燒傷感染防治的研究進(jìn)展

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燒傷感染防治的研究進(jìn)展

梁仕蘭覃秋海李正蘭

燒傷患者由于生理屏障的損害，大量壞死組織的存在，免疫功能的高度削弱，容易發(fā)生感染，如處理不好可引發(fā)膿毒血癥而死亡[1]。因此，燒傷感染的防治顯得尤為重要，現(xiàn)將近年來(lái)燒傷感染相關(guān)性防治研究進(jìn)展綜述如下。

1燒傷感染病原菌的侵入途徑

燒傷感染病原菌來(lái)源主要途徑為內(nèi)源性感染、外源性感染[1]。內(nèi)源性感染的病原菌主要來(lái)自燒傷創(chuàng)面、患者體表、呼吸道、消化道以及與外界相通腔道；外源性感染的病原菌主要來(lái)自污染的環(huán)境(如病室內(nèi)打掃衛(wèi)生、出入病房人員頻繁、病房通風(fēng)不良、床邊換藥、更換被服等)、侵襲性導(dǎo)管(如呼吸機(jī)輔助呼吸、深靜脈置管、留置尿管等)、交叉感染(如醫(yī)護(hù)人員帶菌和污染的雙手、工作服、污染的門把手及洗手池、患者或家屬坐臥鄰床)等。

2燒傷感染的常見菌種

不同時(shí)期燒傷感染的病原菌有著明顯的變化，1960年以前，感染病原菌限于G+球菌中的溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌[1]。隨著抗生素不斷更新，病原菌發(fā)生了變化。2012年，高玲等[2]調(diào)查研究顯示，感染的G-：G+之比為77.63:70.37，G-主要為鮑蔓不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，G+主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌；2013年，覃秋海[3]調(diào)查顯示，感染的G-：G+之比為50.8:47.4，G-主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，G+主要為金黃色葡萄球菌。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的研究也顯示[4-6]，不同地區(qū)或同一地區(qū)不同時(shí)期燒傷病區(qū)感染病原菌的分布亦存在一定差異。隨著危重患者救治水平的提高、患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)以及抗生素使用的增多，燒傷感染的病原菌種也日趨復(fù)雜。

作者單位：537100貴港市廣西貴港市人民醫(yī)院燒傷整形外科

梁仕蘭:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

3內(nèi)源性感染的防治措施

3.1腸源性感染的防治措施1962年，黎鰲[1]通過(guò)對(duì)312例燒傷敗血癥患者進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查分析，首次提出了腸源性感染的概念，之后腸源性感染問(wèn)題日益受到人們的重視。經(jīng)過(guò)多年的研究，腸源性感染的防治得到了飛躍的發(fā)展。1998年，羅培壽[7]報(bào)道,早期胃腸道喂養(yǎng)，可有效控制大面積燒傷后腸源性感染，提高治愈率，降低死亡率。2008年，Yumi Neda等[8]報(bào)道，通過(guò)改善胃腸的血流供應(yīng)，改善腸黏膜屏障功能，采取休克期切痂，減輕了腸源性感染的發(fā)生。Gauglitz GG等[9]報(bào)道，嚴(yán)重大面積燒傷早期足量應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善免疫功能，減輕腸道通透性和細(xì)菌、內(nèi)毒素移位以減輕腸源性感染發(fā)生。羅錦花等[10]研究表明，應(yīng)用中藥膳食干預(yù)，能有效預(yù)防嚴(yán)重燙傷大鼠的腸源性感染。常春娟等[11]報(bào)道,嚴(yán)重大面積燒傷早期復(fù)蘇補(bǔ)液的同時(shí)，可以給予山莨菪堿改善胃腸道的微循環(huán),以防止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位所致的內(nèi)源性感染。嚴(yán)重?zé)齻蠡颊吣c道菌群微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障損害，休克期過(guò)后，應(yīng)及早腸內(nèi)喂養(yǎng)，維護(hù)胃腸黏膜屏障功能，以降低腸源性感染的發(fā)生率。

