中醫(yī)藥治療膜性腎病的研究進展

陸世龍，王龍龍，黃國東（.廣西中醫(yī)藥大學03級碩士研究生，廣西 南寧　53000；.中央民族大學中國少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)學研究院，北京　0008）

中醫(yī)藥治療膜性腎病的研究進展

陸世龍1，王龍龍1，黃國東2
（1.廣西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，廣西 南寧530001；2.中央民族大學中國少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)學研究院，北京100081）

膜性腎?。恢嗅t(yī)藥療法；綜述

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是一組臨床表現(xiàn)以腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥）為主，或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿的疾病，病理表現(xiàn)的特征多為腎小球基膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著伴基膜彌漫增厚。本病以40歲以上患者居多，大多數(shù)患者發(fā)病的起因以腎病綜合征為主，是成人終末期腎臟病的主要腎小球疾病其中之一，并且其占成人原發(fā)性膜性腎病發(fā)病率的20%～30%［1］。本病發(fā)病機制尚不是很明確，治療上尚有一定的困難，有文獻［2］指出西醫(yī)治療多采用激素和免疫制劑，雖有一定療效，但仍然不十分理想，且不良反應嚴重，如他克莫司（FK506）、環(huán)孢素（CsA）、環(huán)磷酰胺等。近年來中醫(yī)藥在治療膜性腎病方面取得良好的成果，現(xiàn)將其整理綜述如下。

1　　病因病機

本病屬于中醫(yī)學“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇，基本病機是肺失宣降通調，脾失轉輸，腎失開闔，膀胱氣化失常，導致體內水液潴留，泛濫肌膚，屬本虛標實。在發(fā)病機理上，肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系，相互影響，如肺脾之病水腫，久必及腎，導致腎虛而使水腫加重；腎陽虛衰，火不暖土，則脾陽也虛，土不制水，則使水腫更甚；腎虛水泛，上逆犯肺，則肺氣不降，失其宣降通調之功能，而加重水腫。脾不斂精，腎不固精，精微外瀉，則發(fā)為尿濁。

1.1瘀水互結，貫穿始終本病病程較長，遷延日久，脾腎氣虛則不能化生宗氣，氣虛則血滯，易形成瘀血；加上本病為慢性病，久病入絡而致瘀。韓東彥等［3-4］認為瘀水互結始終貫穿本病始終。其一，患者正氣虧虛，氣虛而不能行血，血滯形成血瘀，或陽氣不足，血寒停滯而凝，最終形成病理產物；其二，瘀血形成后，阻礙氣機運行，氣機不暢，影響三焦正常功能，導致水道不通，與血瘀相結合，而成為致病因素。

1.2濕熱內蘊本病屬水腫病范疇，其內因為脾腎兩虛。脾虛不能運化則水濕內停，腎虛不能氣化則水濕潴留，濕郁化熱，內生濕熱，水濕與熱邪互結為濕熱內蘊。由于濕熱相搏，加之瘀水互結，阻于中焦，亂于下焦，可加重病情，因此濕熱是本病的重要病理因素，為臨床醫(yī)家所重視［5-7］。

1.3肝郁脾虛，精血同源肝藏血主疏泄，其氣以升發(fā)條達為順，具有疏通、調暢全身氣機的作用；腎主水藏精，腎精肝血可相互資生轉化，但肝失疏泄，致腎失開闔，使精微外泄而形成蛋白尿。肝氣一動即乘脾土，脾土受侮，不能運化升清，統(tǒng)攝無權，精微下泄則見尿蛋白等癥。所謂“肝木侮土，則土衰而水濁”。

