中成藥合理使用的對(duì)策探討

李 冬 宋 慧 董利軍 倪建俐

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院科教科，上海 202150；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200092)

·醫(yī)學(xué)教育·

中成藥合理使用的對(duì)策探討

李 冬1宋 慧1董利軍2倪建俐3*

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院科教科，上海 202150；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200092)

中成藥的使用越來越頻繁，但西醫(yī)醫(yī)生在使用中成藥時(shí)，往往忽視了中醫(yī)的辨證論治，以致方證不符，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。這一現(xiàn)象需要中醫(yī)教學(xué)工作者在本科教學(xué)和臨床繼續(xù)教育中加以重視，從教學(xué)的源頭上和繼續(xù)教育方面加大力度，規(guī)范中成藥的合理使用。

中成藥；教學(xué)改革；對(duì)策

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)的科學(xué)性和簡(jiǎn)便、廉價(jià)的特性再次受到重視，尤其在慢性疾病的治療中更凸顯出中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)。在2013年全國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議上，劉延?xùn)|副總理指出：“中醫(yī)藥作為我國(guó)獨(dú)特的衛(wèi)生資源，是具有原創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的科技資源、潛力巨大的經(jīng)濟(jì)資源、優(yōu)秀的文化資源和重要的生態(tài)資源”，中醫(yī)藥越來越受到世界的重視。中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循君臣佐使配伍原則，按規(guī)定處方、工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的制劑，具有療效確切、易于保存、副作用小、服用方便以及便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)，其研制和生產(chǎn)規(guī)模日益擴(kuò)大，臨床使用越來越普遍。在綜合性醫(yī)院，西醫(yī)醫(yī)生在使用中成藥時(shí)，往往忽視了中醫(yī)的特點(diǎn)，以致出現(xiàn)方證不符、用藥不規(guī)范、療程不合理及服法不正確等諸多問題[1]。在西醫(yī)院校開展的中醫(yī)教學(xué)中，教師講授的是經(jīng)典方的功效和常見病癥的治療，不講授常用中成藥的臨床應(yīng)用。而當(dāng)畢業(yè)生進(jìn)入臨床后，遇到的是大量的慢性病、復(fù)雜性疾病，比如缺血性心臟病、中風(fēng)、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性疾病、退行性骨病等。臨床上西醫(yī)醫(yī)生往往采用西藥搭配中成藥來處理慢性疾病，這就出現(xiàn)了學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床實(shí)際的脫節(jié)。那么，如何才能使醫(yī)學(xué)生熟練、正確地運(yùn)用中醫(yī)理論解釋和判斷病情，合理使用中成藥，這是中醫(yī)教學(xué)工作者必須思考的課題。

1 綜合性醫(yī)院使用中成藥存在的問題

1.1 方證不符，忽視了中醫(yī)的特質(zhì)

整體觀念和辯證論治是中醫(yī)的靈魂和核心，是中醫(yī)學(xué)的生命力所在。整體觀念追求人與自然的和諧共生，從整體上系統(tǒng)把握人體健康，重視患病的人，而不僅僅是人的??；在生理上，以臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液為基礎(chǔ)，主張陰陽平衡、氣血暢通；在治療上，以辨證論治為綱領(lǐng)，進(jìn)行個(gè)體化診治；在方藥使用上，根據(jù)藥物性味歸經(jīng)，運(yùn)用七情和合的配伍法則，進(jìn)行治療。辯證論治是醫(yī)生將望、聞、問、切等診法所收集來的資料、癥狀和體征，通過分析綜合、去粗取精、去偽存真，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位、發(fā)展階段及邪正之間的關(guān)系，可能的發(fā)展變化趨勢(shì)等等，并考慮影響疾病性質(zhì)的諸如年齡、體質(zhì)等自身因素和自然、社會(huì)等外界因素，最后概括判斷為某種性質(zhì)的證，所以“證”與“癥”、“病”有著本質(zhì)的不同。中成藥的使用必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，做到方證相符，這樣才能起到良好的臨床療效。如果只是簡(jiǎn)單地按說明書羅列出的適應(yīng)癥，把中成藥當(dāng)西藥使用，必將導(dǎo)致功效全無，甚至適得其反。比如腹瀉，脾胃虛弱的腹瀉，可以用參苓白術(shù)丸、固本益腸片；倘若是大腸濕熱之腹瀉，則應(yīng)服用葛根芩連丸、加味香連丸等；假如腹瀉在黎明前發(fā)生，中醫(yī)稱“五更泄瀉”，大多屬于脾腎陽虛，應(yīng)該選用四神丸治療。所以使用中成藥必須遵循“辨證施治”的原則，否則不僅起不到治療作用，反而加重病情。方證不符，無異于火上加油，雪上加霜，使得熱者更熱、寒者更寒、實(shí)者更實(shí)、虛者更虛，不良反應(yīng)當(dāng)然在所難免[2]。

