劉艷敏 成 丹
441021 湖北省襄陽市急救中心調(diào)度科(劉艷敏),湖北省襄陽市結(jié)核病防治院(成丹)
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院前急救職業(yè)暴露的防范與管理
劉艷敏成丹
441021湖北省襄陽市急救中心調(diào)度科(劉艷敏),湖北省襄陽市結(jié)核病防治院(成丹)
職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中,從而有可能損害健康或危及生命的一種情況[1]。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體,從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露[2],醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露可分為感染性職業(yè)暴露、放射性職業(yè)暴露、化學性(如消毒劑、某些化學藥品)職業(yè)暴露,及其他職業(yè)暴露[3]。目前各急救中心開展的現(xiàn)場急救是急診醫(yī)療體系的最前沿,急救中心也是醫(yī)療機構(gòu)的窗口行業(yè),但院前醫(yī)療急救在急診醫(yī)療服務(wù)體系中是最薄弱的環(huán)節(jié)[4]。急救因工作的特殊性,與普通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相比,其職業(yè)暴露風險不容忽視。
1院前急救中職業(yè)暴露風險的特點
1.1消殺防護資源不足急救車輛是院前急救的主要載體,但因車輛空間限制及部分院前急救醫(yī)療機構(gòu)資金限制,救護車上只配備了一些碘伏、酒精、口罩、快速手消毒劑等簡單的消殺防護物資,物資種類和數(shù)量無法像院內(nèi)那樣充足,這些導致了急救車成為發(fā)生院前急救職業(yè)暴露的關(guān)鍵場所,對救護車醫(yī)療艙的空間資源進行重新整合[5]成為重點難點。
1.2急救人員認知不齊院前急救中接觸患者的一線工作人員類別有4種,包括有醫(yī)師、護士、司機、擔架員(部分急救中心尚未配備擔架員),但因工作性質(zhì)及知識結(jié)構(gòu)不同,各類人員對職業(yè)暴露的認識有所不同,特別是司機、擔架員因沒有系統(tǒng)地學習過醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識,對職業(yè)暴露發(fā)生的原因、途徑、后果認識不到位,風險意識不足,防護意識不夠。
1.3急救現(xiàn)場情況復雜日常的醫(yī)療工作及急診搶救工作場所均在醫(yī)院,而醫(yī)院在職業(yè)暴露的防范方面根據(jù)國家相關(guān)標準及日常經(jīng)驗,無論是空間布局設(shè)置,還是防護用品配置或是防護流程設(shè)置方面都有固定的工作流程和工作模式,但院前急救工作,急救現(xiàn)場卻千差萬別,任何環(huán)境下都有可能發(fā)生意外,所以工地、馬路、郊外、家屬院、廁所等,任何場所都有可能成為急救現(xiàn)場,每個急救現(xiàn)場的情況又都各不相同,所以急救現(xiàn)場的復雜性及不確定性使職業(yè)暴露的風險大大增加。
1.4急救患者病情多樣院外急救呼救患者多數(shù)病情急劇、危重、復雜,且病種多樣[6]。這些患者的病情包括兩部分,一是顯性疾病,即患者當時表現(xiàn)出來的疾病,如頭暈、嘔吐、外傷、昏迷等;二是潛在的疾病,即患者的既往病史,以及已經(jīng)存在體內(nèi)而尚未發(fā)現(xiàn)的疾病。院前急救的時間有限,很多情況下對顯性疾病無法在短時間做出明確診斷,潛在疾病的診斷更難,況且一些高職業(yè)暴露風險的疾病如艾滋病、乙肝等診斷必須依靠血液化驗、影像檢查等。一般情況下急救人員出診時的防護都是基礎(chǔ)防護,除非有特別的交代和安排,否則無法做到每次出診都高級別防護和隔離,因此患者病情的復雜性和不確定性是院前急救職業(yè)暴露高風險的關(guān)鍵所在。
1.5急救車輛空間有限受城市交通、建筑物條件限制[7],急救車在空間設(shè)置上不大,更不可能在急救車內(nèi)設(shè)置相應(yīng)的消毒間、緩沖間等,一般都只設(shè)置了駕駛室和急救倉的兩個空間,患者、家屬、急救人員都擠在了急救倉有限的空間內(nèi),限制了相應(yīng)消殺及防護工作的開展。
1.6車禍外傷患者居多據(jù)統(tǒng)計,2013年1~8月我市急救中心交通意外的患者2579例,外傷的患者為912例,這兩項就占據(jù)急救中心救治總?cè)藬?shù)的 29.7%,車禍及外傷是本區(qū)域院前急救的重點,在救治此類患者時,急救人員是與患者直接接觸的人群[8],接觸到患者體液和血液的機會幾乎是90%以上。
1.7存在患者攻擊行為院前急救工作中經(jīng)常會接觸到一些特殊的患者,如醉酒患者、精神病患者、吸毒患者、狂犬病患者等,這類患者由于疾病、情緒等的影響,已發(fā)生攻擊行為,攻擊行為包括語言攻擊、軀體攻擊、還有自身攻擊[9]。
2防范及管理措施
隨著院前急救工作的不斷深入發(fā)展,急救中心的急救范圍、急救數(shù)量、服務(wù)人群都不斷攀升,院前急救職業(yè)暴露的問題也日漸凸顯,如何有效地保護院前急救工作人員,以降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風險[10],是急救中心管理層應(yīng)該重視和關(guān)系的問題。