3.2糾正休克，提高機(jī)體的防御功能1960年，有學(xué)者報(bào)道[1]，對(duì)燒傷創(chuàng)面主張“早期徹底清創(chuàng)”，力求達(dá)到創(chuàng)面無(wú)菌的標(biāo)準(zhǔn)以防治感染的發(fā)生。通過(guò)一段時(shí)間的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)早期敗血癥未減反增，從而認(rèn)識(shí)到早期徹底清創(chuàng)等同于在燒傷休克期給患者予“再次打擊”，使休克期更不平穩(wěn)，早期全身性感染的發(fā)生率更高。經(jīng)過(guò)多年的研究，燒傷工作者逐漸認(rèn)識(shí)到，感染的發(fā)生，除了細(xì)菌的因素外，還與機(jī)體的防御功能受損有關(guān)。賀長(zhǎng)江等[12]報(bào)道,燒傷患者及時(shí)處理創(chuàng)面，積極有效的治療休克，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，合理使用抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇和更換抗生素等措施可降低感染發(fā)生率。胡畢億等[13]報(bào)道,對(duì)大面積燒傷患者采取積極抗休克、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染綜合性的治療對(duì)策，能夠有效地降低全身感染的發(fā)生率及病死率。袁仕安等[14]研究表明,大面積深Ⅱ度燒傷患者休克糾正后48 h內(nèi)全麻下磨痂，不僅能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，而且能降低創(chuàng)面感染及全身感染。積極治療休克，避免機(jī)體防御功能的進(jìn)一步受損，可以減少內(nèi)臟器官并發(fā)癥，有利于控制和減輕全身性燒傷感染的發(fā)生。

3.3燒傷創(chuàng)面感染的防治措施1960年，美軍外科研究所Telplitz等[1]對(duì)88例因燒傷感染死亡的病例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，燒傷創(chuàng)面鄰近的活組織內(nèi)有大量細(xì)菌入侵，首次提出了“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”之說(shuō)。目前不少學(xué)者相繼提出了燒傷創(chuàng)面感染的防治措施。陶白江等[15]報(bào)道，深Ⅱ度為主的中大面積燒傷給予徹底清創(chuàng)后采用脫細(xì)胞異種皮覆蓋，殘余創(chuàng)面予以小皮片密植法封閉創(chuàng)面；Ⅲ度為主的中大面積燒傷削痂后采用分次小皮片密植+脫細(xì)胞異種皮覆蓋的手術(shù)方式完成燒傷創(chuàng)面修復(fù)，效果滿意。劉惠賢等[16]報(bào)道，應(yīng)用護(hù)創(chuàng)敷料治療燒傷面積為1%～15%的燒傷患者，能夠有效控制感染。焦獻(xiàn)功等[17]報(bào)道，深Ⅱ度燒傷休克患者病情穩(wěn)定后予早期磨痂保留變性真皮加DR脫細(xì)胞異種皮覆蓋治療非功能部位，能降低創(chuàng)面感染，縮短愈合時(shí)間。孔祥錄等[18]報(bào)道，MEBO油紗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療深I(lǐng)I度燒傷感染創(chuàng)面,能有效控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。魏永鴿等[19]報(bào)道，對(duì)頭面部燒傷感染患者行VSD后，感染癥狀得到較好控制。我院對(duì)深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下，使用磺胺嘧啶銀乳膏涂敷包扎后予每2 d換藥1次，能有效控制創(chuàng)面感染的發(fā)生，最大限度減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。燒傷創(chuàng)面的處理根據(jù)輕重程度不同，淺度燒傷創(chuàng)面選擇局部換藥防止和減輕感染；深度燒傷創(chuàng)面予手術(shù)削痂或切痂，盡早去除壞死組織和植皮覆蓋創(chuàng)面，重建和恢復(fù)皮膚屏障功能，減少創(chuàng)面感染。

4外源性感染的防治措施

4.1交叉感染的防治措施隨著醫(yī)院感染管理的規(guī)范化，人們?cè)絹?lái)越重視病房的交叉感染。國(guó)外學(xué)者報(bào)道[20-22]，每天清潔消毒由原來(lái)的2次增加到3～4次，消毒持續(xù)時(shí)間由原來(lái)的10 min增加到15～20 min，并將消毒范圍擴(kuò)展到病房的每個(gè)角落，可有效控制燒傷病房交叉感染。張惠珍等[23]報(bào)道，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性可降低燒傷病區(qū)燒傷創(chuàng)面感染的發(fā)生率。我院合理布局病房，床距≥1 m，病房濕度18%～28%，溫度22～24 ℃；及時(shí)更換潮濕或污染的被服，被服用后統(tǒng)一清洗并煮沸消毒；每天早晚均用含氯消毒水抹拭病房?jī)?nèi)物體表面，出院患者嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒；每天早中晚通風(fēng)3次，空氣消毒1次，將空氣培養(yǎng)細(xì)菌總數(shù)控制在200個(gè)/m3以下；病房?jī)?nèi)備快速手消毒液，并張貼預(yù)防交叉感染的提示牌，做好患者及陪護(hù)人員的宣教工作，嚴(yán)格限制探視人員進(jìn)入,危重患者置于層流的ICU隔離病房，限時(shí)探視并穿隔離衣，有效避免了交叉感染。

