肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療的研究進(jìn)展

向成浩 陳文革 楊朝暉 王詩(shī)波 唐可 明玉祥

·綜述·

肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療的研究進(jìn)展

向成浩 陳文革 楊朝暉 王詩(shī)波 唐可 明玉祥

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在臨床上較常見(jiàn)，以往臨床上對(duì)于骨折移位的重視程度不夠、治療意識(shí)不足，多采用外固定及制動(dòng)等保守治療，往往會(huì)出現(xiàn)肩部慢性疼痛及功能障礙或喪失，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肱骨近端的解剖學(xué)及生物力學(xué)研究深入和對(duì)大量臨床病例的觀察總結(jié)，肱骨大結(jié)節(jié)的解剖重要性、內(nèi)固定術(shù)后及愈合后的生物力學(xué)作用得到了重視。目前，骨科生物材料的迅速發(fā)展及操作技術(shù)的逐漸成熟，有關(guān)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療文獻(xiàn)報(bào)道日益增多，本文試就該領(lǐng)域的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療提供指導(dǎo)。

肱骨骨折；肩撞擊綜合征；創(chuàng)傷與損傷；肩關(guān)節(jié)；內(nèi)固定器

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在臨床上較常見(jiàn)［1］，好發(fā)于中年男性，發(fā)病率約占肱骨近端骨折的20％，常由于肩關(guān)節(jié)脫位或瞬間高能量外力所致，約10％～30％的肩關(guān)節(jié)前脫位患者合并大結(jié)節(jié)骨折或伴肩袖的損傷。肱骨大結(jié)節(jié)骨折存在一定漏診率，Ogawa等［2］指出約59％骨折移位不明顯的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折存在臨床漏診或誤診為肩部的其他疾病，因此其實(shí)際發(fā)病率可能高于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

一、肱骨大結(jié)節(jié)骨折損傷機(jī)制及骨折分型

肱骨大結(jié)節(jié)骨折損傷機(jī)制目前仍有一定爭(zhēng)議［3］。肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，肩胛盂或肩峰等結(jié)構(gòu)的骨性阻擋，可直接作用于肱骨近端并形成撞擊導(dǎo)致大結(jié)節(jié)骨折；也可能為肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生時(shí)，附著于大結(jié)節(jié)的肩袖肌張力增加的同時(shí)對(duì)其直接產(chǎn)生牽拉作用，致使大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。當(dāng)然，考慮肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能靈活，大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生亦可能是上述單一或多種因素所致，具體機(jī)制仍需要更詳細(xì)的研究。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是肱骨近端骨折中較為常見(jiàn)的類型，關(guān)于大結(jié)節(jié)骨折的分型，臨床應(yīng)用上普遍的主要是按照肱骨近端骨折的相關(guān)分型［3］，即Neer分型和AO分型，大結(jié)節(jié)的單純移位骨折則屬于Neer二部分骨折和11?A1.2型。近年來(lái)，Mutch等［4］通過(guò)研究后針對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折提出了新的分型，即撕脫型、壓縮型和劈裂型，并就各分型相關(guān)治療手段進(jìn)行了闡述，具有臨床指導(dǎo)意義。

二、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的解剖學(xué)觀察

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌4部分組成，共同組成袖狀結(jié)構(gòu)附著于肱骨近端，其中岡上肌、岡下肌及小圓肌共同止于大結(jié)節(jié)，在維持肩關(guān)節(jié)的外展、外旋功能方面發(fā)揮重要作用，因此肱骨近端（特別是肱骨大結(jié)節(jié)）的有效解剖重建和愈合，是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素［5］。如果術(shù)中大結(jié)節(jié)不能有效解剖重建，將導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。郭剛等［6］認(rèn)為，大結(jié)節(jié)骨折塊移位不明顯或移位＜5.0mm者，可采取非手術(shù)治療；而當(dāng)移位＞5.0mm時(shí)，出現(xiàn)肩峰撞擊的發(fā)病率明顯增加，建議手術(shù)治療。Park等［7］指出運(yùn)動(dòng)員或勞動(dòng)強(qiáng)度大、肩關(guān)節(jié)功能要求高的特殊群體，骨折移位＞3.0mm即可引起肩峰下撞擊征等不良事件發(fā)生，故仍建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。George［8］通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大結(jié)節(jié)骨折塊向上移位范圍為0.5～1.0 cm時(shí)，在肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)中三角肌所需肌力提高約11％，而大結(jié)節(jié)骨折塊向后上方移位范圍＞1.0 cm時(shí)，肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)中三角肌所需肌力提高約29％。除移位的距離需引起重視外，大結(jié)節(jié)骨折塊的移位方向也需要重視。Pauly等［9］研究表明肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向前側(cè)的移位相對(duì)于向外后側(cè)移位而言，在肩關(guān)節(jié)外旋、外展時(shí)更容易出現(xiàn)撞擊現(xiàn)象。

