向醫(yī)師學習落實專業(yè)的護患溝通

李 冰

·綜述與講座·

向醫(yī)師學習落實專業(yè)的護患溝通

李 冰

醫(yī)患溝通的目標是讓醫(yī)患之間達成治療與療效的共識，使醫(yī)患雙方能在一個和諧順暢的氛圍中，共同戰(zhàn)勝或面對疾病，恢復健康或安詳，走完人生之旅。在醫(yī)患合作中，雙方存在著巨大差異，首先是信息的不對稱，醫(yī)者掌握的醫(yī)療知識及疾病信息遠多于患方，所以患者及家屬會有許許多多的疑問及顧慮，加之醫(yī)學的不確定性及不完美性，患者的擔憂及憂慮如果解釋不清楚，即使醫(yī)者再用心、再專業(yè)，萬一效果不理想或發(fā)生意外，都可能成為醫(yī)患糾紛的導火索，所以溝通與治療同樣，是醫(yī)師最重要的執(zhí)業(yè)工具與能力。而患者診療過程是與護士的專業(yè)合作共同完成的，一名專業(yè)的護士與一名專業(yè)的醫(yī)師同樣重要，特別對于手術(shù)科室患者的診療全過程，護士承擔著非常重要的責任。在對滿懷擔心與疑慮的手術(shù)患者護理過程中，操作與心理安慰與專業(yè)能力對于護士同等重要。但我們臨床護士的溝通意識及專業(yè)溝通能力，與醫(yī)師比較確實存在很大差距，這也是導致了醫(yī)師的辛苦勞動是被患者及社會認可的，而護士的辛苦工作往往被患者漠視。如此即影響著醫(yī)患關(guān)系，同時也影響著護士的職業(yè)價值感。辛苦勞動、努力工作卻得不到認可，護士的工作就越來越變得為了完成任務(wù)而工作，僅限于完成操作及必須的護理任務(wù)而走到患者床前。也由于諸多的社會原因，護士的護理任務(wù)越來越多，護士與患者的溝通交流越來越少，嚴重影響著護患關(guān)系，影響著護士在患者眼中的價值。筆者剛剛因母親住院，在某城市的某大型醫(yī)院陪護幾天，親歷了一位患者手術(shù)前后醫(yī)患溝通的復雜過程，感受到醫(yī)師與護士對患者溝通的極大差別，有感而發(fā)，書寫護士如何像醫(yī)師學習，改進溝通流程，實施專業(yè)的醫(yī)患溝通，供護理管理者及職業(yè)護士參考。

1 護士如何讓患者與家屬知道你很理解他們的心情

世界上有一句最精辟的話就是有什么也別有病，特別看到年邁的母親嚴重血尿，日漸憔悴，姐妹無比焦急。滿視野血尿已近1月，用全了相關(guān)檢查，終于明確是腎盂腫瘤。在確診檢查的漫長過程中(其實也就是10天時間)，但這10 d對于患者及家屬有多焦急，每次滿視野的鮮紅血尿，對于患者是十分恐怖的。為了照顧母親，姐妹幾個預約進了一個單間房間，術(shù)前的各種檢查由我們姐妹與老人到各處排隊檢查，我們主動或被動的幾次與醫(yī)師研究病情及治療方案，護士進行一系列的術(shù)前準備工作，看到忙碌的醫(yī)護人員，心中自然產(chǎn)生無盡的理解和同情，醫(yī)護職業(yè)太辛苦了，患者太多了，看到他們，也想到了自己在醫(yī)院辛苦工作的日日夜夜。

