膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)研究進(jìn)展

郭韻 高峰 杜良杰 李建軍

·綜述·

膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)研究進(jìn)展

郭韻 高峰 杜良杰 李建軍

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后膝關(guān)節(jié)功能將受到嚴(yán)重影響。目前臨床上通常采用膝關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)結(jié)合專業(yè)化的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)損傷的ACL進(jìn)行治療。重建手術(shù)是修復(fù)ACL解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵，康復(fù)訓(xùn)練則是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和幫助患者重返運(yùn)動(dòng)的重要保障。隨著重建技術(shù)的改進(jìn)和ACL生物力學(xué)及功能研究的深入，ACL術(shù)后康復(fù)的理念和方法也發(fā)生了改變。本文著眼于ACL重建術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)，重點(diǎn)探討目前ACL術(shù)后康復(fù)的研究進(jìn)展。

膝關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；骨重建；外科手術(shù)；康復(fù)

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，美國(guó)每年約有20萬人發(fā)生ACL損傷，其中約65％的患者接受了重建手術(shù)治療［1］。重建手術(shù)能夠?qū)CL的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行一定程度的修復(fù)，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能還需進(jìn)行康復(fù)治療。臨床醫(yī)生和康復(fù)治療師應(yīng)針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的各種功能障礙制定全面、專業(yè)的康復(fù)方案。本文主要針對(duì)ACL重建術(shù)后的疼痛腫脹控制、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）恢復(fù)、肌力增強(qiáng)、本體感覺恢復(fù)、核心穩(wěn)定性增強(qiáng)及心理康復(fù)等進(jìn)行綜述。

一、疼痛、腫脹的控制

由于ACL重建術(shù)中需要建立骨隧道、清理炎癥水腫的滑膜及植入移植物等，會(huì)對(duì)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、滑膜、血管造成損傷。軟組織破壞、血管破裂和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促使機(jī)體多種炎癥因子的釋放，刺激周圍神經(jīng)，產(chǎn)生劇烈疼痛；內(nèi)皮細(xì)胞的完整性被破壞，使得血管通透性增加，引起肢體腫脹。膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹會(huì)明顯限制展的ROM及髕骨活動(dòng)，所以術(shù)后早期的康復(fù)目標(biāo)主要是控制疼痛和腫脹。對(duì)于ACL重建術(shù)后的疼痛及腫脹的控制，可綜合采用多種治療方法，在盡量減少使用止痛藥物的基礎(chǔ)上，配合使用物理因子療法及運(yùn)動(dòng)療法緩解癥狀。

目前用于ACL重建術(shù)后疼痛常見的物理因子療法主要有冷療、熱療、電療、磁療、蠟療等。①冷療具有促使局部血管收縮、減慢血流、降低毛細(xì)血管滲透性等作用，可減輕組織液外滲、降低局部代謝和耗氧量，從而減少術(shù)后滲血，消除腫脹［2］；并可通過抑制肌肉牽張反射和肌痙攣，發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用。術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用冷療可顯著減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、水腫并改善膝關(guān)節(jié)ROM［3］。②熱療是通過中藥熏蒸及熱灸的方法改善術(shù)后中、后期出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛。溫?zé)岽碳た梢蕴岣咂つw溫度、擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)和新陳代謝，進(jìn)而減輕疼痛。③超短波治療屬于高頻電療法，能夠改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液吸收，減小組織張力，加快排除炎癥產(chǎn)物、致痛物質(zhì)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹具有較好的消炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用，且穿透力較強(qiáng)，能作用于深部病灶。④磁療是通過磁場(chǎng)的溫?zé)嵝?yīng)促使組織代謝增強(qiáng)，加速排除局部代謝物，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的吸收，提高致痛物質(zhì)分解酶的活性，增加血液中β-內(nèi)啡肽及甲硫氨酸腦腓肽的含量，升高疼痛閾值［4］。⑤蠟療的溫?zé)嶙饔每蓽p輕膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹，蠟冷卻后還具有機(jī)械擠壓作用，對(duì)消除膝關(guān)節(jié)的腫脹有一定效果。

伸膝不足也會(huì)導(dǎo)致ACL重建術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛［5］，所以術(shù)后的主、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)疼痛、腫脹的減輕也起到不可替代的作用。通過術(shù)后早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，包括可耐受范圍內(nèi)的膝關(guān)節(jié)屈伸、髕骨松動(dòng)及早期漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)等，能夠減輕疼痛、腫脹，也為后期強(qiáng)化訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。

止痛藥物的使用除了應(yīng)用麻醉藥物外，Mardani?Kivi等［6］應(yīng)用單劑量600mg加巴噴丁對(duì)ACL重建術(shù)后患者的疼痛進(jìn)行治療，結(jié)果顯示給藥6 h、24 h，加巴噴丁組的平均疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物使用量均低于對(duì)照組。

二、ROM的恢復(fù)