4.2導(dǎo)管侵入性感染的防治大面積燒傷患者在救治的過(guò)程中，常常需要留置多種管道，如氣管導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管、尿管及各種引流管、留置針等。侵襲性操作相關(guān)感染中呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率最高,其次為中心靜脈插管相關(guān)血液感染[24]。王紅珍等[25]報(bào)道，深靜脈導(dǎo)管如置管處無(wú)燒傷創(chuàng)面，可置管10～14 d，如在創(chuàng)面上置管，可置管3 d，最長(zhǎng)7 d，超過(guò)7 d，進(jìn)入創(chuàng)面溶痂期，易感染。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道[26]，深靜脈置管比外周靜脈置管更容易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染。規(guī)范燒傷患者深靜脈導(dǎo)管的操作，可減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率[27-28]。我院燒傷患者靜脈通道首選留置針置管，且避開燒傷創(chuàng)面穿刺。大面積燒傷患者如在燒傷創(chuàng)面留置深靜脈導(dǎo)管，視穿刺口污染程度每天局部換藥3～6次，間隔1～2 d取穿刺口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，即予拔除深靜脈導(dǎo)管并留取導(dǎo)管頭及抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)。此外，嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行呼吸機(jī)、尿管的操作，充分評(píng)估各種管道的使用指征，一旦符合拔管指征即應(yīng)及時(shí)拔管，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。

5抗生素的應(yīng)用

燒傷感染貫穿于創(chuàng)面愈合的全過(guò)程。燒傷后在未獲得細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告之前，經(jīng)驗(yàn)性使用的抗生素根據(jù)不同時(shí)期、不同病區(qū)定期進(jìn)行病區(qū)內(nèi)的常見菌與藥敏情況的調(diào)查分析作為參考。黎鰲[1]報(bào)道80年代初期使用多粘菌素B和阿米卡星，當(dāng)時(shí)銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌對(duì)阿米卡星的敏感率分別為92.46%和87.26%，至80年代后期，敏感率降到48.3%和33.3%。隨著燒傷感染常見菌的不斷變遷，抗生素的應(yīng)用也不斷更新。近年，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者報(bào)道，燒傷創(chuàng)面感染的金黃色葡萄球菌檢出多重耐藥的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比例逐漸增高[29-30]，也有文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌[31]。周永華等[32]報(bào)道，輕中度燒傷患者創(chuàng)面感染率與是否應(yīng)用抗生素?zé)o關(guān)，臨床中對(duì)這類患者可以不使用抗生素，以避免抗生素的濫用。對(duì)燒傷患者進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，同時(shí)對(duì)使用抗生素的種類及用量要嚴(yán)格掌握，抗生素定期輪換，可更好的預(yù)防控制感染的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗生素，采用聯(lián)合用藥，減少耐藥性的產(chǎn)生；護(hù)理上，將患者置于單間或進(jìn)行床邊隔離防止多重耐藥菌感染。

6小結(jié)

燒傷感染的防治，醫(yī)療上應(yīng)根據(jù)燒傷面積、深度采取局部換藥或手術(shù)削痂或切痂，盡早去除壞死組織和植皮覆蓋創(chuàng)面，重建和恢復(fù)皮膚屏障功能，積極防治休克，提高機(jī)體免疫力，同時(shí)合理應(yīng)用抗生素等進(jìn)行干預(yù)；護(hù)理上從環(huán)境、管道的護(hù)理、規(guī)范操作、出入病房人員的管理、宣教等方面進(jìn)行干預(yù)。只有醫(yī)護(hù)密切配合，規(guī)范執(zhí)行防治措施，才能有效控制感染的發(fā)展。

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(本文編輯崔蘭英)

作者單位：450052鄭州市鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院

張琳:女，本科在讀

通信作者：王晶晶，女，碩士，講師

(收稿日期：2015-04-23)

基金項(xiàng)目：廣西貴港市科學(xué)自然基金項(xiàng)目( 1407028)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.008