在大醫(yī)院的手術(shù)科室，可以說護士很忙，醫(yī)師更忙，醫(yī)師忙在哪里呢？護士是給患者執(zhí)行完醫(yī)囑操作再做些相關(guān)事物工作，而醫(yī)師更多忙碌的是與患者及家屬的溝通，以及病情分析研究，手術(shù)方式的確定及風險防范。護士可以不說什么話就能將患者的一些操作及護理完成，而醫(yī)師在對各項檢查化驗分析之后，團隊研究為患者確定幾個治療方案，再多次與患者及家屬介紹講解利弊，患者及家屬還需要左思右想，哪個方案是最治病的、痛苦最小的、療效最好的、術(shù)后麻煩及后遺癥最少的、費用最低的。特別遇到像我們家這樣幾位"相對明白又孝順的家屬"，對醫(yī)患交流溝通的質(zhì)量要求就會更高，醫(yī)護人員的個體溝通的工作量也會更大。

每日早晨，醫(yī)師護士交班后，醫(yī)師會與科主任一起查房，滿懷疑慮的家屬及患者渴望主任及醫(yī)師能對我們說點什么，可忙碌的他們常常是邊走邊研究病例，下級醫(yī)師也會抓緊時間詢問主任怎么處理好，如此很多的患者以及排好的手術(shù)，主任及醫(yī)師不得不加快查房的腳步?？焖俨榉亢蠹皶r趕到手術(shù)室。每日都會將手術(shù)排的很滿，如果遇到有“疑問或明白點”的家屬，就會抓緊時間提出疑問，主管醫(yī)師就會認真與之交流，哪怕跟不上查房團隊，也必須耐心溝通，因為涉及到下午的術(shù)前簽字。主治醫(yī)師雖然時間緊張還是耐心的傾聽家屬意見，以及重新思考手術(shù)的方式，實在讓家屬感動。如果說忙，手術(shù)醫(yī)師上午的時間是最忙的，但他們對術(shù)前有疑問的患者及家屬的耐心溝通，其實也是保證手術(shù)能順利進行的重要工作。讓我們這些家屬雖然不能經(jīng)常看到醫(yī)師，還是深深感受到醫(yī)師的專業(yè)、理解、負責任，將對醫(yī)師查房都說不上話的抱怨，變成了理解與感激。

盡管在我的眼里很少見到醫(yī)師，或者說見到醫(yī)師都不忍多打擾，但在幾次交流溝通、交代病情、麻醉評估、手術(shù)前告知簽字、器官摘除前知情同意、麻醉師術(shù)前訪視的談話過程，都讓我深深感受到醫(yī)師職業(yè)的深刻內(nèi)涵與該院科學有序的手術(shù)患者溝通流程的設(shè)計，對于我們患者及家屬即有心靈的震撼，更有溝通帶來的信任與放心。如果不是我親睹85歲老母親手術(shù)前后醫(yī)患溝通的各個環(huán)節(jié)及過程，如果不是我自己的親人經(jīng)歷了這個過程，我對外科醫(yī)師的理解也還有沒有這么深。醫(yī)師們雖然很忙很忙，但他們對于復雜診斷全方位的分析及研究，對于手術(shù)方式的設(shè)計及溝通，如何能讓患者家屬理解這是一個什么樣的手術(shù)的講解及告知，就像一項科技項目，要認真分析、完美構(gòu)思、科學設(shè)計，并將方案清楚明白的講解給患者及家屬，因為只有讓他們理解了一切，手術(shù)才能得以順利認可同意，才能避免因萬一發(fā)生的意外時家屬的理解。對于患者及家屬的交流同意過程，一點也不亞于對疾病的診斷、治療方案確定的過程，這個就是醫(yī)術(shù)與語言能力同等重要的極致體現(xiàn)。醫(yī)師要的是患者及家屬能接受他們的決定及設(shè)計，患方希望醫(yī)師理解我們的感受，參考我們的意見，能給予家屬最好的治療方案及有力解釋，一切盡在交流中實現(xiàn)。

