膽囊息肉樣病變的診療進展

陳玉濤

天津北辰醫(yī)院外科　天津　300400

膽囊息肉樣病變的診療進展

陳玉濤

天津北辰醫(yī)院外科天津300400

【關鍵詞】膽囊息肉樣病變；診斷；治療；進展

膽囊息肉樣病變(PLG)包括息肉樣膽囊癌、膽囊腺瘤性息肉、膽囊黏膜細胞變性誘發(fā)的息肉樣改變、膽囊炎癥誘發(fā)的黏膜息肉樣增生等，是一類向膽囊腔局限性隆起病變的總稱[1]。因膽囊腺瘤性息肉有較高的惡變率，而目前尚無有效在術前明確PLG類型的手段，多數非膽囊腺瘤性息肉病采用了不必要的膽囊預防性切除手術[2]。故對PLG與惡變的相關性及危險因素系統深入認識，進而確定膽囊預防性切除指征，對保障預后意義顯著。

1PLG病理類型及臨床診斷

1.1PLG病理類型在病理上，PLG有良性和惡性之分，有學者將良性PLG劃分為假瘤性息肉和良性腫瘤性息肉兩種。良性腫瘤性息肉來源于上皮組織和支持組織，而假瘤性息肉包括組織異位性息肉、膽固醇性息肉、膽囊腺肌瘤病、炎性息肉等[3-4]。目前，臨床對膽囊息肉樣病變認識漸趨統一，認為膽囊腺瘤性息肉存在潛在癌前病變，與膽囊癌的發(fā)病有一定相關性，癌變率為20%～38.9%。有學者[5-6]已發(fā)現膽囊腺瘤向腺癌轉變的過程，即在組織中存在膽囊腺瘤轉變至癌病理過程證據，常有殘存的腺瘤組織在浸潤性膽囊腺癌中分布。與此相比，膽囊腺肌瘤、炎性息肉、膽固醇息肉等假瘤性息肉則不會癌變。外科治療PLG時多涉及判定良惡性，進而及時檢出癌前病變及惡性病變，便于在早期采取手術治療。

1.2PLG診斷概括目前臨床診斷膽囊息肉樣病變多依靠腹部B超(BUS)，而PLG采用BUS診斷的敏感度文獻報道不一[7-8]。有學者[9]選取100名PLG患者展開研究，術前腹部B超僅36%正確診斷率，Jones-Monahan等研究示，PLG采用腹部B超診斷為66%敏感度，而Chattopadhyay和Yang報道敏感度在>90%。 PLG采用BUS診斷為6.0%～7.7%假陽性率，可能為膽泥、膽囊黏膜皺襞、在膽囊壁上粘附的小的膽囊結石按PLG誤判。內鏡超聲(EUS)因無氣體干擾及高分辨率，能對病變的外形更準確反映[10]。EUS對PLG有86.5%～97.0%診斷準確率。Azuma報道膽囊癌用EUS診斷敏感度為91.7%，良性息肉敏感度為87.7%。而Sugiyama報道膽固醇息肉采用EUS診斷為94.4%敏感度，腫瘤性息肉和腺肌瘤病均為100%，均高于普通超聲[11]。與USG比較，常規(guī)CT在診斷PLG時，因有較寬的層間距離，易遺漏病灶，故<1.0 cm的PLG有較低的檢出率，且病變性質不同，CT平掃中CT值差異并不明顯。近年研究顯示，應用增強螺旋CT對腫瘤與非腫瘤性PLG鑒別，對腫瘤性PLG診斷的總準確率、敏感性、陰性預測率、陽性預測率、特異性均>85%[12]。Irie近年報道[13]，在膽囊息肉樣病變中應用CT仿內鏡檢查診斷，對PLG有93.8%檢出率，對于影像學檢查結果不理想的PLG病例，特別是高度疑似息肉樣膽囊癌病例，條件許可時，還可在脫氧葡萄糖PET檢查輔助下，對PLG鑒別診斷。診斷膽囊癌的特異性和敏感性均>80%。上述影像學檢查方法僅表明存在息肉，無法確定息肉病理性質，而在術前對膽囊息肉樣病變病理診斷，對患者治療方案的選擇有決定性作用。雖已有研究顯示在超聲引導下實施經皮經肝細針穿刺活檢細胞學檢查，可直接對PLG病理學診斷獲取，但因經皮經肝途徑可誘導腫瘤細胞向肝臟或腹腔擴散，未廣泛在臨床推廣應用。有研究采用經乳頭膽囊導管置入術(ETCG)對PLG9例中的8例活檢，達88.9%成功率。診斷準確率良性為83.3%，惡性為100%。雖經乳頭膽囊導管置入組織活檢器械及技術目前有待改進，但為PLG術前安全病理學診斷提供了條件。目前，PLG診斷的新技術、新設備發(fā)展較快，但在臨床對腫瘤性與非腫瘤性PLG鑒別困難的情況下，還需依據膽囊息肉惡變相關危險因素對有手術指征的病例選擇。

