銀屑病的光療療效與臨床關(guān)系

楊玲玲 許愛娥

銀屑病的光療療效與臨床關(guān)系

楊玲玲 許愛娥

銀屑病是一種多基因疾病，可在多種誘因下發(fā)病。光療是治療銀屑病的有效方法之一，特別是對(duì)于特殊部位的難治、頑固性斑塊性皮損，光療可以獲得較好的療效。目前，用于銀屑病治療的光療主要有長波紫外線、中波紫外線、準(zhǔn)分子激光以及光療和各類藥物聯(lián)合治療。輕中度銀屑病患者，一般用單一光療即可，中重度銀屑病患者，尤其是其他常規(guī)方法療法不佳者，一般采用藥物聯(lián)合光療療效較好，但需注意聯(lián)合治療的不良反應(yīng)。臨床治療中，光療療效和發(fā)病年齡、部位、銀屑病類型等各種因素有關(guān)。

銀屑??；治療應(yīng)用；光療法；PUVA療法；藥物療法；治療結(jié)果

銀屑病是一種慢性炎癥性疾病。目前，治療銀屑病的方法很多，光療及光化學(xué)療法療效顯著。光療治療機(jī)制主要是通過抑制DNA合成，誘導(dǎo)皮損中浸潤的T細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，降低抗原提呈細(xì)胞（樹突細(xì)胞）的活性、抑制“角蛋白17（K17）-T細(xì)胞-細(xì)胞因子”通路在銀屑病中的作用，從而產(chǎn)生局部免疫抑制效應(yīng)和抗增殖效應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)［1-2］。

1 療效和臨床應(yīng)用

1.1 單一治療：單一光療主要有NB-UVB和準(zhǔn)分子激光。根據(jù)2012年德國銀屑病治療指南［3］，單用NB-UVB治療銀屑病的療效較光化學(xué)療法（PUVA）稍差，但可行性好、致癌風(fēng)險(xiǎn)低，已成為主要的光療手段。Solak等［4］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于斑塊狀銀屑病患者，甲氨蝶呤（MTX）和NB-UVB療效相當(dāng)，對(duì)患者皮損均有較好療效，但MTX不良反應(yīng)多于NB-UVB。因此，對(duì)于尋常性銀屑病，應(yīng)優(yōu)先選用UVB治療。Ryu等［5］發(fā)現(xiàn)，對(duì)＞60歲老人、近半年內(nèi)、對(duì)系統(tǒng)治療或≥3個(gè)光療療程的銀屑病患者進(jìn)行NB-UVB治療，其緩解期會(huì)明顯縮短；作者認(rèn)為，在臨床上NB-UVB間歇治療療效優(yōu)于連續(xù)治療。對(duì)于之前僅用外用藥物治療而近期皮損面積增大的患者用NB-UVB間歇療法，即NB-UVB治療3個(gè)療程（每周治療2～3次，15次為一個(gè)療程）后，間歇3個(gè)月再繼續(xù)光療，可顯著提高療效。

作者單位：310009 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

308 nm準(zhǔn)分子激光治療銀屑病療效顯著、緩解期長、能夠靶向選擇治療目標(biāo)、對(duì)皺褶部位和特殊難治部位，如掌跖、頭部、指甲等均具有獨(dú)特療效。但其光斑范圍＜2 cm，且價(jià)格昂貴。臨床上用于其他方法治療無效的單個(gè)頑固性斑塊。

1.2 聯(lián)合治療：對(duì)于中重度銀屑病患者，單一光療療效較差，可給予聯(lián)合療法，既可增強(qiáng)各自的療效，還可減少各種療法的毒副作用。臨床上，一般優(yōu)先考慮外用藥聯(lián)合光療，其次考慮系統(tǒng)用藥聯(lián)合光療。目前常用的與光療聯(lián)合的藥物有補(bǔ)骨脂素、維生素D衍生物、阿維A、免疫抑制劑和生物制劑。