在這個泌尿外科病房中，在通往醫(yī)務(wù)部術(shù)前交流室的走廊中，時時看到醫(yī)師在仔細認真的與患者或家屬耐心交流的場面，看到家屬或患者緊鎖的眉頭，看到醫(yī)師拿著影像片在對方身體上比劃講解的場面，因為那畢竟是將親人身體打開，傷及肌膚內(nèi)臟的各種手術(shù)，是誰都要用心的思考后再決定，因為那畢竟是充滿不確定因素的手術(shù)，醫(yī)者要站在對方角度理解?；颊吲c家屬一旦走進外科病房，醫(yī)護人員就要時時表達出對他們的關(guān)心愛護，因為每個手術(shù)伴隨的是痛苦、哀傷、擔憂、費用、人力等人生最艱難的時刻，這一切多數(shù)醫(yī)師都能做的較好，包括進修及讀研的學生。而護士作的怎么樣呢？在患者及家屬住院過程中，為什么往往感謝的是醫(yī)師呢？在我們家屬的眼中，更多的護士是不與患者交流的，甚至每次走到患者床邊不打招呼、不詢問、不說自己是誰、沒有眼神的交流及注視，只是直奔患者操作部位，說出珍貴的幾個字；打針、抽血、18點灌腸、12點以后不準吃東西，最后發(fā)了幾包一次性醫(yī)療用品，放到了患者床上，好像說了手術(shù)時帶著。家屬很聰明，即使護士什么也不說，也能明白這些物品是手術(shù)中需要的，沒有容器，沒有解釋，發(fā)放完無聲離去，家屬乖乖的找個袋子全部裝好備用。但有時護士也說話了;"將床上東西收起來，今天有檢查"，于是我們聽話的將床單位整理的很整潔。

護士的服務(wù)差了什么呢？護士該做的工作都做了，沒有影響醫(yī)囑執(zhí)行及治療，但護士讓患者感受到的就是操作，有種機器人的感覺，只是醫(yī)師讓做什么做什么，醫(yī)囑是什么就執(zhí)行什么，好像很多護士工作不需要說話也能做。護士與患者之間沒有交流，沒有護士詢問一句現(xiàn)在尿什么顏色了，更不會有護士看看患者尿是什么顏色的，也沒有一位護士說手術(shù)別緊張，手術(shù)室的情況以及手術(shù)回來我會好好照顧你的等。在十幾天的住院過程中，沒有一位護士與我們的患者做過交流。護士很忙，但我們感覺沒有醫(yī)師忙，總能看到辦公室?guī)孜蛔o士在電腦前忙碌，他們及時的執(zhí)行了醫(yī)囑，但與患者及家屬幾乎沒有語言，沒有交流的操作，沒有表情的服務(wù)，最后患者得到的結(jié)論就是不用問他們，什么也不知道。如此辛勤工作，只用了技術(shù)，沒有用知識與交流，怎么能贏得患者的尊重與信任呢，怎么能像醫(yī)師那樣為患者相關(guān)信息及健康指導呢？護士的勞動需要得到患者及社會的認可，這種認可應建立在充滿同情心及溝通交流之上，否則護士的社會價值就會越來越低，低到只有執(zhí)行醫(yī)囑。