2PLG惡變危險因素及臨床癥狀和手術特點

2.1膽囊息肉惡變危險因素針對臨床收治的膽囊息肉病例，多數學者認為其大小同其良惡性相關。小的PLG多為良性病變，且多年無變化[14]。有研究選取109例PLG患者行超聲檢查，定期隨訪5年，103例患者中PLG保持不變占88.3%[15]。Csendes等[16]對直徑<1 cm的111例PLG病例行定期USG檢查，50%病例PLG無變化，26.5%息肉直徑增大或數量增加，23.5%PLG消失或變小。進而認為<1 cm的PLG不會出現結石或癌變，也無膽道合并癥或臨床癥狀。針對大的膽囊息肉，多項研究提示為惡性病變。Yang等[17]對182例PLG病檢結果回顧，直徑<10 mm的PLG經檢測為良性病變，>10 mm的PLG以惡性病變?yōu)橹?，且?15 mm。此外PLG惡性病變傾向在單發(fā)、年齡大者。Kubota K等[18]報道56%癌性息肉無蒂，80%良性息肉有蒂。而在在PLG患者中，相較非腫瘤息肉性病例，膽囊癌及膽囊腺瘤膽囊息肉直徑及平均年齡較大，有報道良性病變年齡平均51歲，惡性病變年齡平均64歲，膽囊良性腫瘤患者69%年齡<60歲，75%惡性腫瘤>60歲[17]。

2.2合并膽囊結石 膽囊結石、膽囊癌相關性在膽囊癌中，同時合并有膽囊結石的約60%～90%。結石的長期刺激可誘發(fā)膽囊上皮細胞增生進而出現癌變。Donald研究示[19]，合并膽石癥的PLG患者47例，有惡性病變7例，而無膽石癥的125例PLG患者，惡性病變的僅6例，表明結石可使膽囊癌變危險性增加。

2.3伴發(fā)臨床癥狀及手術指證PLG患者的臨床癥狀包括不能耐受脂肪食物、腹痛、腹脹、陣發(fā)性嘔吐等，發(fā)生比例為78%～93%，而有膽囊結石伴發(fā)的比例為27%～66%。無法簡單的將PLG伴隨癥狀按膽囊結石簡單歸納，且對惡性PLG觀察，更傾向有臨床癥狀伴發(fā)。對上述引發(fā)PLG惡變的相關危險因素綜合分析，在確定手術指征時，眾多學者并不統一。一般直徑>10 mm，有膽石共存的單個病變，臨床癥狀即使不明顯，也需行膽囊切除。此外，息肉大小為最重要指標，故直徑>10 mm息肉，需采取手術治療。息肉數量在3個以下時，仍有腫瘤性息肉可能。故若膽囊息肉數量在3個以上，不管息肉大小如何，均行手術切除。針對PLG手術指征，目前尚有爭議，年輕的PLG病例，若息肉直徑小，且無癥狀，即無手術必要；如僅有噯氣、腹脹等消化不良癥狀，可行保守治療。但膽絞痛明顯者，特別是合并膽結石者，應采用膽囊切除術。對息肉直徑在10 mm以上，又具惡變風險病例，需行膽囊切除。而息肉直徑在10 mm以下，且無PLG惡變風險者，可采取觀察等待法，定期實施USG檢查，以制定科學合理的治療方案。

2.4PLG手術特征分析息肉直徑小、有蒂的PLG患者，有假瘤性息肉風險，首選腹腔鏡膽囊切除術。而息肉直徑在10 mm以上，又具PLG惡變風險者，提示為腫瘤性息肉，需常規(guī)開腹膽囊切除術。手術過程中行冰凍切片，以明確病理類別。若為癌性息肉，腫瘤在局限黏膜，可采取單純膽囊切除術。腫瘤一旦向肌層侵及，需行擴大切除術，含淋巴結清掃、膽囊床肝臟楔形切除。對PLG患者，采用LC治療，存在隱匿性膽囊癌問題。對T1期膽囊癌有較高治療有效性，但在T2期腫瘤中應用，是否需再行鄰近組織切除及局部淋巴結清掃，尚無定論。有研究對LC中檢出的早期膽囊癌29例回顧性分析，T15年生存率為100%，T25年生存率為49.6%[20]。其中膽囊癌T2Ⅱ期的患者行二次根治手術的4例均存活，僅行LC的7例，其中存活5例，復發(fā)和死亡各1例。故Sun認為，臨床T1a、T2b病例無需再手術，而T2患者，不管切緣如何，需制定2次根治手術方案，并及時實施。