隨著ACL重建技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸膝ROM受限程度較術(shù)前明顯改善，但術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、粘連、肌力弱等情況仍會(huì)影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)（尤其是全膝關(guān)節(jié)的伸直）。所以ACL重建術(shù)后早期應(yīng)恢復(fù)全膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。Wilk等［7］認(rèn)為術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行專業(yè)的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉以及腘繩肌、腓腸肌的低負(fù)重、持續(xù)肌肉牽伸等訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)達(dá)到一定程度的過伸，以維持和提高伸膝功能并預(yù)防屈曲攣縮。膝關(guān)節(jié)屈曲ROM應(yīng)在術(shù)后1周逐漸增加；術(shù)后5～7 d膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲ROM應(yīng)達(dá)到0°～90°，以減輕腫脹及滲出為主，不強(qiáng)求增加屈曲角度；7～10 d被動(dòng)屈曲ROM應(yīng)達(dá)到0°～100°；第2～4周主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)達(dá)到115°，必要時(shí)可應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉。

膝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練過程中，應(yīng)注意增加髕骨松動(dòng)，提高髕骨的滑動(dòng)能力。術(shù)后組織粘連、脂肪墊的限制及應(yīng)用髕腱作為移植物等均會(huì)影響髕骨的活動(dòng)，造成膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，從而會(huì)進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)粘連?？祻?fù)方法主要包括：分離牽引、側(cè)方滑動(dòng)及上下滑動(dòng)。

需要注意盡量在患者可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行ROM訓(xùn)練，術(shù)后早期注意對(duì)移植物的保護(hù)，故需要?jiǎng)幼鬏p緩、避免暴力，以免造成二次傷害。

三、肌力增強(qiáng)

Thomas等［8］研究表明ACL重建術(shù)后，下肢肌力將受到明顯影響，其中股四頭肌肌力下降了5％～40％，腘繩肌則下降了9％～27％；同時(shí)，健側(cè)膝關(guān)節(jié)肌力也會(huì)受到一定的影響，同側(cè)的髖、踝關(guān)節(jié)周圍肌力也有所下降，髖關(guān)節(jié)肌力下降的肌肉群主要為伸髖肌、髖內(nèi)收肌、髖外展肌，踝關(guān)節(jié)則為比目魚肌、腓腸肌。ACL重建術(shù)后需要針對(duì)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍眾多肌肉力量的減退而實(shí)施有效的康復(fù)治療。

（一）等長(zhǎng)和等張收縮訓(xùn)練

肌肉收縮形式包括等長(zhǎng)、等張及等速收縮。等長(zhǎng)收縮是指肌肉收縮時(shí)，肌纖維的長(zhǎng)度保持不變，也不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)，但肌肉能產(chǎn)生較大張力的一種訓(xùn)練方法，即靜力性訓(xùn)練。等張收縮則是指肌肉收縮時(shí)，肌纖維的張力保持不變，肌纖維的長(zhǎng)度發(fā)生改變，并產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)的一種訓(xùn)練方法，包括離心收縮和向心收縮。

等長(zhǎng)訓(xùn)練適用于關(guān)節(jié)活動(dòng)中有明顯疼痛、關(guān)節(jié)受限或肢體固定的患者，對(duì)肌力的增強(qiáng)作用明顯，所以術(shù)后早期可應(yīng)用等長(zhǎng)訓(xùn)練對(duì)患者的肌力進(jìn)行功能訓(xùn)練，如：直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)等。

當(dāng)疼痛、腫脹改善后，應(yīng)給予增強(qiáng)全膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的肌力訓(xùn)練，如：離心收縮。ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸肌離心力矩顯著下降，從康復(fù)平衡角度分析應(yīng)該加強(qiáng)股四頭肌離心收縮的力量，從而預(yù)防膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的功能，盡量避免膝關(guān)節(jié)再次受傷。Gokeler等［9］認(rèn)為離心收縮對(duì)股四頭肌肌力的增強(qiáng)，形態(tài)及功能的恢復(fù)有明顯幫助。Gerber等［10］將32例ACL重建術(shù)后患者分為離心訓(xùn)練組和常規(guī)訓(xùn)練組，兩組患者均在術(shù)后第3周開始進(jìn)行為期12周的訓(xùn)練，結(jié)果顯示兩組患者的患側(cè)股四頭肌的力量和做功距離均顯著提高，但離心訓(xùn)練組明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組。這說明ACL重建后采用離心訓(xùn)練是安全有效的，對(duì)肌力增強(qiáng)、肌肉性能和功能活動(dòng)的改善有促進(jìn)作用。

（二）閉鏈和開鏈運(yùn)動(dòng)

閉鏈運(yùn)動(dòng)是指肢體遠(yuǎn)端固定而近端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，如：下蹲運(yùn)動(dòng)等。開鏈運(yùn)動(dòng)是指肢體近端固定而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，如：伸膝抗阻、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等。兩種運(yùn)動(dòng)機(jī)制不同，目前臨床康復(fù)尚未對(duì)哪種運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的康復(fù)效果更佳達(dá)成共識(shí)。

