完全性肺靜脈異位引流術(shù)后患兒呼吸道的護(hù)理

閆 瑋 沈海濤 肖 夏 張玉萍

完全性肺靜脈異位引流術(shù)后患兒呼吸道的護(hù)理

閆 瑋 沈海濤 肖 夏 張玉萍

目的:總結(jié)完全性肺靜脈異位引流矯治術(shù)后患兒呼吸道的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法:對(duì)2014年1月～2015年12月我院小兒心臟中心76例完全性肺靜脈異位引流矯治術(shù)患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:患兒中順利拔管70例，拔管后應(yīng)用持續(xù)正壓通氣輔助呼吸20例，再次氣管插管4例，多次氣管插管脫機(jī)困難行氣管切開術(shù)2例，因膈肌麻痹行膈肌折疊術(shù)2例,延遲關(guān)胸4例，肺部感染4例,4例死亡患兒中,2例死于呼吸衰竭,肺部重度感染。74例患兒痊愈出院。結(jié)論:加強(qiáng)呼吸道管理對(duì)提高完全肺性靜脈異位引流術(shù)的成功具有重要的作用。

嬰幼兒；完全性肺靜脈異位引流；呼吸道；護(hù)理

完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)是紫紺性先天性心臟病的一種，占先天性心臟病的2%左右，解剖改變?yōu)樗闹Х戊o脈回流至右心系統(tǒng)，手術(shù)是目前唯一有效的治療手段。如不及時(shí)進(jìn)行治療，3個(gè)月內(nèi) 的 死 亡 率 為 50%，1 歲 以 內(nèi) 的 死 亡 率 為80%，需要嬰兒期盡早手術(shù)[1-2]。完全性肺靜脈異位引流這類患兒畸形復(fù)雜，多數(shù)年齡小、體重低，術(shù)前左心系統(tǒng)發(fā)育差，肺靜脈淤血，常需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣支持心肺功能[3]。我科所有患兒術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間為20.17 h，ICU住院天數(shù)為2.97 d；而TAPVC術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間平均為74.33 h，住ICU天數(shù)平均為8.35 d，患兒機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)大大超過平均時(shí)間。機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)高,呼吸機(jī)依賴，因此術(shù)后呼吸道護(hù)理意義重大。我院對(duì)行TAPVC矯治術(shù)患兒制定合理有效的呼吸道護(hù)理措施，達(dá)到順利撤機(jī)的目的，提高了撤機(jī)成功率和手術(shù)治療的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

回顧性總結(jié)我院小兒心臟中心2014年1月～2015年12月診斷為TAPVC行根治手術(shù)76例患兒的臨床資料。其中男52例，女24例。年齡11 d～8歲。其中年齡<3個(gè)月的患兒46例(58.97%)。體重2.8～20 kg。術(shù)前血氧飽和度62%～95%。所有患兒經(jīng)心臟彩色多普勒超聲檢查明確診斷，根據(jù)TAPVC分型其中心上型38例(50%)，心內(nèi)型 32例(42.3%)，心下型3 例(3.84%)，混合型3例(3.84%)。均合并房間隔缺損。肺動(dòng)脈收縮壓30～40 mmHg 4例，41～70 mmHg 38例，>70 mmHg重度肺高壓34例。合并三尖瓣中至重度關(guān)閉不全16例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8例，室間隔缺損3例?；純壕谌轶w外循環(huán)下行TAPVC矯治術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間47～254 min，平均(95.52±37.26)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間23～117min，平均(51.18±20.00)min。術(shù)畢入ICU監(jiān)護(hù)，入住ICU時(shí)間2～56 d，平均(8.35±7.61)d，機(jī)械通氣時(shí)間21～252 h，平均(74.33±68.83)h。順利拔管的70例，拔管后應(yīng)用持續(xù)正壓通氣輔助呼吸20例，再次氣管插管4例，多次氣管插管脫機(jī)困難行氣管切開2例，因膈肌麻痹行膈肌折疊術(shù)2例,延遲關(guān)胸4例，術(shù)后2～5 d關(guān)胸,肺部感染4例，4例死亡患兒中,2例死于呼吸衰竭,肺部重度感染。72例經(jīng)精心治療和護(hù)理，痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 氣管插管期間的呼吸道管理