1.2 不合理的聯(lián)合用藥

隨著人口老齡化和慢性疾病的增多，臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)根據(jù)不同的病情，將兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合使用，以期增加療效。中藥本身成分復(fù)雜，復(fù)方制劑的成分更是繁復(fù)，兩種或兩種以上的中成藥聯(lián)合使用時(shí)，更應(yīng)該注意配伍和禁忌。近年來不合理用藥的情況經(jīng)常有報(bào)道，例如含有烏頭等治療關(guān)節(jié)痛的中成藥與含有貝母、半夏等治療咳嗽的中成藥一起服用，就會(huì)出現(xiàn)“十八反”中烏頭反半夏、貝母之禁忌[3]。

中西藥聯(lián)用時(shí)，同樣會(huì)有配伍禁忌。丹參片不能與西藥胃舒平同用，因?yàn)榈⑵闹饕煞质堑⑼?、丹參酚，它能與胃舒平中的氫氧化鋁生成絡(luò)合物，而不能被胃腸道吸收，可使療效降低；黃連上清丸不能與乳酶生合用，因黃連能明顯抑制乳酶生中乳酸菌的活力，使其失去助消化的能力；含大黃的中成藥如麻仁丸、牛黃解毒片等，不能與西藥多酶片同用，因?yàn)榇簏S的主要成分大黃酚可抑制酶類的消化作用；麻黃是治療風(fēng)寒感冒的君藥，它的有效成分麻黃堿是擬腎上腺素藥，能使小動(dòng)脈和小靜脈收縮，血壓升高，與降壓藥同用，會(huì)降低降壓藥的治療作用。麻黃堿與強(qiáng)心藥同用，會(huì)引起心律失常等等。

1.3 長(zhǎng)期、濫用中成藥

很多中成藥屬于非處方藥，有的人認(rèn)為可以長(zhǎng)期、放心、大膽地使用。殊不知“是藥三分毒”，中成藥也不例外，也同樣需要有劑量窗和時(shí)間窗的調(diào)控。譬如六味地黃丸是家喻戶曉的滋補(bǔ)腎陰的佳品，有的人長(zhǎng)期服用，希冀能夠延年益壽，但如果不經(jīng)辯證，長(zhǎng)期濫服，對(duì)脾胃虛寒的患者來說，也會(huì)造成脾陽受損，甚至脾虛水濕不能運(yùn)化之象，出現(xiàn)腹脹、胸痞、納呆、乏力等不適癥狀，結(jié)果事與愿違。

六神丸是享譽(yù)國(guó)內(nèi)外的清熱解毒的良藥。主要由牛黃、麝香、蟾酥、雄黃、冰片、珍珠等組成。藥典劑量是成人每服5～10丸，每日2～3次，小兒酌情減量；如果超量使用，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、四肢濕冷，這是六神丸中的蟾酥惹的禍。蟾酥中毒輕者可有胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈、口唇及四肢麻木，重者則可致驚厥、呼吸淺慢、口唇青紫、四肢冰冷、血壓和體溫下降，甚至休克而危及生命。

2 合理使用中成藥的對(duì)策分析

2.1 聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)中醫(yī)藥教學(xué)改革

2.1.1 根據(jù)西醫(yī)院校學(xué)生特點(diǎn)，夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論東西方文化背景不同，中西醫(yī)學(xué)是兩種不同的醫(yī)學(xué)體系。西醫(yī)院校的學(xué)生在初涉中醫(yī)基礎(chǔ)理論時(shí)，會(huì)出現(xiàn)兩種思維模式的碰撞和沖突。這就需要教師選用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，根據(jù)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，尋找切入點(diǎn)，在有限的教學(xué)時(shí)間里引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變思維模式，教會(huì)學(xué)生辨證論治指導(dǎo)下的“同病異治，異病同治”。辨證正確與否會(huì)產(chǎn)生截然不同的臨床結(jié)果，教學(xué)中，教師應(yīng)結(jié)合案例，論證同樣的疾病，從而讓學(xué)生深入理解“整體觀念和辨證論治”這些中醫(yī)理論的精髓，這樣學(xué)生才能實(shí)現(xiàn)自我知識(shí)的積累和擴(kuò)張，舉一反三，以一推十。