大部分學(xué)者認(rèn)同閉鏈運(yùn)動(dòng)是ACL重建術(shù)后安全、有益的訓(xùn)練。Kvist等［11］認(rèn)為開鏈運(yùn)動(dòng)是雙腿離開地面，只有股四頭肌參與將脛骨推向前，而閉鏈運(yùn)動(dòng)是將雙腿置于地面，是協(xié)同肌和拮抗肌的共同收縮，較開鏈運(yùn)動(dòng)在重組后韌帶上施加的壓力小。Takahashi等［12］研究認(rèn)為閉鏈運(yùn)動(dòng)有以下優(yōu)點(diǎn)：①閉鏈運(yùn)動(dòng)中屈伸肌共同收縮，前后穩(wěn)定性增加，重組后的韌帶剪切力比開鏈運(yùn)動(dòng)小，降低再損傷的風(fēng)險(xiǎn)；②盡管閉鏈運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的整體作用力大于開鏈運(yùn)動(dòng)，但負(fù)重平衡訓(xùn)練在聯(lián)合半月板損傷康復(fù)中占優(yōu)勢(shì)；③閉鏈運(yùn)動(dòng)在骨-髕腱-骨（bone?patellar tendon?bone,B?PT?B）重建術(shù)中占具有優(yōu)勢(shì)，其引發(fā)的髕股關(guān)節(jié)疼痛更小；④閉鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)患者可無猶豫地用力，使得測(cè)量最大肌肉力量成為可能。U?ar等［13］對(duì)兩組ACL術(shù)后患者分別采用閉鏈運(yùn)動(dòng)（蹲馬步、靠墻坐等）及開鏈運(yùn)動(dòng)（股四頭肌等長(zhǎng)和等張訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練等）進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。結(jié)果顯示兩組的疼痛視覺模擬評(píng)分（visualanalogue scale，VAS）及屈膝角度較術(shù)后均明顯改善，但閉鏈運(yùn)動(dòng)組的改善程度明顯優(yōu)于開鏈運(yùn)動(dòng)組，閉鏈運(yùn)動(dòng)組6個(gè)月后的Lysholm評(píng)分明顯高于開鏈運(yùn)動(dòng)組。在增強(qiáng)肌力及功能性穩(wěn)定方面，閉鏈運(yùn)動(dòng)可為有ACL功能缺陷的膝關(guān)節(jié)康復(fù)提供一個(gè)更安全的訓(xùn)練方式。

Fitzgerald［14］發(fā)現(xiàn)2種運(yùn)動(dòng)方式均能降低ACL移植物張力及髕股關(guān)節(jié)壓力過大的風(fēng)險(xiǎn)且均適合促進(jìn)功能性活動(dòng)的恢復(fù)，在恢復(fù)股四頭肌肌力時(shí)，可結(jié)合應(yīng)用這2種運(yùn)動(dòng)形式。

我們認(rèn)為閉鏈運(yùn)動(dòng)較開鏈運(yùn)動(dòng)更為安全，更能夠提高膝關(guān)節(jié)周圍肌力及穩(wěn)定性，所以在ACL重建術(shù)后股四頭肌的增強(qiáng)訓(xùn)練中，建議應(yīng)用主要采用閉鏈運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練形式。

（三）髕腱移植與腘繩肌肌腱移植

目前臨床應(yīng)用最早、最多的是ACL自體移植重建。自體移植物主要包括B?PT?B、四股腘繩肌肌腱、股四頭肌腱等，最常用的為髕腱及四股腘繩肌肌腱。自體移植在術(shù)后愈合快、感染概率低。但也存在一些弊端，如應(yīng)用B?PT?B重建后可能會(huì)出現(xiàn)伸膝力弱、膝前痛等；而應(yīng)用四股腘繩肌肌腱重建后可能會(huì)有屈膝力弱、損傷隱神經(jīng)等并發(fā)癥。所以對(duì)于B?PT?B重建手術(shù)，要在伸膝肌力上加強(qiáng)訓(xùn)練，并注意減輕膝前疼痛；而四股腘繩肌肌腱重建則需增強(qiáng)屈膝肌力。Wilk等［7］認(rèn)為應(yīng)用B?PT?B進(jìn)行移植重建，髕腱所能承受的最大力量為2 977N，其剛度為455N/m；應(yīng)用四股腘繩肌肌腱移植，其所能承受的最大力量為4 140N，剛度為807 N/m。故在進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練中，可給予四股腘繩肌肌腱移植患者更大的阻力，注意2種移植物所能抵抗的最大阻力，避免造成移植物的斷裂。自體髕腱移植愈合時(shí)間約為8周，四股腘繩肌肌腱為12周，故術(shù)后8周內(nèi)避免對(duì)自體髕腱移植患者進(jìn)行伸膝抵抗活動(dòng)，術(shù)后12周內(nèi)避免對(duì)四股腘繩肌肌腱自體移植患者進(jìn)行四股腘繩肌肌腱抵抗活動(dòng)。Adams等［15］認(rèn)為雖然2種自體移植物存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)，但最終，B?PT?B及四股腘繩肌肌腱移植在臨床及功能結(jié)局方面（如松弛度、重返運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、單腿跳、ROM、大腿周徑等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、本體感覺恢復(fù)