3小結

采取外科手術治療膽囊息肉樣病變，雖有爭議，但膽囊息肉直徑10 mm以上、年齡>50歲、廣基、單發(fā)且合并有膽囊結石時，一致認為是PLG發(fā)生惡變的危險因素?？梢罁ｋU因素掌握手術適應證，對無臨床癥狀且直徑<10 mm的PLG可定期實施USG檢查，必要時，可采取預防性手術切除方案。

4參考文獻

[1]Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review[J]. Langenbeck's archives of surgery / Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie, 2015,400(4):455-462.

[2]施林楓, 宋魯梅, 胡新娥. 膽囊息肉樣病變彩色多普勒超聲檢查的臨床意義[J]. 浙江中西醫(yī)結合雜志, 2015,16(10):957-959，988.

[3]Mellnick VM, Menias CO, Sandrasegaran K, et al. Polypoid lesions of the gallbladder: disease spectrum with pathologic correlation-erratum[J]. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 2015,35(3):973.

[4]李丹, 鄭華. 膽囊息肉樣病變的超聲診斷分析[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2015,15(47):178-179.

[5]Kwon W, Jang JY, Lee SE, et al. Clinicopathologic features of polypoid lesions of the gallbladder and risk factors of gallbladder cancer[J]. J Korean Med Sci, 2009,24(3):481-487.

[6]逯璐. 超聲診斷膽囊息肉樣病變與病理對照的研究[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育, 2015,7(9):190-191.

[7]Mao YS, Mai YF, Li FJ, et al. Prevalence and risk factors of gallbladder polypoid lesions in Chinese petrochemical employees[J]. World journal of gastroenterology, 2013,19(27):4 393-4 399.

[8]秦偉. 彩超對膽囊息肉樣病變的診斷分析[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2015,10(19):74-75.

[9]Cerci C, Eroglu E, Dede M, et al. Polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm[J]. The Turkish journal of gastroenterology : the official journal of Turkish Society of Gastroenterology, 2008,19(2):140-141.

[10]Ge C, Sun T, Meng J, et al. Research of conjugated bile acids in gallbladder bile of patients with polypoid lesions of gallbladder[J]. Chinese journal of surgery, 2014,52(2):109-112.

[11]Liu XS, Gu LH, Du J, et al. Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder using contrast-enhanced sonography[J]. Journal of ultrasound in medicine, 2015,34(6):1 061-1 069.

[12]鄭祖洪. 膽囊息肉樣病變的螺旋CT增強掃描及超聲診斷與病理對照的比較研究[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2015,15(34):153-154.

[13]Irie H, Kamochi N, Nojiri J, et al. High b-value diffusion-weighted MRI in differentiation between benign and malignant polypoid gallbladder lesions[J]. Acta radiologica (Stockholm, Sweden : 1987), 2011,52(3):236-240.

[14]樂問津, 丁佑銘, 易佐慧子, 等. 膽囊息肉樣病變惡變危險因素的Meta分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2011,27(9):934-938，943.

[15]Yang HL, Kong L, Hou LL, et al. Analysis of risk factors for polypoid lesions of gallbladder among health examinees[J]. World journal of gastroenterology, 2012,18(23):3 015-3 019.

[16]Csendes A, Burgos AM, Csendes P, et al. Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm[J]. Ann Surg, 2001,234(5):657-660.

[17]Yang HL, Kong L, Hou LL, et al. Analysis of risk factors for polypoid lesions of gallbladder among health examinees[J]. World journal of gastroenterology, 2012,18(23):3 015-3 019.

[18]Kubota K, Bandai Y, Noie T, et al. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgery, 1995,117(5):481-487.

[19]Donald G, Sunjaya D, Donahue T, et al. Polyp on ultrasound: now what The association between gallbladder polyps and cancer[J]. Am Surg, 2013,79(10):1 005-1 008.

[20]Sarkut P, Kilicturgay S, Ozer A, et al. Gallbladder polyps: factors affecting surgical decision[J]. World journal of gastroenterology, 2013,19(28):4 526-4 530.

(收稿2015-12-01)

·臨床教學·

【中圖分類號】R575.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1077-8991(2016)03-0105-02