在臨床工作中，西醫(yī)作出診斷后，即可以對(duì)疾病采取相應(yīng)的治療措施，而對(duì)中醫(yī)來說，僅僅明確疾病診斷是還不能進(jìn)行有效治療的，因?yàn)橹嗅t(yī)還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行辨證，明確陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)，以及疾病位于哪一個(gè)臟腑，概括出疾病的病因、病機(jī)、輕重緩急等臨床規(guī)律。例如現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)清熱解毒藥都具有抗菌抗炎作用，有些西醫(yī)醫(yī)生受其影響，一遇到感染性疾病，就要應(yīng)用清熱解毒類藥物。這樣用藥，臨床實(shí)踐證明并不能取得理想的療效，而經(jīng)辨證治療后，甚至整個(gè)方子中沒有一味具有實(shí)驗(yàn)研究所確認(rèn)的抗菌作用的中藥，但正確地辯證、合理地用藥，卻常?？梢允辜值母腥拘约膊〉靡钥刂疲@顯然得益于通過辯證論治調(diào)整機(jī)體的內(nèi)在機(jī)能狀態(tài)這一整體治療觀念。

比如中醫(yī)的“腎”，不僅僅是一個(gè)解剖學(xué)概念，更是解剖學(xué)、生理學(xué)與病理學(xué)的緊密結(jié)合，涉及到神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等網(wǎng)絡(luò)，所以是“腎”的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)?；寄I病之后，則生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、陽痿或不育、水腫、氣喘、骨軟無力、頭暈健忘、發(fā)白早脫、耳鳴耳聾、兩便失常。臨床上將這些病癥從腎論治，收效顯著。這就印證了課堂上講授的腎藏精、主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖、主水、主納氣、主骨、生髓、通于腦，其華在發(fā)、開竅于耳和前后二陰。這樣，將臨床的親身感受充實(shí)到課堂內(nèi)容中去，使課堂的授課內(nèi)容得到延伸和補(bǔ)充。兩者相互映襯，明顯加深了學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論的理解和橫向聯(lián)系，提高了他們知識(shí)遷移的能力。

臨床上應(yīng)用“整體觀念、辨證論治”來提高療效的例子不勝枚舉。盡管如此，西醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生往往還會(huì)陷入“辨病論治”的思維定勢(shì)中，用辨病來取代辨證。思維模式的建立，非朝夕之功，只有不斷地強(qiáng)化、不斷地歷練，才能有所突破，有所建樹[4]。

2.1.2 編制合理使用中成藥的教學(xué)計(jì)劃 中成藥具有成分濃縮、口感好、療效確切、方便攜帶等優(yōu)點(diǎn)，受到了患者和醫(yī)生的歡迎，且隨著老齡化社會(huì)的到來以及生活方式的變化引起疾病譜的改變，都使得中成藥的種類和數(shù)量日漸擴(kuò)大。在中醫(yī)教學(xué)中，將中成藥列入常規(guī)教學(xué)范圍，在原有中藥方劑教學(xué)的基礎(chǔ)上，引入常見中成藥的應(yīng)用介紹，將功效相近的方劑和中成藥進(jìn)行對(duì)比介紹，一方面加深學(xué)生對(duì)方劑的認(rèn)識(shí)，不至于過度抽象和空洞；另一方面通過對(duì)比介紹，將臨床常見的中成藥介紹給學(xué)生，并加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，從教學(xué)源頭上指導(dǎo)把關(guān)。比如參苓白術(shù)散由人參、茯苓、炙甘草、白術(shù)、山藥、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆組成，具有補(bǔ)氣健脾、滲濕止瀉之功效，是治療脾氣虛弱的經(jīng)典方劑，主治脾胃虛弱、食少便溏、四肢乏力、形體消瘦、胸脘痞塞、腹脹腸鳴、面色萎黃、舌苔白膩、脈細(xì)緩。中醫(yī)理論認(rèn)為，脾是后天之本，是氣血生化之源，脾與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、亞健康等慢性病有諸多關(guān)系，所以參苓白術(shù)散還能治療放化療中的毒副反應(yīng)、糖尿病、慢性腎炎等等。這個(gè)例子再次證明：只要學(xué)會(huì)了中醫(yī)的辨證論治，明白了中成藥的理、法、方、藥，就能做到靈活應(yīng)用，出奇制勝。