機(jī)械感受器是位于肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)等處的組織結(jié)構(gòu)，通過感知軀體的空間位置、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)方向，產(chǎn)生本體感覺（包括位置覺與運(yùn)動(dòng)覺）。機(jī)械感受器通過收集關(guān)節(jié)的位置、角度、加速度及機(jī)械張力等信息，和視覺及前庭覺共同通過中樞整合，反饋調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)周圍肌肉，進(jìn)而參與到人體的平衡控制［16］。所以良好的本體感覺是獲得準(zhǔn)確高效的功能性運(yùn)動(dòng)、保持平衡的基礎(chǔ)。

Friemert等［17］研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械刺激感受器占ACL體積的1％～2％，其主要分布于韌帶與股骨和脛骨附著處。ACL機(jī)械感受器作為信號(hào)傳入裝置參與到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定平衡中。運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸張及骨骼肌的舒縮活動(dòng)等刺激了位于ACL的本體感受器，本體感受器將信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使中樞感知關(guān)節(jié)所處的空間位置等，反射性興奮相應(yīng)肌肉，調(diào)整姿勢(shì)，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與平衡［18］。

平衡的維持需要良好的感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，包括感覺輸入（本體感覺、視覺及前庭系統(tǒng)）、中樞整合（大腦皮層、腦干及脊髓反射）和運(yùn)動(dòng)控制（膝關(guān)節(jié)周圍肌肉）［16］。ACL損傷后，生物力學(xué)結(jié)構(gòu)遭到破壞，膝關(guān)節(jié)的本體感覺也明顯的減退，導(dǎo)致感受和傳入信息受阻，影響了傳導(dǎo)和反饋通路。ACL重建手術(shù)雖然能夠保留部分未損傷的本體感受器，但仍需要重視術(shù)后本體感覺的恢復(fù)。

本體感覺及平衡訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)位置覺、肌力、膝關(guān)節(jié)功能、功能性預(yù)后、重返運(yùn)動(dòng)均有著積極作用。Mandelbaum等［19］同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)肌肉訓(xùn)練及本體感覺訓(xùn)練對(duì)ACL損傷的女性足球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練組ACL的損傷發(fā)生率第1年減少了88％，第2年減少了74％，提示神經(jīng)肌肉訓(xùn)練及本體感覺訓(xùn)練可能對(duì)修復(fù)女性足球運(yùn)動(dòng)員的ACL損傷有直接作用。馬燕紅等［20］將ACL重建術(shù)后42例患者按病區(qū)分為本體感覺促進(jìn)組和對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月評(píng)估結(jié)果顯示在被動(dòng)ROM重現(xiàn)測(cè)試中，本體感覺促進(jìn)組的雙膝總平均偏差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組的患膝總平均偏差顯著大于健側(cè)；本體感覺促進(jìn)組的Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組。故ACL重建術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練能夠促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)。

由于本體感覺器對(duì)機(jī)械刺激敏感，所以本體覺訓(xùn)練的原則即是刺激膝關(guān)節(jié)感受器，在手術(shù)后的不同時(shí)期可應(yīng)用不同的刺激方式對(duì)感受器進(jìn)行刺激。術(shù)后早期，主要采用被動(dòng)擠壓膝關(guān)節(jié)的手法刺激及靜態(tài)負(fù)重練習(xí)［7］，靜態(tài)負(fù)重練習(xí)包括在平穩(wěn)表面靜態(tài)站立、靜態(tài)半蹲訓(xùn)練等。隨著移植物的愈合及功能的增強(qiáng)，對(duì)本體感覺訓(xùn)練的難度應(yīng)逐漸加大，如負(fù)重練習(xí)中，可加入重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、單腿站、單腿蹲以及將平穩(wěn)的負(fù)重表面更換為不平穩(wěn)表面等［7］。Cho等［21］將28例男性ACL重建術(shù)后患者均分兩組，一組在平穩(wěn)表面進(jìn)行下蹲的閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，另一組在不平穩(wěn)表面（平衡板）接受下蹲的閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。6周后評(píng)估發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定訓(xùn)練組的本體覺功能及Lysholm評(píng)分較訓(xùn)練前明顯提高；兩組在屈膝45°時(shí)的本體感覺功能比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cho等［21］認(rèn)為在不平穩(wěn)表面進(jìn)行下蹲訓(xùn)練能夠提高ACL重建術(shù)后的本體感覺功能及膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)。另外，相關(guān)的儀器刺激訓(xùn)練同樣能夠起到增強(qiáng)本體覺的作用。Moezy等［22］研究顯示全身震動(dòng)訓(xùn)練可提高ACL重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)本體感覺及平衡能力。試驗(yàn)將20例單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷的運(yùn)動(dòng)員隨機(jī)分為全身震動(dòng)訓(xùn)練組（whole body vibration training,WBVT）及傳統(tǒng)訓(xùn)練組（conven?tional training,CT），兩組均進(jìn)行為期12階段的訓(xùn)練，結(jié)果顯示W(wǎng)BVT組姿勢(shì)穩(wěn)定性的提高程度明顯優(yōu)于CT組；屈膝30°及60°時(shí)，WBVT組患膝訓(xùn)練前、后的平均絕對(duì)角誤差改善明顯，而CT組未見明顯差異。