2.1做好各類人員培訓院前醫(yī)療機構(gòu)要做好對急救人員,特別是司機、擔架員的職業(yè)暴露安全防護知識培訓,培訓內(nèi)容包括院前急救工作中可能存在職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)以及相關(guān)的防護措施培訓。例如洗手知識培訓,洗手是最直接、最簡單、最有效的預(yù)防措施[11];急救人員手有破潰傷口時,上班應(yīng)注意做好哪些防護;面對特殊病患應(yīng)提前做好哪些防護等,培訓要從崗前培訓、日??己耍湫桶咐治鋈齻€方面循序漸進進行。
2.2補充急救防護物資對醫(yī)護人員而言,不管對象是已知或未知血液或體液感染的患者,都應(yīng)采取屏障隔離措施。一是急救人員要按照院前急救要求按三類防護標準做好日常防護。二是急救車上還按統(tǒng)一規(guī)定配備相應(yīng)的消毒防護物資,有條件的急救中心應(yīng)在救護車上配備負氧離子消毒機,救護車上要盡量設(shè)置水源。三是急救物資倉庫儲備做到種類完善、物資充足。如必須儲備隔離衣、防生化服、防毒面罩等,以備不時之需。資金是醫(yī)療急救中心的運行和發(fā)展命脈[12],急救中心管理層應(yīng)積極開發(fā)上級領(lǐng)導層,爭取上級及政府部門支持,配足急救車及急救物資倉庫的防護物資。
2.3建立相應(yīng)工作預(yù)案制定一個完整、系統(tǒng)、科學的工作預(yù)案,是完成一項工作的重要保證[13],院前急救醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合工作實際及其職業(yè)暴露的特點,建立綜合型職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案、專業(yè)型職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案以及職業(yè)暴露的分級管理預(yù)案。如可制定銳器損傷應(yīng)急處置預(yù)案、急救人員被患者抓傷及咬傷應(yīng)急處置預(yù)案,血液濺入急救人員眼睛應(yīng)急處置預(yù)案等,并經(jīng)常針對預(yù)案進行演練和抽查。
2.4建立標準化管理制度標準化管理制度是院前醫(yī)療急救質(zhì)量控制的基礎(chǔ)和前提,院前急救醫(yī)療機構(gòu)要建立標準化管理制度體系[14],并加大督導力度,將職業(yè)暴露防護工作納入急救站的考核范圍,并根據(jù)考核情況及職業(yè)暴露的發(fā)生情況,定期進行分析,查找職業(yè)暴露的原因,并針對原因及時對現(xiàn)有的工作流程進行整改,提高職業(yè)防護依從性,降低職業(yè)暴露的發(fā)生率[15]。
2.5做好高風險患者跟蹤由于院前急救具有風險大、可救治時間短等特點[16],無法在短時間內(nèi)對患者的病情做出詳細和準確診斷,因此急救人員被患者咬傷、抓傷等職業(yè)暴露風險因素發(fā)生后,院前急救醫(yī)療機構(gòu)一定要對相關(guān)患者進行相應(yīng)的跟蹤調(diào)查和跟蹤檢查,以確定職業(yè)暴露的發(fā)生幾率,并按照預(yù)案采取相關(guān)措施,短期內(nèi)無法對患者進行明確診斷的,應(yīng)根據(jù)預(yù)案進行職業(yè)暴露風險評估,必要時采取預(yù)防性用藥。
2.6完善登記報告制度建立職業(yè)暴露監(jiān)測報告系統(tǒng)[17],當職業(yè)暴露發(fā)生后院前急救醫(yī)療機構(gòu)要按照預(yù)案,將暴露情況及時進行登記和報告。登記和報告的內(nèi)容包括;職業(yè)暴露發(fā)生的時間,地點和經(jīng)過,暴露方式,暴露的具體部位和損傷程度,暴露源種類和患者姓名、性別、年齡、詳細通訊地址、包括親屬的姓名、聯(lián)系方式和詳細通訊地址,暴露處理方法和處理經(jīng)過,是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況,定期檢測和隨訪情況。
2.7做好車輛消殺工作急救車作為接送患者的交通工具,為患者解決搶救和治療運輸上的困難,給患者及其家屬提供方便,為救治患者贏得時間。救護車在運送患者中,有一件事應(yīng)引起重視,就是消毒和滅菌管理[18]。院前急救要求從救護車交叉感染管理入手[19],建立救護車消毒和管理制度[20],一次任務(wù)一消毒,其中包括救護車內(nèi)空氣和物體表面的消毒[21]、急救人員手消毒、每周由專班消毒[22]等,降低職業(yè)暴露風險。但由于院前急救工作量大、急救人員和車輛配置不足、急救高峰期急救需求爆增等原因,救護車頻繁奔忙于運送患者途中,使消毒管理工作存在困難[23]。
2.8開展人員心理疏導院前急救人員對職業(yè)暴露的危害,特別是救治吸毒、酗酒、精神病患者時,急救人員都會存在不同程度的厭惡、焦慮、恐懼等負面情緒。因此應(yīng)對院前急救人員進行了心理健康評估[24],有針對性地開展心理疏導課程培訓,對比如合理的應(yīng)用語言疏導[25],緩解急救人員的不良情緒,引導急救人員正確對待各類患者。
2.9建議定期組織體檢有條件的院前急救醫(yī)療機構(gòu)可定期組織急救人員開展院前急救職業(yè)暴露高風險疾病項目體檢,了解急救人員健康狀況,以便采取針對性干預(yù)措施[26],但定期體檢發(fā)現(xiàn)的疾病,是否與院前急救工作有直接關(guān)系,有時難以做出準確判斷,而且會因此引發(fā)職工和院前急救醫(yī)療機構(gòu)之間的勞務(wù)糾紛,建議醫(yī)療機構(gòu)謹慎采取。
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(本文編輯馮曉倩)
(收稿日期:2015-06-08)
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.009
劉艷敏:女,本科,主管護師