2.1.1 妥善固定氣管插管、預(yù)防移位和脫管 由于嬰兒氣管狹窄而短小，氣管插管在氣管內(nèi)留置相對(duì)更短，躁動(dòng)時(shí)易發(fā)生氣管插管脫落、移位或滑入一側(cè)支氣管，發(fā)生窒息或一側(cè)肺不張等意外[4]。因此在護(hù)理中應(yīng)注意避免患兒的頭部過伸、過彎或過度扭轉(zhuǎn)，避免搖頭晃腦導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫?；純盒g(shù)后回ICU后，盡快攝床邊胸片，確定氣管插管的位置在T2下緣-T4上緣，必要時(shí)調(diào)整氣管插管深度并選用粘性較好的 3M 膠布妥善固定，在固定膠布遠(yuǎn)端用記號(hào)筆標(biāo)記時(shí)間和深度。每班接班時(shí)認(rèn)真聽診雙肺呼吸音情況，檢查氣管插管的位置及膠布標(biāo)記，將氣管插管位于門齒或鼻緣的刻度記錄在特護(hù)記錄單上。在患兒清醒至拔管前予鎮(zhèn)靜劑持續(xù)泵入，雙手揮動(dòng)有非計(jì)劃拔管傾向的嬰兒帶嬰兒手套，防止自行拔管。

2.1.2 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象 TAPVC術(shù)后肺血管應(yīng)激性高，對(duì)缺氧、酸中毒、肺不張、煩躁等各種因素刺激的反應(yīng)劇烈，可使肺動(dòng)脈壓力驟然升高，誘發(fā)肺高壓危象[5-6]。本組患兒均選seiver-i/s型呼吸機(jī)，采用容量控制壓力調(diào)節(jié)模式下的同步間歇指令通氣+壓力支持輔助呼吸，輕微過度通氣，設(shè)置潮氣量8～10 ml/kg，吸入氧濃度(FiO2) 40%～60%，呼吸頻率 30～40 次/min，保持PCO230～35 mmHg, PO280～100 mmHg，加用呼氣末正壓(PEEP)4～8 cm H2O， 靜脈泵入米力農(nóng)0.2～0.6 μg/(kg·min)，30 min后復(fù)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)血?dú)庵笜?biāo)，對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)其中34例重度肺高壓患兒延長(zhǎng)輔助通氣時(shí)間，給予靜脈泵入力咪達(dá)唑侖0.5～1 μg/(kg·min)，芬太尼 0.1 ～0.5 μg/(kg·min)充分鎮(zhèn)靜，延遲關(guān)胸患兒加用肌松劑哌庫溴銨5～10 μg/(kg·min)持續(xù)鎮(zhèn)靜，效果滿意。

2.1.3 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生的細(xì)節(jié)管理 (1)常規(guī)術(shù)后抬高床頭30°。(2)常規(guī)使用呼吸機(jī)濕化裝置，及時(shí)傾倒冷凝水集水杯。 (3)每日口腔護(hù)理至少4次，常規(guī)口腔護(hù)理液使用生理鹽水，氣管插管固定膠布每日更換。(4)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患兒的呼吸機(jī)管道7 d更換。(5)呼吸機(jī)輔助時(shí)間通氣超過72 h的患兒，留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

2.1.4 科學(xué)的吸痰、加強(qiáng)吸痰過程的無菌操作 除延遲關(guān)胸的患兒禁止翻身外，循環(huán)功能穩(wěn)定后每2～3 h變換體位1次，吸痰前進(jìn)行體療輕叩拍背，有肺部感染等并發(fā)癥的患兒使用振動(dòng)排痰機(jī)加強(qiáng)叩背和體位引流。對(duì)于聽診無明顯呼吸道分泌物的患兒，氣道壓監(jiān)測(cè)較前無明顯升高，可不將吸痰作為常規(guī)操作，有痰時(shí)再進(jìn)行吸痰，盡可能做到吸痰次數(shù)少且有效。每次吸痰前后均使用簡(jiǎn)易呼吸器充分給氧，吸痰管軟硬適中，操作輕柔，1次吸痰的時(shí)間控制在 10 s以內(nèi)。吸痰過程中密切觀察患兒的生命體征及血氧飽和度的變化，當(dāng)血壓出現(xiàn)明顯波動(dòng)、血氧飽和度降至90%以下時(shí)，立即停止操作，充分給氧。

2.1.5 延遲關(guān)胸患兒呼吸道管理 本組5例患兒術(shù)后因心肌水腫、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定、難止性出血、心肌收縮無力等,采用延遲關(guān)胸技術(shù)?；純盒毓俏撮]合，延遲關(guān)胸期間禁止翻身及胸部物理治療，持續(xù)鎮(zhèn)靜，要加強(qiáng)呼吸音的評(píng)估和按需吸痰。術(shù)后2～5 d進(jìn)手術(shù)室行關(guān)胸術(shù)，關(guān)胸后加強(qiáng)翻身、扣背等肺部理療。