本體感覺對(duì)平衡控制及應(yīng)對(duì)損傷關(guān)節(jié)的反射性保護(hù)起到重要作用。ACL損傷后，本體感覺功能明顯下降，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)控制及動(dòng)態(tài)平衡能力產(chǎn)生不利影響。所以，ACL術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，增加本體感覺的輸入，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制能力，避免繼發(fā)性損傷。

五、核心穩(wěn)定訓(xùn)練

人體核心區(qū)是由腰腹、骨盆及髖關(guān)節(jié)三部分構(gòu)成的復(fù)合體，主要包括被動(dòng)系統(tǒng)（骨骼、韌帶等）、主動(dòng)系統(tǒng)（核心肌群）及神經(jīng)系統(tǒng)（機(jī)械感受器、皮質(zhì)及皮質(zhì)下控制中心等）三個(gè)亞系統(tǒng)［23］。核心區(qū)在解剖結(jié)構(gòu)上是連接上下肢的樞紐，功能上是傳遞上下肢動(dòng)量及力量的動(dòng)態(tài)鏈基礎(chǔ)［23］，在運(yùn)動(dòng)中維持、協(xié)調(diào)身體的穩(wěn)定性。作為核心區(qū)主動(dòng)系統(tǒng)的核心肌群包括：前部的腹肌群、后部的腰背肌群、頂部的膈肌以及底部的盆帶肌群。這些肌群具有主動(dòng)收縮并產(chǎn)生力量的能力，在核心穩(wěn)定性中起到主要作用。核心肌群力量的提高和穩(wěn)定性的增強(qiáng)，可以減小和緩沖肢體末端和膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，避免急性損傷與慢性勞損的發(fā)生；核心肌群力量的下降則會(huì)降低核心區(qū)對(duì)四肢的控制能力，容易形成不正確的身體姿勢(shì)，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生。

ACL損傷或重建術(shù)后，不僅膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降，其髖關(guān)節(jié)周圍的肌力及動(dòng)力學(xué)也同樣受到影響［24］，而這些核心肌群力量的減退會(huì)進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)損傷，加強(qiáng)核心肌群力量對(duì)預(yù)防ACL再損傷至關(guān)重要。Shi等［25］認(rèn)為核心穩(wěn)定可通過核心運(yùn)動(dòng)控制獲得，旨在解決與步態(tài)、核心穩(wěn)定相關(guān)生物力學(xué)問題的專業(yè)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在ACL損傷管理中起到了關(guān)鍵作用。Kulas等［26］在正常人單腿下蹲試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，軀干在適度前屈（＜40°）時(shí)，ACL的負(fù)荷減小，這可能與機(jī)體通過調(diào)節(jié)屈髖角度及大腿的肌力降低ACL的受力及應(yīng)變程度有關(guān)。Hall等［27］的研究發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后大于1年患者的患膝在上第2階臺(tái)階時(shí)伸膝力矩下降，伸髖肌力矩卻增加了26％，在平地行走時(shí)伸髖力矩則增加了34％，其認(rèn)為可能是機(jī)體產(chǎn)生的一種保護(hù)性機(jī)制，通過增加伸髖力矩以補(bǔ)償降低的伸膝力矩。故為預(yù)防ACL的再損傷，在術(shù)后康復(fù)中，應(yīng)加入對(duì)核心肌群及核心穩(wěn)定性的增強(qiáng)訓(xùn)練。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是指針對(duì)身體核心肌群進(jìn)行的穩(wěn)定、力量、平衡等能力的訓(xùn)練，通過核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以建立一個(gè)強(qiáng)大的核心肌群，對(duì)身體的動(dòng)態(tài)鏈功能有著巨大的影響。在核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練中，Huxel等［23］認(rèn)為主要分為三個(gè)階段：第一階段，肌肉募集訓(xùn)練，脊柱中立位無疼痛即可開始，包括凹腹、腹部支撐及膈肌呼吸訓(xùn)練，凹腹、腹部支撐對(duì)核心肌群起到神經(jīng)控制作用。第二階段，穩(wěn)定性訓(xùn)練，在核心肌能夠產(chǎn)生主動(dòng)收縮且本體感覺建立后進(jìn)行，包括卷腹訓(xùn)練、側(cè)橋訓(xùn)練及背伸訓(xùn)練，該階段的訓(xùn)練主要是提高核心肌群的肌力、肌耐力及神經(jīng)控制。第三階段，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練，主要有平衡、跳躍及增強(qiáng)式訓(xùn)練，該階段主要是提高患者的功能性活動(dòng)能力。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠矯正不平衡姿勢(shì)和預(yù)防損傷，所以將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練運(yùn)用于ACL損傷與重建術(shù)后將更加有利于患者康復(fù)，提高患者重返運(yùn)動(dòng)的能力。