三、肱骨大結(jié)節(jié)解剖重建的臨床意義

肱骨大結(jié)節(jié)的移位可造成骨折不愈合、畸形愈合等，繼發(fā)出現(xiàn)肩峰撞擊征、肩部慢性疼痛、上舉無(wú)力，以及因肩袖力矩和力線的改變而導(dǎo)致的肩袖功能異常、肩部力量下降及形成慢性勞損。Clavert等［10］采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療73例肱骨近端骨折患者，其中大結(jié)節(jié)重建不佳的11例患者需要二次手術(shù)，Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均分僅為62.3分，他們認(rèn)為肱骨大結(jié)節(jié)是否進(jìn)行有效解剖重建及愈合，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)情況有較直接影響，需引起足夠重視。吳勝祥等［11］通過(guò)對(duì)復(fù)雜肱骨近端骨折患者采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)大小結(jié)節(jié)移位或愈合不良患者，在術(shù)后滿意度及肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)等方面表現(xiàn)欠佳，其明確指出結(jié)節(jié)是否有效復(fù)位及固定的可靠程度，對(duì)后期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較直接影響。

四、肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定技術(shù)

目前肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療方法及內(nèi)固定術(shù)較多［1］，各種內(nèi)固定方法均有各自的應(yīng)用指征及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，利弊各異。

（一）空心釘內(nèi)固定技術(shù)

當(dāng)骨折塊完整、骨質(zhì)情況良好時(shí)（直徑＞2.0 cm），可應(yīng)用空心釘或可吸收螺釘對(duì)大結(jié)節(jié)骨塊進(jìn)行可靠固定。席智杰等［12］應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)15例單純急性大結(jié)節(jié)骨折患者采用經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療，經(jīng)過(guò)平均15個(gè)月的隨訪研究，指出該固定方式在單純急性大結(jié)節(jié)骨折的治療中療效肯定，且手術(shù)損傷小、利于骨性愈合等諸多優(yōu)點(diǎn)。王光勇等［13］對(duì)83例劈裂型大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)兩種手術(shù)內(nèi)固定方式進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)空心釘內(nèi)固定組在Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、目測(cè)類比評(píng)分及美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）等方面均優(yōu)于鋼板螺釘內(nèi)固定組（均P＜0.05），指出空心釘在劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)治療中可獲得滿意療效。其操作簡(jiǎn)便，周圍軟組織損傷小，利于骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用，其研究結(jié)果與曹烈虎等［14］的報(bào)道類似。螺釘內(nèi)固定在使用時(shí)，需充分考慮大結(jié)節(jié)骨折塊的大小面積、移位及粉碎嚴(yán)重程度以及骨質(zhì)疏松情況等，防止置釘過(guò)程造成骨折塊的進(jìn)一步劈裂、移位，出現(xiàn)固定失敗、固定強(qiáng)度不滿意等?？招尼攭|圈的放置可對(duì)局部應(yīng)力進(jìn)行分散、增大有效接觸面積而進(jìn)行加壓固定，但墊圈的使用亦可增加肩峰撞擊的風(fēng)險(xiǎn)［15］。

（二）張力帶內(nèi)固定技術(shù)