2.2 拔除氣管插管前的呼吸道管理 評(píng)估患兒符合拔除氣管插管條件[7]：患兒意識(shí)清楚、肌力正常、自主呼吸恢復(fù)、呼吸節(jié)律整齊、心功能功能基本恢復(fù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血管活性藥物用量小(多巴胺≤8 μg/(kg·min),腎上腺素≤0.1 μg/( kg·min))、無嚴(yán)重肺部并發(fā)癥、血?dú)夥治稣?、無活動(dòng)性出血，采用正常呼吸機(jī)過渡，SIMV+壓力支持模式，每15 min下降呼吸頻率4次，期間注意觀察心率、血壓、自主呼吸情況，如有異常，立即恢復(fù)原參數(shù)。肺部感染的患兒在肺部炎癥控制后，進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練 ，為拔除氣管插管做準(zhǔn)備。訓(xùn)練方法： 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，使呼吸頻率逐漸遞減至12～16次/min，根據(jù)患兒呼吸狀況和血?dú)夥治銮闆r訓(xùn)練1～3 d，最終減至6～8次/min。拔管前4 h患兒不進(jìn)食，并吸出胃內(nèi)容物，積極處理患兒腹脹。

2.3 拔除氣管插管過程的呼吸道管理 呼吸機(jī)設(shè)置處于脫機(jī)條件，呼吸次數(shù)≤8次/min，PEEP≤4 cmH2O，壓力支持(PS) ≤10 cmH2O ，F(xiàn)iO2≤60%，下降至8次時(shí)，復(fù)查血?dú)庹?，氧合指?shù)>200， 常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑給予地塞米松2 mg，防止氣道水腫，注意吸凈口、鼻、氣管內(nèi)分泌物，使用簡(jiǎn)易呼吸器加壓充分給氧、膨肺吸痰。拔管時(shí)躁動(dòng)嚴(yán)重的患兒先請(qǐng)示醫(yī)師適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，待患兒意識(shí)完全清醒后再拔管。拔管時(shí)，解除固定帶及膠布，抽出氣囊內(nèi)氣體將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊拔，一同拔出。拔管后，立即面罩吸氧，密切觀察病情變化，注意患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，必要時(shí)準(zhǔn)備好重新插管和搶救用品在床旁備用。

2.4 拔除氣管插管后的肺部護(hù)理

2.4.1 維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定 撤機(jī)后24 h內(nèi)密切觀察病兒的意識(shí)、呼吸頻率、節(jié)律及深淺度、雙側(cè)胸壁的起伏是否對(duì)稱、皮膚口唇顏色、末梢皮溫、當(dāng)日出入量盡量處于出超狀態(tài)。20例患兒出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼吸增快、吸氣性三凹征、鼻翼扇動(dòng)、呼吸暫停、經(jīng)皮血氧飽和度下降至90%以下，伴有煩躁不安等缺氧表現(xiàn)，立即使用持續(xù)呼吸道正壓通氣系統(tǒng)進(jìn)行治療。 16例患兒呼吸困難好轉(zhuǎn)，飽和度上升至正常，口唇紅潤(rùn)，尿量增多，煩躁好轉(zhuǎn)，4例患兒呼吸困難加重，進(jìn)行再次緊急氣管插管，2例患兒多次插管難以脫機(jī)，行氣管切開術(shù)?；純簯?yīng)用使用正壓通氣治療時(shí)需有效的開放氣道，以保持有效的壓力，可提高氧分壓，改善缺氧癥狀[8]。再次插管：護(hù)士要熟悉氣管插管的流程及常見并發(fā)癥的處理，麻醉科醫(yī)師未到之前，可用面罩應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，對(duì)醫(yī)師在插管時(shí)碰到問題要及時(shí)給予協(xié)助處理，氣管插管時(shí)做好病情觀察并記錄，尤其是心率及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)心跳驟停要迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

