng)等[7]對(duì)142例肝膽管結(jié)石患者，根據(jù)患者的結(jié)石部位、大小、數(shù)量以及狹窄部位等實(shí)際情況來(lái)選擇針對(duì)性的手術(shù)方式，其中有56例患者采用膽總管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療，15例患者采用肝管或膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行治療，16例患者采用肝膽管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療，18例患者采用肝葉部分切除術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)治療過(guò)程中根據(jù)患者有無(wú)狹窄以及狹窄程度、有無(wú)炎性水腫等情況對(duì)81例患者放置“T”管引流。本次研究中的治療總有效率高達(dá)89.4%，治療效果顯著。

2.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)隨著醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于膽結(jié)石的臨床治療中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)較小，大大降低了患者的痛苦，并且手術(shù)切口小，一般不會(huì)留下切口瘢痕，并且大大縮短了患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，是臨床上首選的治療膽結(jié)石的方式之一[8]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在開(kāi)展前期主要對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊炎等進(jìn)行治療，但是隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不斷完善以及發(fā)展，也逐漸開(kāi)始對(duì)萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎等進(jìn)行治療[9]。

莊鳳祥等[10]將120例膽結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組進(jìn)行對(duì)照研究，分別采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，顯著低于對(duì)照組患者的13.33%，同時(shí)觀察組患者的術(shù)后疼痛癥狀的評(píng)分顯著對(duì)于對(duì)照組，患者住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說(shuō)明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石不僅效果顯著，還能促進(jìn)患者的康復(fù)。

2.3腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后出現(xiàn)的一種治療方法，是在腹腔鏡監(jiān)視下，將膽道鏡插入并進(jìn)行取石，手術(shù)結(jié)束后放置T管引流[11]。該種手術(shù)不僅具有腹腔鏡的良好視野，同時(shí)還能夠?qū)τ茬R無(wú)法進(jìn)行的腔內(nèi)操作進(jìn)行很好的完成，在取得與開(kāi)腹手術(shù)相媲美的治療效果的同時(shí)，使患者在不需要開(kāi)腹就能夠進(jìn)行治療。但是，也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腹腔感染等并發(fā)癥，這種并發(fā)癥大多是由于在手術(shù)過(guò)程中出血量過(guò)多、膽管狹窄、膽管殘石以及、腹腔殘留結(jié)石等原因而導(dǎo)致的[12]。但是如果是膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張的患者或者是結(jié)石過(guò)大的患者，就會(huì)使得操作難度大大增加，因此在治療前應(yīng)該對(duì)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行準(zhǔn)確的把握。

張能維等[13]曾報(bào)道對(duì)60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果表明，60例患者均手術(shù)成功并且患者的恢復(fù)良好，術(shù)后輕微膽漏患者有2例，但是經(jīng)過(guò)4 d的禁食以及7 d的引流后自愈，所有患者均未出現(xiàn)膽管狹窄、膽總管損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.4經(jīng)電子十二指腸鏡治療經(jīng)電子十二指腸鏡手術(shù)的發(fā)展基礎(chǔ)是內(nèi)鏡逆行膽胰管造影，主要是通過(guò)經(jīng)口將電子十二指腸鏡插入，然后尋到十二指腸乳頭后在患者膽管內(nèi)進(jìn)行造影，將乳頭括約肌用特制切開(kāi)刀切開(kāi)并進(jìn)行取石，如果患者的結(jié)石較大，則可以先進(jìn)行碎石然后取出[14]。如果在治療時(shí)未能一次將結(jié)石全部取出，或者患者合并化膿性膽管炎，則可以通過(guò)留置塑料支架或鼻膽管的方式來(lái)進(jìn)行膽汁引流。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，該種手術(shù)方式不用開(kāi)腹，不會(huì)對(duì)患者造成大的創(chuàng)傷，并且結(jié)石殘留率低，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)該種手術(shù)方式還能夠重復(fù)施行，臨床上主要應(yīng)用于開(kāi)腹膽道手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者、膽總管結(jié)石患者以及合并有黃疸、化膿性膽管炎的患者的治療[15]。如果患者的結(jié)石較多、較大，在電子十二指腸鏡下無(wú)法將結(jié)石取凈或者將結(jié)石取出，則仍然需要對(duì)患者采用開(kāi)腹手術(shù)治療。

黃思輝等[16]曾報(bào)道將82例膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)照研究，對(duì)照組患者給予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，治療組患者給予腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡術(shù)進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，治療組患者的手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及患者的住院時(shí)間等均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5經(jīng)電子/ 纖維膽道鏡治療經(jīng)電子/纖維膽道鏡治療是臨床上最早用于膽結(jié)石的內(nèi)鏡檢查之一，這種手術(shù)方式是將膽總管和經(jīng)膽囊管殘端切開(kāi)后，將膽道鏡插入膽道中，對(duì)患者膽道內(nèi)的情況進(jìn)行觀察并進(jìn)行取石，主要包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡取石三種類(lèi)型[17]。(1)術(shù)前膽道鏡：指的是先對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影，將竇道擴(kuò)張后，把膽道鏡插入進(jìn)行全面的觀察并進(jìn)行取石，又被稱為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療。如果是結(jié)石較小的患者，可以直接采用網(wǎng)籃取石；但是如果是結(jié)石較大的患者，則需要先進(jìn)行碎石處理，然后再將結(jié)石取出[18]。(2)術(shù)中膽道鏡：指的是在腹腔鏡手術(shù)中或者開(kāi)腹手術(shù)中，在肝內(nèi)外膽管中插入膽道鏡然后進(jìn)行取石，術(shù)后6～8周對(duì)患者進(jìn)行膽道造影，在確定沒(méi)有結(jié)石殘留的情況下將T管拔除，這種手術(shù)方式具有很高的結(jié)石取凈率。任作航等[19]對(duì)388例膽結(jié)石患者將術(shù)中膽道鏡應(yīng)用于膽囊切除術(shù)中，結(jié)果表明，該種手術(shù)方式能夠?qū)δ懝苊つ壳虚_(kāi)率以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行有效降低，并且能夠促進(jìn)患者的康復(fù)。(3)術(shù)后膽道鏡：指的是對(duì)患者進(jìn)行膽道手術(shù)治療后，將膽道鏡于膽道造瘺口插入，對(duì)有無(wú)結(jié)石殘留的情況進(jìn)行觀察并治療。徐小峰等[20]對(duì)50例膽石癥患者采用術(shù)中、術(shù)后膽道鏡進(jìn)行治療，治療總有效率、結(jié)石取凈率分為為97.7%和87.8%。

綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，治療膽結(jié)石的手術(shù)方式也日益增多，例如傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)、經(jīng)電子十二指腸鏡手術(shù)以及經(jīng)電子/纖維膽道鏡手術(shù)等。這些手術(shù)都有各自的優(yōu)勢(shì)以及局限性，因此在臨床治療中，應(yīng)該結(jié)合患者結(jié)石的大小、部位等實(shí)際情況，來(lái)為患者選擇針對(duì)性的手術(shù)方式。

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(收稿日期：2015-07-20)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R575.62

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)02-0250-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.064

[作者簡(jiǎn)介]林秀山(1981-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

[作者單位] 天津市寧河縣豐臺(tái)醫(yī)院 外科，3015013