肝衰竭患者動(dòng)靜脈置管行人工肝治療的安全護(hù)理

胡娟，陳麗

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肝衰竭患者動(dòng)靜脈置管行人工肝治療的安全護(hù)理

胡娟，陳麗

[摘要]目的：通過(guò)控制各環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保動(dòng)靜脈置管在肝衰竭患者人工肝治療中的安全護(hù)理。方法：對(duì)1126例經(jīng)動(dòng)靜脈置管行人工肝治療的肝衰竭患者進(jìn)行安全護(hù)理。結(jié)果：外周動(dòng)-靜脈置管820例，成功率為80.00%；股靜脈置管306例，成功率為89.87%。術(shù)后滲血的發(fā)生率為4.35%，血腫的發(fā)生率為1.07%，暈針的發(fā)生率為0.27%；無(wú)1例發(fā)生斷管、感染、下肢靜脈栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者滿意度為98.1%。結(jié)論：合理的護(hù)理措施能夠減少并發(fā)癥，是確保動(dòng)靜脈置管的護(hù)理安全、保證人工肝治療順利完成的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]肝衰竭；動(dòng)靜脈置管；人工肝；護(hù)理

人工肝支持系統(tǒng)通過(guò)體外的機(jī)械、理化等裝置，清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，是治療肝衰竭的有效方法[1]；確保動(dòng)靜脈置管的護(hù)理安全是保障血路通暢及順利完成人工肝治療的首要工作。現(xiàn)將我院肝衰竭患者通過(guò)動(dòng)靜脈置管行人工肝治療的安全護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇我院2013年1月-2014年9月行人工肝治療的肝衰竭患者1126例，其中男945例，女181例，年齡10～74歲，平均年齡37.65歲。診斷符合2006年《肝衰竭診療指南》中的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2方法

1.2.1材料選擇中心靜脈置管材料選擇德國(guó)B.BRAUN公司的單針導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管及套件,型號(hào)均為12F。外周動(dòng)脈置管材料選擇日本NIPRO公司的一次性動(dòng)靜脈穿刺針，型號(hào)均為16G。外靜脈置管材料選擇德國(guó)B.BRAUN公司的靜脈留置針，型號(hào)均為16G。

1.2.2置管方法包括外周的動(dòng)-靜脈置管和中心靜脈置管兩種方法。(1)外周動(dòng)-靜脈置管：外周動(dòng)脈置管選擇橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，使用16G動(dòng)靜脈穿刺針在動(dòng)脈撥動(dòng)最明顯的上方進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后緩慢推注少量肝素生理鹽水(1:1)，見(jiàn)穿刺點(diǎn)無(wú)腫脹后再行固定。外周靜脈置管選擇較粗直的肘部靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈等作為穿刺靜脈，使用16G靜脈留置針，見(jiàn)回血后固定。(2)中心靜脈置管：對(duì)老、幼、昏迷、煩躁以及血管條件差的患者不宜采用外周動(dòng)-靜脈置管，而應(yīng)采用股靜脈置管，以保障人工肝治療順利完成?；颊呷⊙雠P位，置管側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直并稍外旋外展。在腹股溝韌帶上觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯點(diǎn)，確定股動(dòng)脈位置及走向，取腹股溝韌帶下方2～3 cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5 cm處穿刺點(diǎn)。進(jìn)針角度為30°～45°，進(jìn)針深度為3～5 cm，見(jiàn)回血確認(rèn)靜脈后，置入導(dǎo)管并固定[3]。

2護(hù)理措施

2.1置管前護(hù)理提前對(duì)患者提供心理支持，介紹置管的目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，取得患者的配合，并簽署置管同意書(shū)及人工肝治療同意書(shū)。囑患者穿寬大的棉制衣褲，術(shù)前排空大小便，對(duì)煩躁或昏迷的患者留置尿管。人工肝室采用人機(jī)共存消毒機(jī)消毒，每次2 h，每日2次。

2.2置管中護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺中密切觀察患者情況。操作者應(yīng)細(xì)心、熟練，消除患者的緊張情緒，使患者積極配合。置管后囑患者靜臥，密切觀察患者的生命體征，穿刺處有無(wú)滲血、出血、紅腫及淤斑，穿刺側(cè)肢體的肢端溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

2.3置管后護(hù)理

2.3.1體位與活動(dòng)囑患者在帶管期間，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)度不宜太大，避免導(dǎo)管彎曲或脫落；勿用力咳嗽、排便，以防止腹壓突然增高致出血。

2.3.2導(dǎo)管護(hù)理治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)封管，采用生理鹽水10～15ml沖洗導(dǎo)管，再用肝素生理鹽水正壓封管，以防止導(dǎo)管堵塞及血栓形成。同時(shí)還應(yīng)每天進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，護(hù)理時(shí)先抽出導(dǎo)管內(nèi)封管的肝素液，觀察有無(wú)血凝塊；確定通暢、無(wú)血凝塊后再進(jìn)行封管；若抽液不暢，嚴(yán)禁推注，以免發(fā)生栓塞。