2 向醫(yī)師學習，具有專業(yè)內(nèi)涵的醫(yī)患溝通能力

向醫(yī)師學習具有專業(yè)內(nèi)涵的5次手術(shù)前溝通流程與方式。以外科護士為例，首先應了解每種疾病的病理變化、檢查化驗的意義、手術(shù)治療的幾種方案、選擇的這種方案的原因、這種手術(shù)我們要注意哪些問題、應做哪些準備等，像醫(yī)師那樣說的明明白白，即使不需要護士多給患者解釋什么，但當有疑問時，至少可以交流。因為了解每種手術(shù)方式適應癥，利與弊，了解所負責患者要做什么樣手術(shù)，才能給予患者及家屬指導注意哪些，家屬應準備什么，以及在進行各種操作中有的放矢的交流指導。如在護士將多張檢查單送到患者及家屬面前時，沒有任何解釋及指導，護士與化驗室送標本的護工有什么區(qū)別呢？醫(yī)師很忙，患者只能在檢查后等待醫(yī)師的解釋，這項檢查意義及結(jié)果，而醫(yī)師日間手術(shù)，術(shù)后研究明日手術(shù)患者情況，他們只能集中一起給患者及家屬解釋，醫(yī)師在檢查化驗基本完成，經(jīng)過上級醫(yī)師研究后，就會按照各項檢查結(jié)果結(jié)合患者癥狀做出手術(shù)方案，而后向主要家屬進行首次交流告知，醫(yī)師會將主要家屬請到診室，講解患者目前發(fā)生了什么病，如何處理會效果好，以及手術(shù)后的效果情況，以及可能的不好后果，在告知過程中，將風險客觀的介紹，以及我們的經(jīng)驗和規(guī)避風險的能力等。這次交流讓家屬知道了診斷及手術(shù)方式，有了較好心理準備，家屬會根據(jù)情況向患者進行告知溝通，讓自己的家人明白的接受手術(shù)，以及特殊風險的最小概率。

麻醉評估交流，在首次病情及手術(shù)方式交流基本是年富力強的主治醫(yī)師，下午接受了麻醉評估，醫(yī)院常常會選用高年資、經(jīng)驗豐富、善于溝通的麻醉醫(yī)師坐診并對手術(shù)患者進行評估，接待我們的這位具有豐富經(jīng)驗的溝通高手，慈眉善目，首先請家屬及患者進到辦公室，詢問患者及各家屬的關(guān)系，然后了解患者情況，他詢問采動脈血的地方是否有出血以及時間，來證明動脈血氧含量及出凝血時的實際情況；詢問平時血壓如何，常用什么藥，是否有過敏藥物。他看著電腦的數(shù)據(jù)，告訴老人動脈血氧含量比正常人要低、呼吸功能偏低的原因，以及會在手術(shù)中注意這些問題，同時解釋一切與年齡有關(guān)，年齡大就會有這些情況，我們手術(shù)會有效果，但不是一定都會好，不然周總理也不會離開人世的等，然后又夸獎我們幾個子女孝順，將一場告知變成了一個溫馨活躍的人際溝通活動，我們都被他和藹可親、理解人、關(guān)心人的魅力所感動，這是一位術(shù)前評估交流的高手，風險變成理解，擔心變成信任，實在讓人敬佩。我們一些高年資護士同樣也具有豐富的臨床經(jīng)驗，良好的溝通能力，如何讓他們像醫(yī)師一樣，承擔護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的溝通工作，也會將專業(yè)價值發(fā)揮到極致，為和諧醫(yī)患關(guān)系起到不可估量的作用，也是各級管理者研究和思考的問題。

術(shù)前簽字的溝通交流。我們總是經(jīng)歷對患者及家屬的交流，但沒有輪到自家人總是不一樣的感覺，關(guān)于老母親的診斷99%是腎盂癌，治療方案第一摘除一側(cè)腎臟，部分膀胱、一側(cè)輸尿管，另個方案是用微創(chuàng)切除一側(cè)腎臟，鑒于目前的身體狀況、中度貧血，肺功能較弱、血壓偏低等情況，我們姐妹決定第一個方案，以找到出血點止血為主。主治醫(yī)也同意我們的決定，考慮全摘除創(chuàng)傷大、擔心老母的承受力及術(shù)后恢復能力。在進行術(shù)前告知及知情同意過程中，讓我深深體會一個手術(shù)方案的決定，以及醫(yī)患溝通過程醫(yī)師所付出的辛苦勞動。知情同意書各項條款都要說到，要將手術(shù)方法及過程告訴我們這些孝子，一條條風險告知，以及一句我們很有經(jīng)驗，這些不是問題等，讓我們的擔心和疑慮變成了放心。又因為我們要摘除一個腎臟，需要到醫(yī)務(wù)科的手術(shù)患者溝通室進行簽字，這又是一位利落專業(yè)、個子高高的外科專家，他的學生舉著彩色腎臟解剖圖譜，告訴腎盂、膀胱、輸尿管的之間聯(lián)系，說明一旦發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤根除手術(shù)與姑息手術(shù)的區(qū)別，高齡患者用姑息手術(shù)可能存在問題，以及對我們選擇姑息手術(shù)的理解及同意，還介紹自己做了一輩子泌尿手術(shù)，以及可能的風險做了清楚的說明。當家屬懷揣疑慮及對手術(shù)方式的選擇是否正確時，專家自信有理的指導告知，理解了家屬的選擇，并給予信心時，家屬得到的就是信任以及去除了擔心，更多了一份放心。