在教學(xué)中，教師還可以結(jié)合當(dāng)前疾病譜的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療衛(wèi)生需求的變化，講授中成藥的臨床新用途，使學(xué)生對(duì)中成藥的使用不拘泥于藥物說明書的范疇，而是高于藥物說明書，活于藥物說明書，這樣對(duì)指導(dǎo)學(xué)生靈活使用中成藥將起到一個(gè)“魚漁皆授”的教學(xué)效果。如麻杏石甘湯加銀翹散治療甲流(H1N1)、中藥治心衰、中醫(yī)藥對(duì)心肌梗塞二級(jí)預(yù)防等，這些高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)已經(jīng)得到國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可[5]。這些古方新用案例的引入，能加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論的領(lǐng)悟和理解。

2.2 注重實(shí)踐，樹立終身學(xué)習(xí)的繼續(xù)教育觀

中醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，課堂教學(xué)不能包辦學(xué)生解決一切新問題，必須把知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決臨床問題的能力。首先，要強(qiáng)化見習(xí)帶教，通過對(duì)患者詳細(xì)的望聞問切，來讓學(xué)生體驗(yàn)中醫(yī)辨證分型、處方用藥的思維全過程，最后落實(shí)到中成藥的合理使用。多給學(xué)生操作機(jī)會(huì)，做到放手不放眼，爭(zhēng)取讓學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)，掌握中醫(yī)診療思維和基本技能。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才可持續(xù)發(fā)展的保證?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展決定了當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育必須是一種終身教育，我們要不斷地學(xué)習(xí)中醫(yī)藥的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法。中成藥知識(shí)的教學(xué)與繼續(xù)教育，除了課堂教學(xué)外，還可以多形式、多渠道地開展。特別是現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)教育技術(shù)帶來的教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，極大地促進(jìn)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的改進(jìn)。譬如可以通過計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，模擬臨床情境，采用圖片、視頻等方式，將教學(xué)中抽象難懂的概念具體化、形象化，這對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)生應(yīng)用能力有著積極的推動(dòng)作用。

促進(jìn)中成藥的合理應(yīng)用，還應(yīng)完善對(duì)中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，對(duì)藥物的不良反應(yīng)要及時(shí)上報(bào)，跟蹤調(diào)查，分析原因，為合理使用中成藥提供第一手的臨床資料。

中醫(yī)藥是中華民族的寶貴財(cái)富，是世界醫(yī)學(xué)中的一支“奇葩”?！耙粠б宦贰贝笸饨坏男赂窬?，為中醫(yī)藥國(guó)際化發(fā)展搭建了更為廣闊的平臺(tái)，世界衛(wèi)生組織倡議將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)納入各國(guó)的保健體系中。中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展遇到了前所未有的新機(jī)遇，加強(qiáng)指導(dǎo)中成藥的合理使用，中西醫(yī)并重，能夠更有效地提高臨床療效，由此推廣中醫(yī)藥、發(fā)展中醫(yī)藥，這不僅能為中國(guó)人民服務(wù)，也能為世界人民的健康事業(yè)做出貢獻(xiàn)。世界需要中醫(yī)藥！

[1] 陳繼紅，杜長(zhǎng)明.教師在高等中醫(yī)教育中的作用探討[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(5):64-65.

[2] 趙燕玲,王宗仁,李 鋒.提高西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量改革的措施[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育,2007,15(1):153-154.

[3] 倪建俐，吳 敏,閻秀菊.中醫(yī)教學(xué)與人文探索[J].河北中醫(yī),2012,34(10):1597-1598.

[4] 劉春玲，張宗明.關(guān)于高等中醫(yī)改革的幾點(diǎn)思考[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2004,5(2):113-115.

[5] 張伯禮.面向未來：世界需要中醫(yī)藥[J].醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴,2016,7(1):1-4.

(本文編輯:董 莉)

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.016

R243

A

2095-9664(2016)06-0056-03

2016-08-15)

*通訊作者：Email:13651748963@126.com