PUVA，是目前最有效的銀屑病光療手段，特別對(duì)于掌跖等皮損較厚部位，但其口服不良反應(yīng)較大。有研究顯示，口服藥物和藥浴兩種方法的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。因此，病史較長、皮損斑塊較厚的患者可以考慮使用PUVA，并優(yōu)先使用藥浴法，既不影響療效可減輕其不良反應(yīng)。Takahashi等［7］比較了單用NB-UVB、單用卡泊三醇、卡泊三醇聯(lián)合每周1次和每周2次NB-UVB照射治療尋常性銀屑病的療效。結(jié)果顯示，4種方案均有效，但聯(lián)合卡泊三醇每周2次NB-UVB照射的療效明顯優(yōu)于其他3種。因此認(rèn)為，卡泊三醇聯(lián)合NB-UVB治療時(shí)，每周至少進(jìn)行2～3次光療才能獲得最佳療效。根據(jù)2012年美國銀屑病治療指南［8］，阿維 A聯(lián)合NB-UVB既可顯著增強(qiáng)療效，又可降低長期致癌風(fēng)險(xiǎn)。在治療中重度斑塊狀和點(diǎn)滴狀銀屑病方面，PUVA聯(lián)合維A酸和NB-UVB聯(lián)合維A酸療效相當(dāng)，均比單用光療和維A酸的療效更佳［9］。因此，對(duì)于長期服用阿維A治療依從性差的患者，可以聯(lián)合每周1～2次NB-UVB治療，減少阿維A的用量，增加患者依從性。MTX聯(lián)合NB-UVB可以顯著增加單用光療或MTX的療效［10-11］，可用于一般療法無效的重度銀屑病。但美國銀屑病治療指南提出［8］，MTX和環(huán)孢素均有增加光療致癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此，不提倡兩者聯(lián)合PUVA。中國銀屑病治療指南則提出［12］，兩者可小劑量聯(lián)合光療。在臨床上，對(duì)于常規(guī)治療無效的患者，可以考慮使用低劑量的免疫抑制劑聯(lián)合光療，病情好轉(zhuǎn)后盡快停止使用。Calzavara-Pinton等［13］研究了依那西普單用和聯(lián)合NB-UVB治療中重度銀屑病的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用可以有效地消除單用藥物或光療難以消除的皮損。但關(guān)于生物制劑聯(lián)合光療的長期安全性和有效性還需進(jìn)一步研究。

2 療效和影響因素

2.1 療效與年齡：不同年齡段人群的皮膚環(huán)境以及皮膚對(duì)紫外線的敏感性不同，因此個(gè)體化治療很關(guān)鍵。2011年荷蘭銀屑病治療指南建議［14］，考慮到長期光療的致癌性，應(yīng)限制NB-UVB在兒童銀屑病中的應(yīng)用，特別是＜12歲的兒童，并禁止PUVA應(yīng)用于兒童。Sen等［15］回顧性研究了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院近4.5年接受NB-UVB治療的5～16歲各類皮膚病患者的療效和不良反應(yīng)，其中大部分為白癜風(fēng)和銀屑病患者，而且大多僅使用低劑量光療，結(jié)果顯示，73.3%的銀屑病患兒達(dá)到完全或大部分緩解，不良反應(yīng)較少。Marqueling等［16］提出 NB-UVB 可聯(lián)合局部用藥（卡泊三醇等）來治療兒童青少年銀屑病，提高療效減少致癌風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于其他常規(guī)方法治療無效的中重度銀屑病患兒，可用每周2～3次NB-UVB聯(lián)合局部外用藥物治療，一般兒童青少年光療15～20次即可清除大部分皮損，之后每周1次光療維持治療，可取得很好的療效和較長緩解期。對(duì)于妊娠期銀屑病，NB-UVB僅作用于孕婦的皮膚層，對(duì)嬰幼兒無明顯損傷，可作為中重度銀屑病孕婦的安全有效的二線治療［17］。但NB-UVB可能會(huì)引起孕婦葉酸水平降低［18］，因此，孕婦在進(jìn)行光療時(shí)，需監(jiān)測體內(nèi)葉酸水平，并每天至少口服5 mg葉酸。老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，治療難度較大，且風(fēng)險(xiǎn)較高。目前關(guān)于老年患者的光療治療研究還很少，一般不考慮光療，臨床可結(jié)合患者的病情和治療史適當(dāng)使用NB-UVB 治療老年銀屑病患者［19］。

