臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者治療用藥分析

孫玲，王濤

?

臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者治療用藥分析

孫玲1，王濤2

[摘要]目的：探討糖尿病腎病患者降低蛋白尿延緩糖尿病腎病進(jìn)展的藥物治療，為臨床合理用藥提供參考。方法：臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者的藥物治療全程，并向臨床醫(yī)生提出合理建議。結(jié)果：該患者通過生活方式的改變、低蛋白飲食、降糖、降脂、改善微循環(huán)等綜合治療，蛋白尿得到較好的控制。結(jié)論：臨床藥師參與糖尿病腎病的藥物治療過程，可發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，能更好地為患者提供專業(yè)性的服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]糖尿病，2型；糖尿病腎??；臨床藥師

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，隨著診療手段和糖尿病患者生存期的延長(zhǎng)，糖尿病腎病的發(fā)病率也越來越高，糖尿病患者中有20%～40%發(fā)生糖尿病腎病，是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因[1]。糖尿病腎病起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至終末期腎病的速度大約為其他腎臟病變的14倍。因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。我院臨床藥師對(duì)1例糖尿病腎病患者用藥進(jìn)行分析，提出合理化建議，取得很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例介紹

患者女，65歲。身高163 cm，體重75 kg。因“血糖升高10余年”入院?；颊?0余年前體檢時(shí)查血糖升高，餐前10 mmol/L左右，患者未予重視，未予正規(guī)治療，自服“消渴丸6丸，1次/d、二甲雙胍2片1次/d”降糖治療，平素未予飲食控制，血糖控制不佳。1年前外院查空腹血糖13 mmol/L，予以“格列美脲2 mg，1次/d，阿卡波糖50 mg tid”降糖治療，平素飲食控制，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，后自行改為“格列美脲4 mg，1次/d，阿卡波糖早100 mg中100 mg晚150 mg”降糖治療，血糖控制不詳，近年來患者感雙下肢麻木、發(fā)涼，為求進(jìn)一步診治來我院。門診查“空腹血糖15.77 mmol/L，Cr 126 μmol/L，尿微量白蛋白150 mg/L，HbA1c 11.2%，TC 6.26 mmol/L，TG 4.5 mmol/L，LDL-C 3.1 mmol/L”，為進(jìn)一步治療入院?；颊咦栽V有“心肌炎”病史26年，口服肌苷片1片，每天1次治療，有“甲狀腺機(jī)能減退癥”2年，口服甲狀腺素片1片，每天1次治療。患者入院診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病、高脂血癥、心肌炎、甲狀腺功能減退癥。

2入院診療過程

患者入院后隨機(jī)血糖22.53 mmol/L，胰島功能示C肽(空腹)0.5 nmol/L，C肽(1h)0.90 nmol/L，C肽(2h)1.04 nmol/L。入院給予精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)早16 U晚12 U降糖，患者血糖控制不佳，降糖方案調(diào)整為精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)早22 U晚18 U，同時(shí)加用口服降糖藥物沙格列汀5 mg,每天1次，降糖治療。患者24 h尿蛋白定量0.59 g/d，加用羥苯磺酸鈣0.5 g，每天3次，口服降低蛋白尿。入院第5天，患者血糖控制仍不佳，調(diào)整胰島素劑量精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)早25 U晚18 U?；颊呷臻g血糖波動(dòng)仍較大，后調(diào)整胰島素劑量精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)早29 U，晚18 U，同時(shí)加用口服藥物阿卡波糖50 mg，每天3次，口服?；颊哐强刂破椒€(wěn)，復(fù)查患者24 h尿蛋白定量為0.22 g/d。該患者血脂檢查示TC 6.16 mmol/L，TG 4.11 mmol/L，LDL-C 3.7 mmol/L，給予瑞舒伐他汀鈣10 mg，每晚1次調(diào)節(jié)血脂。

3討論

本例患者尿微量白蛋白150 mg/L，尿蛋白定量為0.59 g/24 h，Cr 126 μmol/L，肌酐清除率為46.6 ml/min，處于慢性腎病(CKD)3a期。患者目前糖尿病腎病的治療目標(biāo)是延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，除了改變生活方式、低蛋白飲食外，還應(yīng)控制患者蛋白尿，延緩其糖尿病腎病的進(jìn)展。