3 關(guān)于護士職業(yè)意識與執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)的思考

(1)強化培養(yǎng)護士的職業(yè)者溝通能力，即將護士的人文意識及溝通能力與專業(yè)能力放在同等重要的位置培養(yǎng)，讓護士學生在進入到護理學歷教育的第一天就深刻認識到，這個職業(yè)是與人打交道，與患者打交道，需要關(guān)懷、愛護、理解、交流的職業(yè)，如果沒有對人的尊重、沒有對生命的敬畏、沒有與人交流及人文護理的意識及能力，就不適合作者職業(yè)。(2)從學歷教育到臨床工作都要將護士的溝通能力培養(yǎng)及考核作為與知識技能同樣考核，讓職業(yè)護士能時時提高服務(wù)意識、處處友善溝通、將關(guān)懷與溝通貫穿于護理實踐中。(3)各級護理管理者的選拔培養(yǎng)，應選拔具有溝通及語言能力的優(yōu)秀護士，從醫(yī)院護理人才選拔到干部的聘用，首先要具備語言及溝通能力，具有高尚的職業(yè)道德，才會在日后的護士培養(yǎng)及管理中，培養(yǎng)出一批有熱情、關(guān)心人的護士職業(yè)者。(4)管理者要深入研究臨床患者護理的各個環(huán)節(jié)，研究各環(huán)節(jié)護士應如何與患者溝通，向醫(yī)師學習，根據(jù)各科室患者病種特點，設(shè)計科學有序的護患溝通流程，與醫(yī)師同步配套的修正患者就醫(yī)、治療、手術(shù)前后、檢查前后的溝通標準，使患者不僅感受到醫(yī)師的偉大與價值，同樣感受到護士的重要價值，開展醫(yī)護深度合作，讓患者得到與醫(yī)療同樣的護理溝通與關(guān)懷。(5)護理管理者要從診斷治療的角度設(shè)計護患溝通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，①手術(shù)科室包括：患者入院接待及評估環(huán)節(jié)的溝通，讓新入院患者放心、安心(熱情接待、微笑或冷靜、自我介紹、尊稱患者及家屬、詢問聆聽、指導道謝等程序)。②配合醫(yī)師為患者查體，讓患者感受到醫(yī)護團隊的作用；介紹醫(yī)師、安慰患者、協(xié)助準備物品、協(xié)助患者體位及準備、協(xié)助查體、與醫(yī)師交流、指導患者等。③給患者或家屬檢查化驗單的溝通，這個時候不能像個傳遞手，而是位知識豐富的專業(yè)護士；告知患者這些檢查的必要性、每種檢查的作用及注意事項、預約的具體時間及準備、有否家人陪同，如果沒有家屬會如何協(xié)助，檢查結(jié)果的獲取會得到告知，醫(yī)師的電腦會同步獲取等。④每次操作過程的溝通，要將操作過程作為一個有效溝通的極好機會;每次走進患者房間、走到患者床旁，都要主動問候關(guān)懷患者及家屬，然后說明要進行的操作，不能認為患者都明白，在操作前中后都應有交流，無言的操作不能得到對方的認同，反而會認為你只是個操作手。⑤患者手術(shù)前準備的溝通，這個環(huán)節(jié)是患者渴望關(guān)懷、最擔心的時刻;護士應特別注重手術(shù)前準備過程的溝通，應關(guān)懷及幽默的說明天做手術(shù)，我們今天都準備好，讓手術(shù)更順利，有點小緊張嗎？別擔心，您這個手術(shù)我們科醫(yī)師經(jīng)常做，非常有經(jīng)驗等，邊溝通邊做灌腸、試敏等操作，緩解患者及家屬緊張和恐懼，度過相對輕松的術(shù)前夜晚。⑥在手術(shù)日早晨，夜班護士應在忙碌中再次與患者及家屬交流：將必要的物品帶好、收藏好，睡的好嗎？輕松點，一切都會順利的等。⑦日間責任護士與手術(shù)患者的交流;責任護士要主動關(guān)懷所負責的手術(shù)患者，爭取時間看望及關(guān)懷手術(shù)前的患者，安慰幫助患者及家屬，傾聽他們的擔憂，安撫緊張心情，讓患者感受到護士服務(wù)的溫度。當然對手術(shù)后的患者照顧同樣重要，將溝通與操作護理融為一體。