2.4.2 識(shí)別心臟手術(shù)后膈肌麻痹導(dǎo)致的呼吸困難 本組除外了心臟功能和肺部嚴(yán)重感染影響出現(xiàn)脫機(jī)的困難，2例患兒在拔除氣管插管后，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，深大的腹式呼吸、煩躁、心率快、PCO2逐步上升。再次氣管插管，在呼吸機(jī)的輔助下，患兒的心肺功能即刻恢復(fù)，且呼吸機(jī)的輔助條件并不高。再次脫機(jī)時(shí)，患兒呼吸困難的癥狀仍未改善[9]。對(duì)于此類癥狀，護(hù)士在監(jiān)護(hù)中要注意識(shí)別膈肌麻痹：脫離呼吸機(jī)困難或脫離呼吸機(jī)后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，及X線胸片(膈肌抬高)排查。確診需行超聲檢查，表現(xiàn)為膈肌運(yùn)動(dòng)減弱、消失、甚至矛盾運(yùn)動(dòng)[10]。本組輔助胸片提示，患兒膈肌位置進(jìn)行性抬高 ；在自主呼吸的條件下，床旁B超提示矛盾運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步確診為膈肌麻痹。膈肌折疊手術(shù)后，床旁胸片顯示：膈肌位置下降并趨于正常，經(jīng)過精心護(hù)理，1例患兒順利脫機(jī)拔管；另1例患兒因多次氣管插管，肺部感染，痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，難以脫機(jī)，最終行氣管切開，ICU留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)56 d。

2.4.3 一般護(hù)理 脫機(jī)6 h后可進(jìn)食，對(duì)于一般情況良好，吞咽無嗆咳者，可自行吃奶，一般情況欠佳，吸吮無力，易嗆咳者，給予胃管內(nèi)注入，體質(zhì)差者除胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外需補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)。拔管后加強(qiáng)肺部體療，定時(shí)翻身拍背，患兒年齡偏小，很難主動(dòng)配合咳痰，采用吸痰管在鼻咽部刺激其咳嗽、咳痰，吸盡鼻咽部分泌物。必要時(shí)遵醫(yī)囑氣管內(nèi)吸痰。哮喘嚴(yán)重的患兒，應(yīng)用加熱濕化器對(duì)吸入的較高流量氧氣進(jìn)行加溫、濕化，明顯改善了患者呼吸功能和低氧血癥。

3 討 論

通過對(duì)本組76例患兒圍拔管期制定有針對(duì)性的呼吸道護(hù)理措施：帶管期間妥善固定氣管插管、加強(qiáng)預(yù)防VAP的細(xì)節(jié)護(hù)理、防止PHC的發(fā)生、加強(qiáng)吸痰過程的無菌操作、加強(qiáng)延遲關(guān)胸患兒的呼吸道管理；拔除氣管插管前適當(dāng)延長(zhǎng)過渡時(shí)間, 準(zhǔn)確評(píng)估患兒呼吸功能,嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征；拔管過程中加強(qiáng)生命體征觀察、合理使用激素、防止氣道水腫；拔管后應(yīng)用NCPAP緩解部分患兒呼吸困難、配合再次氣管插管的搶救、按需刺激咳嗽、必要時(shí)吸痰。綜上所述，重視TAPVC術(shù)作患兒呼吸道的相應(yīng)護(hù)理，提前制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，提供合理有效的護(hù)理措施，使患兒安全渡過危險(xiǎn)期，對(duì)于提高手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有很大的作用。

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(本文編輯 馮曉倩)

Respiratory tract nursing of child patients after total anomalous pulmonary venous drainage

YAN Wei,SHEN Hai-tao,XIAO Xia,et al

(Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100029)

Objective:To summarize the related experience in respiratory tract nursing of child patients after total anomalous pulmonary venous drainage. Methods: The clinical data of 76 cases of child patients receiving total anomalous pulmonary venous drainage from Pediatric Heart Department of our hospital in the period from January 2014 to December 2015 was analyzed retrospectively. Results: Among these patients, 70 cases were extubated smoothly, 20 cases used continuous positive airway pressure to assist the breath after extubation, 4 cases were subject to tracheal intubation again, 2 cases received tracheotomy for they were difficult to be separated from the machine after several times of tracheal intubation, 2 cases received diaphragm plication operation due to diaphragmatic paralysis, 4 cases suffered delayed sternal closure, 4 cases experienced pulmonary infection, and 2 cases died from respiratory failure and severe pulmonary infection. 74 patients got recovered satisfactorily. Conclusion:To strengthen the airway management was very important to promote the success of total anomalous pulmonary venous drainage.

Infant;Total anomalous pulmonary venous drainage;Respiratory tract;Nursing

100029 北京市 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟外科ICU

閆瑋：女，本科，主管護(hù)師

2016-05-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.024