3.1控制血糖患者2型糖尿病診斷明確，入院后給予2針預(yù)混胰島素皮下注射治療，患者血糖波動(dòng)較大?；颊咛悄虿〔〕涕L(zhǎng)，入院胰島功能試驗(yàn)提示胰島功能較差，且合并糖尿病腎病并發(fā)癥，給予胰島素替代治療合理?；颊呷朐弘S機(jī)血糖高達(dá)22.53 mmol/L，HbA1c 11.2%，血糖水平較高，臨床藥師建議給予胰島素強(qiáng)化治療方案，餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素4針注射方案或胰島素泵。由于患者依從性較差，拒絕藥師建議。此外，該患者BMI 28.2 kg/m2，腹型肥胖，高脂血癥，存在胰島素抵抗(IR)背景，需長(zhǎng)期外源性補(bǔ)充胰島素，但長(zhǎng)期使用胰島素控制血糖，會(huì)增加患者體重，高體重反過來加重高血糖、高胰島素血癥、高脂血癥及胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。該患者使用兩針預(yù)混胰島素，出現(xiàn)血糖波動(dòng)大以及患者體重?zé)o法控制問題。

目前，降糖藥物中作用于肝臟、肌肉和脂肪組織，具有直接改善IR作用的有二甲雙胍和噻唑烷二酮類(TZDs)[2-3]。二甲雙胍是2型糖尿病治療的一線藥物，主要通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周IR而降低血糖。臨床研究報(bào)道，二甲雙胍與胰島素聯(lián)用能加強(qiáng)血糖控制，降低HbA1c及每日胰島素總量，患者體重輕微增加或降低[4-5]。該患者高齡，肌酐清除率為46.6 ml/min，腎功能輕中度降低，二甲雙胍治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此二甲雙胍對(duì)該患者不適用。TZDs主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。該患者心肌炎病史26年，使用TZDs存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)TZDs有可能增加體重，也不適合使用。沙格列汀為二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑，通過抑制胰高糖素樣肽-1(GLP-1)在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高，GLP-1以葡萄糖依賴性的方式促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，具有增加飽腹感、延緩胃排空時(shí)間、抑制胰島β細(xì)胞凋亡和促進(jìn)增殖等作用。研究表明[6-7]， DPP-4抑制劑對(duì)IR相關(guān)的代謝紊亂具有直接或間接作用，與胰島素聯(lián)用，對(duì)體重的影響是中性的。GLP-1還具有改善甘油三酯的作用[7]，每天1次，服用方便。阿卡波糖為α糖苷酶抑制劑，通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，具有獨(dú)特的消峰去谷的作用。研究還表明[8]，阿卡波糖可通過促進(jìn)GLP-1及膽囊收縮素的釋放，輕度抑制食欲，從而達(dá)到減輕體重的作用。

因此，臨床藥師建議醫(yī)生在兩針預(yù)混胰島素皮下注射治療的基礎(chǔ)上加用沙格列汀5 mg，1次/d及阿卡波糖50 mg tid治療，患者血糖控制平穩(wěn)。該患者目前腎功能處于CKD3a期，2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥物用藥原則中國(guó)專家共識(shí)建議，阿卡波糖可在CKD3a期使用，無需調(diào)整劑量，而沙格列汀在CKD3a期需減量使用，該患者并未減量，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)該患者腎功能及血糖變化。

3.2糾正血脂紊亂本例患者高脂血癥診斷明確，給予瑞舒伐他汀鈣10 mg睡前服調(diào)脂治療。LDL-C可以通過作用于腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體，導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[9]，研究表明，他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退[10]。該患者選用瑞舒伐他汀鈣降低血脂，給藥合理。

3.3控制蛋白尿本例患者尿微量白蛋白150 mg/L，尿蛋白定量為0.59 g/24 h，給予患者羥苯磺酸鈣聯(lián)合前列地爾改善患者微循環(huán)、降低蛋白尿。羥苯磺酸鈣是一種微血管保護(hù)藥，主要用于糖尿病血管病變，其通過阻斷山梨醇旁路代謝、抑制血管活性物質(zhì)對(duì)血管通透性的影響、抑制基底膜膠原蛋白的合成從而阻止毛細(xì)血管基底膜增厚、降低血小板活性及毛細(xì)血管通透性、降低纖維蛋白原水平和紅細(xì)胞的高聚性、降低血液黏稠性、改善異常的血液流變學(xué)和微循環(huán)狀態(tài)、抗氧化等多種途徑阻止微血管病變的發(fā)生、發(fā)展，可減輕糖尿病腎病患者尿蛋白的排泄，并通過降低血漿內(nèi)皮素，增加血清一氧化氮，以實(shí)現(xiàn)對(duì)腎臟的保護(hù)作用[11-12]。前列地爾主要成分是前列腺素E1，是一種作用很強(qiáng)的擴(kuò)血管藥物，可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。其機(jī)制是通過改變患者的血流動(dòng)力學(xué)和血流流變學(xué)，增加腎血流量，抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)活性，降低出球動(dòng)脈阻力，減少腎小球內(nèi)壓上升，從而使糖尿病腎病高灌注、高濾過狀態(tài)得以改善，同時(shí)能抑制血栓素A2合成，抑制血小板凝聚及免疫復(fù)合物形成，擴(kuò)張微血管，減輕高凝狀態(tài)，防止腎小球內(nèi)血栓形成，具有抑制抗體產(chǎn)生及炎性遞質(zhì)作用[13-14]。研究表明[15]，靜脈應(yīng)用前列地爾治療Ⅳ期糖尿病腎病患者，短期能減少患者尿清蛋白量及血β微球蛋白水平。