以上是護理管理者應培養(yǎng)指導、要求護士為手術(shù)患者提供的標準化服務(wù)，護理管理者還要不斷的創(chuàng)新改進手術(shù)患者服務(wù)的流程，如像醫(yī)師那樣在不同環(huán)節(jié)，有不同的人去關(guān)懷患者，如凡是手術(shù)患者，有專門護士在手術(shù)前、中、后與其進行溝通安撫，應選擇具有心理咨詢資格或有能力的高年資護士，負責對全科手術(shù)患者進行專項輔導關(guān)懷，這樣護士可以兼顧門診護理咨詢，上午8～10點在病房對手術(shù)患者咨詢指導，10～12，14～16點出手術(shù)患者術(shù)后咨詢門診，16～17點對病房手術(shù)患者進行心理咨詢指導。也許有管理者認為這樣占用了一個護士人力資源，可是這樣的指導，會給患者心理及康復帶來有價值遠期效果，也為和諧醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)建良好的條件。

總之，臨床護士的專業(yè)能力是知識技能與人文溝通能力的綜合，護士的工作效果是專業(yè)能力與溝通效果給患者帶來的就醫(yī)感受，并影響到護士職業(yè)的安全及職業(yè)價值感。隨著服務(wù)經(jīng)濟及醫(yī)學科學的發(fā)展，人們對于服務(wù)的高需求以及自我意識的提高，護理的服務(wù)不只是完成任務(wù)、執(zhí)行醫(yī)囑，更需要人文服務(wù)及溝通關(guān)懷，護士熱情主動的服務(wù)，將專業(yè)的醫(yī)患溝通融入到每項護理工作中，讓患者家屬感受到有溫度的服務(wù)。如果護士不改變，護士受尊重的程度及社會地位就難以改變，也會隨著醫(yī)療服務(wù)的不斷改進提升(因為醫(yī)師的法律意識及構(gòu)建和諧醫(yī)患的關(guān)系的意識及能力在顯著提升)，護理管理者及護士如果不快速改變，也會因醫(yī)師溝通能力及服務(wù)流程的不斷改進，使得護理服務(wù)落后于醫(yī)療服務(wù)，這也是需要時間的艱苦過程，希望通過筆者的觀察員角度看到的醫(yī)師與護士的醫(yī)患溝通的差距，能引起各級護理管理者的重視，向醫(yī)師學習，思考各專業(yè)患者特點，改進醫(yī)患溝通流程及方式，提升醫(yī)患溝通意識及能力。

(本文編輯 肖向莉)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.005

2016-12-26)