2.3.3感染護(hù)理股靜脈臨近外陰和肛門(mén)，易被污染，應(yīng)保持置管處清潔、干燥，防止大小便污染，預(yù)防感染。置管處應(yīng)每日碘伏消毒、更換敷料，觀察置管處有無(wú)紅、腫、破潰及膿性分泌物，以及患者體溫有無(wú)升高等。每例患者治療完后更換床單元，用500 mg/L含氯制劑擦拭血液凈化機(jī)，用2000 mg/L的含氯制劑拖拭地面。

2.4拔管后護(hù)理

2.4.1外周動(dòng)脈拔管拔管后需局部加壓，并定時(shí)解壓。具體操作如下：1 h內(nèi)：每15 min解壓1次；1～2 h：每30 min解壓1次；2～4 h：每1 h解壓1次。

2.4.2外周靜脈拔管拔管后局部加壓，無(wú)滲血即可。

2.4.3中心靜脈拔管拔管后局部加壓30 min，若無(wú)滲血及出血，再用沙袋(1 200 g)局部加壓6 h，囑患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h，注意觀察局部有無(wú)出血及血腫。

3結(jié)果

3.1穿刺成功率(1)外周動(dòng)-靜脈置管820例，一次性穿刺成功656例(成功率為80.00%)。分析失敗原因：126例因患者的外周動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)較弱，導(dǎo)致穿刺失敗；38例因患者在治療過(guò)程中不能耐受被動(dòng)體位、肢體活動(dòng)，致使動(dòng)脈腫脹，其中有6例形成假性動(dòng)脈瘤。(2)股靜脈置管306例，一次性穿刺成功275例(成功率為89.87%)。分析原因：19例因?qū)Ыz送入不順利，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)絲方向，再次送入導(dǎo)絲，置管成功；12例因誤入股動(dòng)脈，即退出穿刺針，再次置管成功。

3.2不良反應(yīng)本組有3例(0.27%)患者暈針，進(jìn)針后即感心慌、出冷汗，立即給予50%GS 20 ml靜脈推注后，癥狀緩解。49例(4.35%)患者出現(xiàn)置管處滲血，經(jīng)制動(dòng)、局部壓迫止血和云南白藥外敷置管處后，均停止?jié)B血。若滲血超過(guò)24 h，建議拔管。12例(1.07%)患者在人工肝治療過(guò)程中出現(xiàn)血腫，立即局部壓迫止血，并在治療完成后及時(shí)拔管；24 h內(nèi)予以冷敷、制動(dòng)，血腫逐漸吸收。

3.3患者滿意度在動(dòng)靜脈置管的使用過(guò)程中，無(wú)1例患者發(fā)生斷管、感染、下肢靜脈栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)1例護(hù)理糾紛，患者滿意度為98.13%。

4討論

人工肝技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于臨床，為救治肝衰竭患者發(fā)揮了重要作用。為保證人工肝治療順利進(jìn)行，血液通路通暢尤為關(guān)鍵。肝衰竭患者由于肝功能嚴(yán)重受損及凝血功能障礙，在動(dòng)靜脈置管的使用過(guò)程中容易發(fā)生滲血、血腫和感染等不良反應(yīng)；但是通過(guò)積極的護(hù)理干預(yù)，如簽署知情同意書(shū)、規(guī)范操作流程、嚴(yán)格的導(dǎo)管護(hù)理、積極處理并發(fā)癥、及時(shí)填寫(xiě)記錄表等措施，可明顯降低上述風(fēng)險(xiǎn)，確保護(hù)理安全。本組共有1 126例肝衰竭患者在人工肝治療中采用動(dòng)靜脈置管，均保證了人工肝治療順利完成。術(shù)后滲血的發(fā)生率為4.35%，血腫的發(fā)生率為1.07%，暈針的發(fā)生率為0.27%；無(wú)1例發(fā)生斷管、感染、下肢靜脈栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)1例護(hù)理糾紛，患者滿意度為98.13%。實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，外周動(dòng)-靜脈置管的成功率(80.00%)低于股靜脈置管(89.87%)，可能是與股靜脈的解剖位置定位準(zhǔn)確且周圍無(wú)重要臟器有關(guān)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[4]。

總之，通過(guò)控制各環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量，能減少不良反應(yīng)和護(hù)理糾紛的發(fā)生，確保安全護(hù)理，也是保障動(dòng)靜脈置管通暢、人工肝治療順利完成的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組.非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南(2009) [J].中華臨床感染病雜志,2009,2(6):321-325.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(12):1053-1056.

[3]王詠梅,楊澤彬,吳谷奮,等.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:102-111.

[4]劉金平,曾淑萍.股靜脈臨時(shí)置管在血液透析中的應(yīng)用[J]. 井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào),2008:15(4):6.

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(收稿日期：2015-08-22)

[中圖分類號(hào)]R 473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)02-0231-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.053

[作者簡(jiǎn)介]胡娟(1980-)，女，主管護(hù)師，大學(xué)。

[作者單位] 四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 人工肝室，610061

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