總之，藥師在患者降糖治療過程中進(jìn)行了全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥指導(dǎo)，分析患者血糖控制欠佳的原因，同時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，比較各種降糖藥物對(duì)肥胖及IR患者的治療優(yōu)勢(shì)，最后結(jié)合該患者病情，將降糖方案定為每日2針預(yù)混胰島素加上口服藥物沙格列汀和阿卡波糖，使患者血糖控制平穩(wěn)。

在減少蛋白尿方面，除了降糖治療外，該患者使用羥苯磺酸鈣口服聯(lián)合前列地爾靜脈滴注，羥苯磺酸鈣主要用于糖尿病微血管并發(fā)癥的治療，在改善糖尿病腎病患者腎臟微循環(huán)及降低蛋白尿方面證據(jù)充足。雖有文獻(xiàn)顯示前列地爾在降低糖尿病腎病患者尿蛋白方面療效確切，但相關(guān)指南及藥品說明書上并未給出相關(guān)的佐證。藥師在本例患者住院期間，針對(duì)降低蛋白尿治療方面積極檢索文獻(xiàn)，為患者的治療用藥起到了一定的指導(dǎo)作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[2]Defronzo RA.From the triumvirate to the ominous octet:a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus[J].Diabetes,2009,58(4):773-795.

[3]Gastaldelli A,Miyazaki Y,Pettiti M,et al.The effect of rosiglitazone on the liver:decreased gluconeogenesis in patients with type 2 diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(3):806-812.

[4]Wulffele MG,Kooy A,Lehert P,et al.Combination of insulin and metformin in the treatment of type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2002,25(12):2133-2140.

[5]Yilmaz H,Gursoy A,Sahin M,et al.Comparison of insulin monotherapy and combination therapy with insulin and metformin or insulin and rosiglitazone or insulin and acarbose in type 2 diabetes[J].Acta Diabetol,2007,44(4):187-192.

[6]Grigoropoulou P,Eleftheriadou I,Zoupas C,et al.Incretin-based Therapies for Type 2 Diabetes Mellitus:Effects on Insulin Resistance[J].Curr Diabetes Rev,2013,9(5):412-417.

[7]Charbonnel B,Schweizer A,Dejager S.Combination therapy with DPP-4 inhibitors and insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:what is the evidence？[J]．Hosp Pract,2013,41(2):93-107.

[8]Enc FY,Imeryuz N,Akin L,et al．Inhibition of gastric emptying by acarbose is correlated with GLP-1 response and accompanied by CCK release[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2001，281(3):G752-763.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-801.

[10]Fried LF,Orchard TJ,Kasiske BL.Effect of lipid reduction on the progression of renal disease:a meta-analysis[J].Kidney Int,2001,59(1):260-269.

[11]董靜,梁翠格,張曉倩,等.羥苯磺酸鈣治療早期糖尿病腎病的療效觀察[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào),2008,46(1):80-83.

[12]李浪波,秦愛平,趙新蘭,等.羥苯磺酸鈣治療早期老年2型糖尿病腎病的療效觀察[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2013,29(12):900-902.

[13]朱征西.前列地爾治療慢性腎衰竭的療效及其機(jī)制研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(9):3058-3061.

[14]宿玲.前列地爾治療慢性腎衰竭的療效及其機(jī)制研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015,5(4):63-65.

[15]陸帥,王娟.前列地爾治療Ⅳ期糖尿病腎病的療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(4C):1388-1390.

(收稿日期：2015-10-16)

[中圖分類號(hào)]R 587.24

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)02-0197-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.034

[作者簡(jiǎn)介]孫玲(1983-)，女，主管藥師，研究生。

[作者單位] 1.江蘇省連云港市東方醫(yī)院 藥劑科，222042；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇 徐州 221022

·藥物與臨床·