2.2 療效與部位：銀屑病皮損可發(fā)生在體表任何部位，但頭面部、指甲、掌跖等部位的皮損較難消除。Morison等［20］用308準(zhǔn)分子激光治療35例銀屑病患者頭部斑塊，17例皮損消除95%以上，16例消除50%～95%。作者認(rèn)為，一般藥物治療無效的頭部頑固性斑塊，使用308準(zhǔn)分子激光治療，療效較佳。目前，對(duì)于甲銀屑病，強(qiáng)脈沖光療效優(yōu)于準(zhǔn)分子激光，而且緩解期長［21-22］。因此，局部或系統(tǒng)治療抵抗的甲銀屑病患者，可考慮使用強(qiáng)脈沖光治療。掌跖部位銀屑病的治療和緩解期的維持一直是個(gè)難題，有研究表明，對(duì)于頑固性掌跖部位銀屑病，PUVA的療效優(yōu)于NB-UVB［23］。Shan等［24］提出阿維A（0.03mg·kg-1·d-1）治療掌跖部位斑塊3個(gè)月，有效率達(dá)87.5%。作者認(rèn)為，對(duì)于強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素?zé)o效的頑固掌跖部位銀屑病可以聯(lián)合阿維A和PUVA治療，斑塊消除后用阿維A維持治療，既可減輕光療的不良反應(yīng)，又可達(dá)到臨床療效。

2.3 療效和類型：光療可用于各種類型的銀屑病，但紅皮病性和膿皰性銀屑病患者慎用。膿皰性銀屑病首選藥物治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，2例泛發(fā)性膿皰性銀屑病患兒在急性發(fā)病期控制后，聯(lián)合阿維A每天0.3 mg/kg和NB-UVB光療，可以順利減量急性期使用的環(huán)孢素或糖皮質(zhì)激素，直至停用，半年內(nèi)病情無復(fù)發(fā)［25］。紅皮病性銀屑病多呈急性，應(yīng)首選系統(tǒng)治療聯(lián)合局部藥物治療，而不考慮光療療法。

3 光療的不良反應(yīng)

盡管光療從20世紀(jì)初即開始使用，但其仍然有很多不良反應(yīng)，最常見的紅斑、曬傷、瘙癢、色素沉著，其次是其光老化作用和長期使用的潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)，尤其是PUVA療法，美國銀屑病治療指南提出［8］，其致癌概率隨治療劑量增大，尤其鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌。有研究表明，接受100次以上PUVA療法的患者其基底細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加［26］。

4 結(jié)語

光療是銀屑病治療的輔助手段，輕中度銀屑病患者，一般用單一光療即可，中重度銀屑病患者，尤其是其他常規(guī)方法療法不佳者，一般采用藥物聯(lián)合光療療效較好，但需注意聯(lián)合治療的不良反應(yīng)。目前關(guān)于PUVA不良反應(yīng)的研究較多，但仍缺乏關(guān)于長期應(yīng)用NB-UVB和308準(zhǔn)分子激光致癌率的回顧性研究。

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Efficacy of phototherapy for the treatment of psoriasis and its related clinical factors

Yang Lingling,Xu Ai′e.Department of Dermatology,Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310009,China

Psoriasis is a complex polygenic disease with high incidence,and can occur under many inducements.Phototherapy is effective for the treatment of psoriasis,especially refractory plaque psoriasis at specific sites.At present,phototherapy protocols for psoriasis mainly includes ultraviolet A,ultraviolet B and excimer laser alone or in combination with various drugs.Generally,patients with mild to moderate psoriasis are managed by phototherapy alone,while those with moderate to severe psoriasis,especially those with poor response to conventional treatments,are treated with the combination of phototherapy and drugs,and attention should be paid to adverse reactions to combined therapy.In clinic,the efficay of phototherapy is associated with various factors such as age at onset,lesional sites and clinical type of psoriasis.

Psoriasis;Therapeutic uses;Phototherapy;PUVA therapy;Drug therapy;Treatment outcome

Xu Ai′e,Email:xuaiehz@msn.com

2015-07-08）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.03.008

許愛娥，Email:xuaiehz@msn.com