六、步態(tài)訓(xùn)練

步行是軀干、骨盆、下肢各關(guān)節(jié)及肌群的一種規(guī)律、協(xié)調(diào)的周期性運(yùn)動(dòng)，涉及下肢各關(guān)節(jié)和肌肉的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，上肢及軀干姿勢(shì)的變化也將對(duì)步行產(chǎn)生影響。ACL重建術(shù)后早期由于疼痛、肌力下降、ROM減少、負(fù)重能力降低等原因，患者的步行能力受到明顯的影響。如果未進(jìn)行及時(shí)合理的步態(tài)訓(xùn)練，盡管后期解決以上問題，步行模式仍會(huì)發(fā)生改變［28］，將出現(xiàn)雙下肢運(yùn)動(dòng)及生物力學(xué)的不對(duì)稱，且在患膝的生物力學(xué)發(fā)生改變后，健膝則可能會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)代償機(jī)制而受到影響［8］。所以術(shù)后步行能力的訓(xùn)練必不可少。

1.對(duì)患者的步行狀況進(jìn)行步態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后下肢的動(dòng)力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)改變情況，以制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。例如，應(yīng)用三維步態(tài)分析儀不僅可以反映患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)學(xué)及動(dòng)力學(xué)參數(shù)，還能夠通過表面肌電圖顯示患者運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的收縮活動(dòng)［29］。針對(duì)這些變化，發(fā)現(xiàn)不足，以開展針對(duì)性的肌肉訓(xùn)練，利于有效的恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)力學(xué)的功能。

2.術(shù)后早期，患者多存在肌力弱、負(fù)重差等問題，在進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)應(yīng)對(duì)患膝加以保護(hù)，例如使用支具或進(jìn)行減重訓(xùn)練。支具在步行中可以提高髖關(guān)節(jié)的屈伸力矩，但會(huì)降低膝關(guān)節(jié)的屈伸力矩。前向跑動(dòng)時(shí)，支具可減少膝關(guān)節(jié)屈曲角度和脛骨的旋轉(zhuǎn)角度。沙蕉等［30］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在術(shù)后12周，減重步態(tài)訓(xùn)練組患者的Holden步行功能分級(jí)、10m步行時(shí)間、健患側(cè)小腿周徑差、IKDC評(píng)分與對(duì)照組之間存在顯著性差異。所以ACL重建術(shù)后早期使用支具或進(jìn)行減重步態(tài)訓(xùn)練不僅可以對(duì)患膝起到保護(hù)作用，還能夠較早地促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，提高步行能力。

3.進(jìn)行需要平衡、協(xié)調(diào)功能的活動(dòng)有助于提高功能性步行能力。Hartigan等［31］研究發(fā)現(xiàn)擾動(dòng)訓(xùn)練有助于改善下肢運(yùn)動(dòng)的不對(duì)稱，該方法通過神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，提高患者膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)能力，利于改善步行情況。Hooper等［32］對(duì)ACL重建術(shù)后不同時(shí)期患者進(jìn)行步態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行上、下樓梯訓(xùn)練對(duì)改善患者步態(tài)有所幫助。

七、心理康復(fù)與康復(fù)教育

有些患者在ACL損傷或重建術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、敏感、多疑、焦慮、抑郁等心理問題，或因缺乏對(duì)ACL重建后康復(fù)的正確認(rèn)識(shí)，如因疼痛不敢活動(dòng)、害怕再次損傷等而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)度。相反，自信、樂觀、良好的自我認(rèn)識(shí)對(duì)重返運(yùn)動(dòng)有著積極作用［33］，所以術(shù)后的心理支持及康復(fù)教育不容忽視。

心理康復(fù)的目的在于解除患者的顧慮，讓患者做足心理準(zhǔn)備，以更好的重返運(yùn)動(dòng)。骨科醫(yī)生應(yīng)掌握一些心理學(xué)知識(shí)和技巧，重視ACL重建術(shù)后患者的心理情況，了解患者的心理需求。應(yīng)盡可能滿足患者的心理需求，采用各種心理干預(yù)措施，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用小劑量抗焦慮和抗抑郁藥物，改善心理癥狀，將有助于患者康復(fù)［34］。