張力帶內(nèi)固定技術(shù)具有良好力學(xué)穩(wěn)定性能，并在臨床應(yīng)用中獲得一致認(rèn)可。其在肱骨大結(jié)節(jié)骨折的內(nèi)固定治療中，可將張力轉(zhuǎn)化為動(dòng)力從而達(dá)到可靠的固定效果，但同時(shí)存在發(fā)生醫(yī)源性肱骨外科頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)［16］。吳京亮等［17］應(yīng)用空心釘配合5#Ethibond縫線組成的張力帶內(nèi)固定技術(shù)治療12例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，末次隨訪時(shí)按照美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，總體優(yōu)良率為91.7％，顯示該內(nèi)固定技術(shù)在大結(jié)節(jié)骨折的治療中安全有效、手術(shù)損傷小，患者滿意度高，臨床療效肯定。雖然近年來(lái)縫線固定技術(shù)在肱骨大結(jié)節(jié)的骨折治療中得到一定的認(rèn)可，但Braunstein等［16］進(jìn)行的生物力學(xué)研究證實(shí)，縫線固定技術(shù)在維持骨折復(fù)位等方面的穩(wěn)定性能不及螺釘或張力帶內(nèi)固定且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且對(duì)于粉碎的大結(jié)節(jié)骨折，縫線縫合固定形式可導(dǎo)致骨折碎塊間的穩(wěn)定性下降［18］，不利于患者早期進(jìn)行功能康復(fù)練習(xí)。

（三）縫合錨釘內(nèi)固定技術(shù)

有限切開(kāi)縫合錨釘內(nèi)固定方式在大結(jié)節(jié)骨折的治療中療效確切，且在應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎的大結(jié)節(jié)骨折的內(nèi)固定治療中，同樣能獲得滿意療效，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。張少戰(zhàn)等［19］采用有限切開(kāi)雙排錨釘內(nèi)固定治療了10例大結(jié)節(jié)骨折患者，末次隨訪時(shí)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分平均為90.3分，UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為32.2分，該內(nèi)固定方式在大結(jié)節(jié)骨折的治療中療效較肯定，且關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用可進(jìn)一步提高手術(shù)治療的總體優(yōu)越性，值得臨床推廣，這與胡培植等［20］得出的結(jié)論類似?？p合錨釘固定已逐漸被公認(rèn)為修復(fù)損傷肩袖、維持大結(jié)節(jié)復(fù)位固定的有效手段，其體積小，可完全置入肱骨近端皮質(zhì)骨內(nèi)，組織兼容性好，對(duì)周圍組織無(wú)明顯激惹，且可避免內(nèi)固定取出造成的二次手術(shù)傷害。Lin等［21］研究在肱骨大結(jié)節(jié)的手術(shù)治療中，錨釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單純使用螺釘或空心釘，且操作簡(jiǎn)單。Baum等［22］認(rèn)為雙排錨釘橋式縫合固定對(duì)損傷肩袖的縫合修復(fù)，其足印區(qū)覆蓋較完全，可相應(yīng)增加肩袖的附著和接觸面積，促進(jìn)損傷肩袖的修復(fù)及功能的恢復(fù)。雙排錨釘可起到分散應(yīng)力分布作用，在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面的研究表明，其較單排錨釘固定具有穩(wěn)定性增加、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)［23］。

縫合錨釘內(nèi)固定亦存在相應(yīng)弊端，譬如縫線斷裂、釘孔破壞以及固定失效等。Barber等［24］指出錨釘縫線在固定中不可避免存在對(duì)肩袖的切割效應(yīng)，亦是導(dǎo)致固定失效的重要因素。徐圣康等［25］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，縫合錨釘固定技術(shù)在應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的人群時(shí)因錨釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，故在處理時(shí)需謹(jǐn)慎。

（四）接骨板內(nèi)固定技術(shù)

目前，關(guān)于肱骨近端接骨板的系列生物力學(xué)研究已充分證實(shí)了其良好的固定優(yōu)勢(shì)［26］，但由于其體積相對(duì)較大，解剖型設(shè)計(jì)導(dǎo)致其近排螺釘孔距離鋼板近端邊緣較遠(yuǎn)，故在有效固定大結(jié)節(jié)骨折塊的同時(shí)，難免因放置位置偏高而出現(xiàn)撞擊肩峰等風(fēng)險(xiǎn)。顏廷鑫等［27］亦指出應(yīng)用接骨板進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)充分考慮其體積相對(duì)較大，在放置中容易造成周圍軟組織的二次損害，破壞局部血供，導(dǎo)致患者肩袖醫(yī)源性損傷。