2　　辨證論治

各醫(yī)家對本病的治療有獨自的見解及認識，通過辨證施治取得一定療效。劉宏偉等［8］將本病分為：①脾腎陽虛、水濕泛濫型，運用通陽利水、溫腎健脾的治法，方選真武湯合苓桂術甘湯或五苓散加減。②脾氣虛弱、水濕逗留型，運用利水滲濕、健脾益氣的治法，方選參苓白術散加減主之。③肝腎陰虛、濕熱留戀型，治以清利濕熱、滋補肝腎，方選知柏地黃湯加減主之。④氣陰兩虛、濕瘀阻絡型，方選益氣養(yǎng)陰、活血清利的參芪地黃湯加減治療。以上述方法治療73例原發(fā)性膜性腎病患者，治療后中醫(yī)辨證治療組臨床緩解率及總有效率分別為57.14%和78.57%，均明顯優(yōu)于西藥對照組的25.81%和51.14%。余仁歡等［9］認為本病的主要病因病機為脾腎兩虛，淤血停滯。強調辨證求因，同時注重顧護正氣，不輕易使用攻伐。形成了以健脾益腎，活血化濕法為主的中醫(yī)治法，并對35例表現(xiàn)為腎病綜合征患者進行平均7年以上的中醫(yī)藥治療及隨訪，取得了較好的臨床療效。韓莉等［5］總結出本病存在“虛”“濕”“瘀”“熱”四大病機，提出了健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀的治療原則，并且逐漸形成了以“益氣活血化濕法”為主的治療方案。選用中藥膜腎方（組成：半枝蓮30 g、黃芪30 g、當歸15 g、白術15 g、蒼術15 g等）。基于上述方法，陳以平等［10］治療190例腎病綜合征的原發(fā)性膜性腎病患者，在臨床觀察過程中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合方案可有效降低臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的膜性腎病患者24 h尿蛋白，提升其血漿白蛋白；與經典的激素+CTX方案相比，中醫(yī)方案在改善和保護膜性腎病患者腎功能方面更具優(yōu)勢。

上述各醫(yī)家通過辨證論治治療本病，取得了較好的療效，治法多以活血利濕益氣為原則，不僅改善了膜性腎病的臨床癥狀及體征，而且對疾病的復發(fā)及控制起到了良好的效果。

3　　經驗方治療

方華［11］總結了曹恩澤治療膜性腎病經驗。曹教授認為脾腎虧虛為膜性腎病發(fā)病之本，瘀水互結，濕瘀阻絡為標。辨證分脾氣虛弱、瘀水互結證和脾腎虧虛、濕瘀阻絡證。治療以扶正祛邪并用為原則，采用健脾益腎、益氣化濕、化瘀利水、活血通絡之法。基本方：黃芪40 g，玉米須30 g，山藥、茯苓皮各15 g，丹參、澤蘭、炒白術、蟬蛻各10 g，莪術、地龍、川芎各8 g，全蝎2 g?；颊叻蒙戏揭荒旰?，復查血肌酐正常，尿常規(guī)示尿蛋白（±），尿隱血（+），無不適，病情一直較穩(wěn)定，以清補法善后。馬建偉［12］治療膜性腎病，以益腎健脾為本，清熱利濕解毒當先，活血化瘀貫穿治療始終為原則。治法：化瘀通絡、清利濕熱、健脾益腎。方選改良參芪地黃湯合二妙散加減主之，藥用：黃芪30 g，地龍20 g，澤瀉15 g，石韋20 g，蒼術10 g，太子參30 g，水紅花子10 g，蒲公英15 g，茯苓20 g，當歸10 g，黃柏10 g，山藥10 g，牛蒡子30 g，生地黃10 g，澤蘭10 g?；颊叻蒙戏?個月后，臨床療效滿意。劉玉寧教授認為本病的基本病機是脾腎氣虛，濕熱內蘊是病機的重要部分，瘀水互結則自始至終貫穿整個病程，在病機中不容忽視的方面是肝氣郁滯［4］。因此本病應以補脾益腎，清利濕熱，活血化瘀，利水化痰，疏肝理氣為治療方法，藥用：川芎、川牛膝、茯苓、炒薏苡仁、枳實、水蛭、柴胡、桃仁、黃芩、僵蠶、黃芪、炒梔子、地龍、紅花、絡石藤、法半夏、郁金。治療36例膜性腎病患者，其中有效者占47%，顯效者占53%。

各醫(yī)家通過多年累積的臨床經驗形成了治療膜性腎病的特色治法，重視病機的提煉及把握，辨病與辨證相互結合，在各自的經驗方中用藥有其獨到的一面，上述經驗方表明可降低蛋白尿水平，并有效地改善腎功能及患者的生活質量，保持病情的穩(wěn)定。