康復(fù)教育貫穿于康復(fù)治療的始終，而二級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)則是其中尤為關(guān)鍵的一環(huán)。由于ACL的損傷多為非接觸性損傷，主要的危險(xiǎn)因素包括膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量減退、肌肉疲勞、核心肌力下降、本體感覺減退、膝關(guān)節(jié)的剪切、扭轉(zhuǎn)力增加、著地時(shí)屈膝角度減小以及膝外翻增加等［35］。所以二級(jí)預(yù)防的目的即要減少ACL非接觸性損傷的概率，首先應(yīng)盡可能的減少或消除危險(xiǎn)因素，其次應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防再損傷的訓(xùn)練，如下肢增強(qiáng)式訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、核心肌及軀干控制訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練、以及本體感覺和神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練等［35］。

八、小結(jié)

ACL損傷康復(fù)治療的目的在于最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，使患者重返生活及運(yùn)動(dòng)。重建手術(shù)將ACL的解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)之后，功能的恢復(fù)則取決于專業(yè)的康復(fù)治療，而最佳的康復(fù)方案則是針對(duì)術(shù)后機(jī)體功能變化制定的康復(fù)訓(xùn)練，主要可以概括為三個(gè)方面：①基礎(chǔ)康復(fù)，包括疼痛、腫脹控制，ROM恢復(fù)及肌力增強(qiáng)。術(shù)后早期控制術(shù)后疼痛、腫脹利于實(shí)施其他康復(fù)；ROM的恢復(fù)應(yīng)在早期進(jìn)行，且要達(dá)到全膝關(guān)節(jié)伸直；在增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力同時(shí)注意相鄰關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的訓(xùn)練。②功能康復(fù)，即本體感覺、平衡及步態(tài)訓(xùn)練。注意增強(qiáng)神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練，增加本體覺的輸入，提高平衡及步行能力。③相關(guān)康復(fù)，如核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及心理康復(fù)。增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，提高姿勢(shì)控制能力；注意術(shù)后患者的心理變化，及時(shí)予以心理康復(fù)及二級(jí)預(yù)防教育，減少ACL的再損傷?？祻?fù)過程中需因人而異，展開全面康復(fù)，以達(dá)最佳的功能恢復(fù)。

［1］Benjaminse A,Gokeler A,van der SchansCP.Clinicaldiagnosisof an anterior cruciate ligament rupture:ameta?analysis［J］.JOrthop Sports Phys Ther,2006,36(5):267?288.

［2］Schr?der D,P?ssler HH.Combination of cold and compression af?ter knee surgery.A prospective randomized study［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1994,2(3):158?165.

［3］Martimbianco AL,Gomes da Silva BN,de Carvalho AP,et al.Ef?fectiveness and safety of cryotherapy after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.A systematic review of the litera?ture［J］.Phys Ther Sport,2014,15(4):261?268.

［4］張小云,羅振國(guó),馬永健,等.磁場(chǎng)對(duì)血漿β-2內(nèi)啡肽的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,1998,20(3):129?132.

［5］Niki Y,Hakozaki A,Iwamoto W,et al.Factors affecting anterior knee pain following anatomic double?bundle anterior cruciate liga?ment reconstruction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012,20(8):1543?1549.

［6］Mardani?KiviM,Mobarakeh MK,Keyhani S,et al.Is gabapentin effective on pain management after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction?A triple blinded randomized controlled trial［J］.Arch Bone JtSurg,2013,1(1):18?22.

［7］Wilk KE,Macrina LC,Cain EL,etal.Recentadvances in the reha?bilitation of anterior cruciate ligament injuries［J］.JOrthop Sports Phys Ther,2012,42(3):153?171.

［8］Thomas AC,Villwock M,Wojtys EM,etal.Lower extremitymus?cle strength after anterior cruciate ligament injury and reconstruc?tion［J］.JAthl Train,2013,48(5):610?620.

［9］Gokeler A,Bisschop M,Benjaminse A,et al.Quadriceps function following ACL reconstruction and rehabilitation:implications for optimisation of current practices［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(5):1163?1174.

［10］Gerber JP,Marcus RL,Dibble LE,et al.Safety,feasibility,and efficacy of negativework exercise via eccentricmuscle activity fol?lowing anterior cruciate ligament reconstruction［J］.J Orthop Sports Phys Ther,2007,37(1):10?18.

［11］Kvist J,Gillquist J.Sagittal plane knee translation and electromyo?graphic activity during closed and open kinetic chain exercises in anterior cruciate ligament?deficient patients and control subjects［J］.Am JSportsMed,2001,29(1):72?82.