為了解決上述問(wèn)題，臨床上通過(guò)對(duì)大結(jié)節(jié)骨折的特點(diǎn)和解剖學(xué)觀察、內(nèi)固定物生物力學(xué)特性等方面進(jìn)行了分析研究，提出了頗為新穎的內(nèi)固定方式和理念，并獲得了滿意療效。例如，唐小松等［28］應(yīng)用修剪、塑形的跟骨鋼板內(nèi)固定治療31例大結(jié)節(jié)骨折患者，經(jīng)平均為18.7個(gè)月隨訪觀察，獲得滿意療效，提出該鋼板外形設(shè)計(jì)可最大程度覆蓋骨折區(qū)域，避免對(duì)鋼板下軟組織的直接壓應(yīng)力，對(duì)肩袖的血供損害程度小于經(jīng)關(guān)節(jié)鏡雙排錨釘橋式固定，其多孔設(shè)計(jì)允許更多螺釘進(jìn)行把持固定，亦可作為肩袖修復(fù)后固定用縫合孔，體積小且較薄，可進(jìn)一步降低肩峰下撞擊風(fēng)險(xiǎn)。秦虎等［29］應(yīng)用星型鋼板并結(jié)合小切口手術(shù)治療17例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，末次隨訪時(shí)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分平均為96.2分，顯示該新型鋼板在單純大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)治療中具有損傷小、應(yīng)力分散等優(yōu)點(diǎn)，其生物力學(xué)設(shè)計(jì)可最大程度避免以往依靠單點(diǎn)應(yīng)力的把持固定，且周緣棘齒狀結(jié)構(gòu)可防止對(duì)周圍軟組織的機(jī)械性壓迫，有利于骨折愈合，亦適用于大結(jié)節(jié)粉碎嚴(yán)重及合并骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)后允許肩關(guān)節(jié)早期康復(fù)練習(xí)，值得臨床推廣及應(yīng)用。徐云欽等［30］研究提出，微型鋼板不僅能在單純大結(jié)節(jié)骨折的治療中達(dá)到滿意固定效果，對(duì)粉碎嚴(yán)重的大結(jié)節(jié)骨折亦能滿足復(fù)位及有效固定需要，其體積相對(duì)較小，可很大程度避免肩峰下撞擊風(fēng)險(xiǎn)，后期肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況理想。但由于該內(nèi)固定材料體積相對(duì)單薄，故待骨性愈合后需盡早取出，防止斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，關(guān)于肱骨大結(jié)節(jié)解剖的重要性、在內(nèi)固定術(shù)后及骨性愈合后的生物力學(xué)作用已逐漸被骨科同仁所重視。而目前肱骨大結(jié)節(jié)骨折的內(nèi)固定方式頗多、發(fā)展迅速，且利弊各異，骨科醫(yī)生在治療方案的選擇上，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的方案制定和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最終手術(shù)方式的確定，需對(duì)大結(jié)節(jié)骨折的移位情況、骨質(zhì)情況、骨折塊粉碎嚴(yán)重程度、是否存在肩袖損傷或合并肩關(guān)節(jié)的脫位、患者一般情況等諸多因素進(jìn)行評(píng)估及分析，輔以術(shù)后積極有效的功能康復(fù)宣教和循序漸進(jìn)的功能練習(xí)，以期最大程度改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1674?8573.2016.04.020

445000湖北恩施，湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院關(guān)節(jié)外科（湖北民族學(xué)院骨科研究所）（向成浩、陳文革、楊朝暉）；江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院（向成浩）；中國(guó)人民解放軍第一○一醫(yī)院骨科（王詩(shī)波、唐可、明玉祥）

王詩(shī)波，E?mail：13912328698@139.com

（2015?08?06）