4　　常用中藥的運用

4.1黃芪黃芪在膜性腎病中廣泛運用，功效為補氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌。研究表明［13-15］黃芪對治療膜性腎病有如下作用機制：利水消腫，減輕水腫癥狀；益氣固精，減少蛋白質漏出；益氣健脾，促進蛋白合成；益氣活血，糾正血瘀狀態(tài)，改善微循環(huán)；益氣固表，增強機體免疫力，減少腎病綜合征的復發(fā)。另有研究表明［16-17］其成分之一黃芪甲苷在防治MN中發(fā)揮了極為重要的作用，其機制為黃芪甲苷可調節(jié)MAPK通路及細胞骨架蛋白，從而減輕足細胞的損傷。

4.2丹參丹參是中藥中一種良好的活血化瘀的藥物之一，主要功效為活血調經，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神。有研究報道［18-19］，丹參可抑制各種凝血因子，激活纖溶酶原——纖溶酶系統(tǒng)，提高血小板內cAMP含量，降低血小板聚集，促進纖維蛋白溶解，抑制二磷酸腺苷等誘導血小板聚集，發(fā)揮了抗凝、抗血栓作用；并且改善血液流變性，降低血漿粘度，減少激素等藥物的副作用，安全性好。如配伍黃芪，能起到協(xié)同作用，提高機體免疫力，改善病理狀態(tài)，提高療效［20］。

4.3雷公藤雷公藤具有祛風除濕，活血通絡，消腫止痛，殺蟲解毒的功效，對本病有一定的治療優(yōu)勢。有研究［21］證實雷公藤毒性較大，但臨床多運用雷公藤多苷片，不良反應發(fā)生較少，治療膜性腎病有良好的療效，其療效和毒性皆對劑量有一定的依賴性，現(xiàn)臨床上每日常規(guī)劑量為20mg，每日3次。雷公藤多苷不僅能夠保護和修復腎小球基底膜電荷屏障，而且有多靶點免疫抑制作用。

5　　中成藥的應用

中成藥治療本病近年來也取得了很大的進展，為臨床辨證論治及加減用藥提供了很大的幫助。包括腎炎康膠囊、百令膠囊及腎炎康復片等中成藥，如劉奔流等［22］用腎炎康復片治療30例特發(fā)性膜性腎病，總有效率治療組為86.7%，對照組為57.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其主要作用機制為益氣養(yǎng)陰、補腎健脾、清熱解毒、增強免疫、利水消腫、活血化瘀，從而減少蛋白尿、血尿。此外，中成藥配合中藥活血化瘀方有較好的臨床效果，劉學永等［23］運用腎炎康膠囊聯(lián)合中藥活血化瘀方治療40例老年特發(fā)性膜性腎病患者，總有效率為87.5%。崔嶺等［26］使用百令膠囊聯(lián)合厄貝沙坦片治療MN38例，并設厄貝沙坦治療38例對照觀察，經過三個月臨床觀察，治療組能顯著降低蛋白尿，改善腎功能，值得臨床推廣使用。

6　結語

目前激素及環(huán)磷酰胺等治療對本病的療效尚不能肯定，如2004年Perna等［27］將近30年來應用免疫抑制劑治療膜性腎病的18組隨機對照臨床研究進行了Meta分析，研究結果證實：沒有強有力的證據可以證明免疫抑制治療能夠提高臨床的緩解率，而且其對于膜性腎病患者腎臟存活率和遠期生存率沒有緩解作用。膜性腎病有可能會自行緩解，而大多數(shù)患者仍有腎功能進行性損害，其主要原因為大量蛋白尿導致，甚至發(fā)展為慢性腎功能衰竭，而且激素和免疫制劑副作用較大，預后不佳［28］。而中醫(yī)辨證治療對那些激素和免疫制劑的患者具有其巨大的優(yōu)勢，中醫(yī)治療注重整體觀念，標本兼治，本病屬本虛標實，在辨證論治的基礎上，結合膜性腎病的臨床特征，急則治其標，緩則治其本，久病者多虛實夾雜，宜標本兼治。但鑒于本病的難治程度，需我們在實驗及臨床中進一步研究，以探索一套有效、副作用小的治療方案。膜性腎病的病機復雜，各學者的思路和出發(fā)點不一樣，辨證標準至今未能統(tǒng)一，所分證型參差不齊，因此需要我們制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型和治療評判標準，從而使中醫(yī)特色的治療方法運用于臨床才會更加行之有效。

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（編輯弓艷玲）

R256.5

A

2095-4441（2016）02-0084-04

2016-02-06

黃國東，E-mail：huangnong.2007@163.com