［12］Takahashi K,HayashiM,Fujii T,et al.Early Rehabilitation with weight?bearing standing?shaking?board exercise in combination with electricalmuscle stimulation after anterior cruciate ligament reconstruction［J］.ActaMed Okayama,2012,66(3):231?237.

［13］U?ar M,Koca I,Eroglu M,et al.Evaluation of open and closed kinetic chain exercises in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction［J］.JPhys Ther Sci,2014,26(12):1875?1878.

［14］Fitzgerald GK.Open versus closed kinetic chain exercise:issues in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstructive sur?gery［J］.Phys Ther,1997,77(12):1747?1754.

［15］Adams D,Logerstedt DS,Hunter?Giordano A,et al.Crurent con?cepts for anterior cruciate ligament reconstruction:a criterion?based rehabilitation progression［J］.JOrthop Sports Phys Ther, 2012,42(7):601?614.

［16］Riemann BL,Lephart SM.The sensorimotor system,partⅠ:the physiologic basis of functional joint stability［J］.J Athl Train, 2002,37(1):71?79.

［17］FriemertB,Bach C,SchwarzW,etal.Benefitsof activemotion for joint position sense［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006,14(6):564?570.

［18］Dhillon MS,Bali K,Prabhakar S.Proprioception in anterior cruci?ate ligament deficient knees and its relevance in anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Indian JOrthop,2011,45(4):294?300.

［19］Mandelbaum BR,Silvers HJ,Watanabe DS,et al.Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in prevent?ing anterior cruciate ligament injuries in female athletes:2?year follow?up［J］.Am JSportsMed,2005,33(7):1003?1010.

［20］馬燕紅,程安龍,江瀾,等.本體感覺訓(xùn)練在膝前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(7): 413?415.

［21］Cho SH,Bae CH,Gak HB.Effects of closed kinetic chain exercis?es on proprioception and functional scores of the knee after anteri?or cruciate ligament reconstruction［J］.JPhys Ther Sci,2013,25 (10):1239?1241.

［22］Moezy A,OlyaeiG,Hadian M,etal.A comparative study ofwhole body vibration training and conventional training on knee proprio?ception and posturalstability after anterior cruciate ligament recon?struction［J］.Br JSportsMed,2008,42(5):373?378.

［23］Huxel Bliven KC,Anderson BE.Core stability training for injury prevention［J］.SportsHealth,2013,5(6):514?522.

［24］Geoghegan JM,Geutjens GG,Downing ND,et al.Hip extension strength following hamstring tendon harvest for ACL reconstruction［J］.Knee,2007,14(5):352?356.

［25］Shi DL,Li JL,Zhai H,et al.Specialized core stability exercise:a neglected component of anterior cruciate ligament rehabilitation programs［J］.JBack MusculoskeletRehabil,2012,25(4):291?297.

［26］Kulas AS,Hortobágyi T,DeVita P.Trunk positionmodulates ante?rior cruciate ligament forces and strains during a single?leg squat［J］.Clin Biomech(Bristol,Avon),2012,27(1):16?21.

［27］HallM,Stevermer CA,Gillette JC.Gait analysis post anterior cru?ciate ligament reconstruction:knee osteoarthritis perspective［J］. GaitPosture,2012,36(1):56?60.

［28］MoraitiCO,Stergiou N,Vasiliadis HS,etal.Anterior cruciate liga?ment reconstruction results in alterations in gait variability［J］. GaitPosture,2010,32(2):169?175.

［29］馬燕紅,周俊,梁娟,等.膝前交叉韌帶重建術(shù)后步態(tài)分析初步研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(8):555?556.

［30］沙蕉,顧茜,劉芳,等.早期減重步態(tài)訓(xùn)練對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后下肢步行功能的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(2): 138?142.

［31］Hartigan E,Axe MJ,Snyder?Mackler L.Perturbation training prion to ACL reconstruction improves gait asymmetries in non?copers［J］.JOrthop Res,2009,27(6):724?729.

［32］Hooper DM,Morrissey MC,Drechsler WI,et al.Gait analysis 6 and 12 months after anterior cruciate ligament reconstruction sur?gery［J］.Clin Orthop RelatRes,2002,(403):168?178.

［33］Everhart JS,Best TM,Flanigan DC.Psychological predictors of anterior cruciate ligament reconstruction outcomes:a systematic review［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(3):752?762.

［34］溫盛霖,王昆,程敏鋒.前交叉韌帶重建術(shù)后患者心理狀態(tài)的臨床研究［J］.新醫(yī)學(xué),2010,41(11):727?729.

［35］Laible C,Sherman OH.Risk factors and prevention strategies of non?contactanterior cruciate ligament injuries［J］.BullHosp JtDis (2013),2014,72(1):70?75.

10.3969/j.issn.1674?8573.2016.06.019

國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)用型科研項(xiàng)目（FYZL?2011?2）；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)專項(xiàng)（2014CZ?14）

100068北京，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科

李建軍，E?mail：crrc100@163.com

（2015?10?20）