關(guān)于臨床上醫(yī)療器械清洗工作的研究進展

李 憧

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣西 桂林 541004）

醫(yī)療器械是指在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)用于診斷、治療疾病或進行醫(yī)學(xué)實驗的各種器材。醫(yī)療器械的清洗工作是指采用物理或化學(xué)清洗法使被污染的醫(yī)療器械上無機物、有機物及微生物的含量盡可能降低到相對安全的水平。對醫(yī)療器械進行清洗處理的最低標(biāo)準(zhǔn)是清除其表面的有機污染物及無機污染物、降低其表面的生物負荷，滅菌后使其保持無菌狀態(tài)[1]。被使用過的醫(yī)療器械，其表面會附著患者的體液、血液等有機物，若未對其進行徹底的清洗處理，其表面的微生物可被由有機物形成的保護膜（即生物膜）覆蓋。這層生物膜能夠阻止消毒劑、滅菌劑與醫(yī)療器械表層的微生物接觸，進而導(dǎo)致對其消毒和滅菌不徹底[2]。有文獻指出[3-4]，若未能對醫(yī)療器械進行徹底的清洗處理可導(dǎo)致有機物在其表層長期滯留。對含有HBsAg的醫(yī)療器械進行高壓蒸汽滅菌的合格率為70%～95%，其表面殘留HBsAg的陽性率為2.86%。美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在該國的醫(yī)院中每年因進行內(nèi)鏡清洗、消毒不徹底（主要是對內(nèi)鏡進行清洗不徹底）而引發(fā)的院內(nèi)感染多達1500萬例次[5]。在不能徹底清洗需進行滅菌處理的醫(yī)療器械時，往往不能取得有效的滅菌效果[6]。在本文中，筆者對近年來關(guān)于開展醫(yī)療器械清洗工作的研究進展做一綜述。

1 對醫(yī)療器械進行清洗前預(yù)處理的方法

在使用醫(yī)療器械后應(yīng)及時對其進行清洗，以免其表面附著的污染物凝固變干或發(fā)生徹底的變性。醫(yī)療器械上易發(fā)生變性的污染物主要包括蛋白質(zhì)、脂肪及多糖，其中蛋白質(zhì)的清洗難度最高。醫(yī)療器械上的血液中含有大量的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)在長期暴露于空氣中時可由血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維素蛋白。醫(yī)療器械上的纖維素蛋白相對不溶于水，可顯著增加對醫(yī)療器械進行清洗的難度。此外，醫(yī)療器械上的蛋白質(zhì)若因與空氣長時間接觸而發(fā)生凝固，也會增加清洗醫(yī)療器械的難度。劉愛萍等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在金屬器械被血液污染后的兩個小時內(nèi)對其進行清洗的難度較低，在其被血液污染的時間超過兩個小時后，對其進行清洗的難度可隨著時間的延長而逐漸增高。可見，在使用醫(yī)療器械后應(yīng)立即對其進行清洗。在使用醫(yī)療器械后的兩個小時內(nèi)若不能對其進行清洗，應(yīng)及時將其浸泡在溫度約為40℃的多酶洗滌液中。需要注意的是，若將醫(yī)療器械侵泡在溫度不適宜或含有某些化學(xué)消毒劑（如醛基類消毒劑或酒精類溶液）的溶液中可導(dǎo)致其表面附著的污染物凝固變性，增加對其進行清洗的難度。若在對醫(yī)療器械進行第一次清洗時的效果不好，會使更多的污染物積聚在其表面上，進而增加對其進行再次清洗的難度。

2 醫(yī)療器械的清洗方法

2.1 醫(yī)療器械的手工清洗法

在對結(jié)構(gòu)復(fù)雜精密或被有機物嚴(yán)重污染的醫(yī)療器械進行清洗時主要采用手工清洗法[8-9]。尹金貴等[10]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械的表面若較光滑可使用人工清洗法對其進行清洗，以取得理想的效果，提高工作效率。醫(yī)療器械的結(jié)構(gòu)若較復(fù)雜，需拆開其所有的部件，認真地清洗其管道、齒槽及關(guān)節(jié)縫隙等部位，并有針對性地使用不同大小、類型的軟毛刷對其進行手工刷洗，除掉其表面較大的污染物，然后再用清洗儀器對其進行清洗。對醫(yī)療器械進行手工清洗的效果受到人為因素的影響較大，因此在對不同的醫(yī)療器械進行手工清洗時要有針對性地制定科學(xué)的清洗方法[11]，并對相關(guān)的工作人員進行嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)。

2.2 醫(yī)療器械的機械清洗法

超聲波清洗法和機械噴淋清洗法是清洗醫(yī)療器械的主要方式。超聲清洗法主要是指利用超聲波震蕩的原理產(chǎn)生“空化”效應(yīng)，使醫(yī)療器械縫隙中的臟物發(fā)生分解和脫落。此法適用于對結(jié)構(gòu)精密、外形復(fù)雜、有狹小的縫隙或管腔的醫(yī)療器械進行清洗，能有效彌補對其進行手工清洗的不足[12]。研究發(fā)現(xiàn)，在對附有干涸的有機物或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的醫(yī)療器械進行清洗時聯(lián)合采用手工清洗法與機器清洗法（如聯(lián)合使用超聲波清洗機與酶洗滌劑手工清洗法等）可取得理想的效果[13]。蘇清彩等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與單用超聲波法相比，采用超聲波加多酶清洗液法對醫(yī)療器械進行清洗的效率較高，但在清洗有管腔的器械時需嚴(yán)格把握清洗的時間，避免損壞其表面的鍍層。在對醫(yī)療器械（尤其是結(jié)構(gòu)簡單、易拆分的醫(yī)療器械）進行機械噴淋清洗時應(yīng)采用由電腦程序控制的、配備循環(huán)泵、大流量的旋轉(zhuǎn)式噴洗裝置及高流量、大功率的風(fēng)機和加熱器，以有效清除其表面的污物及進行徹底的消毒。在采用噴淋清洗法對醫(yī)療器械進行清洗時，可因不能對其進行刷洗而難以將粘附在其管腔里面、關(guān)節(jié)軸縫隙等部位的臟物除凈。于鳳玲等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在對污染面不易暴露在外的再生醫(yī)療器械進行清洗時不應(yīng)使用全自動清洗消毒機。在清洗醫(yī)療器械時要使其處于合理的位置，并將其關(guān)節(jié)打開，完全暴露其中的器械軸節(jié)和齒槽[6]。在用全自動清洗機清洗醫(yī)療器械前用多酶清洗劑對其進行浸泡能顯著提高對其進行清洗的質(zhì)量[16]。在應(yīng)用全自動清洗機對醫(yī)療器械進行清洗前要對其進行科學(xué)的分類，并準(zhǔn)確地計算其裝載量、進行加酶的種類及時間，以獲得較優(yōu)的清洗效果。

2.3 醫(yī)療器械的手工與機械結(jié)合清洗法

劉君和張紅玲等[17-18]指出，單用機械清洗法對醫(yī)療器械進行清洗雖可節(jié)省工作人員的時間及精力，但有時難以達到令人滿意的效果。黃靖雄[1]指出，對一些結(jié)構(gòu)精密及相對難清洗的醫(yī)療器械進行機械清洗的效果不佳，需同時對其進行手工清洗。陳培琴和王敏芳等[12-19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與單用一種清洗方式相比，聯(lián)合采用手工清洗法和機械清洗法對醫(yī)療器械進行清洗的效果更優(yōu)。

3 在清洗醫(yī)療器械時清洗劑的選用

合理地選用清洗劑進行醫(yī)療器械清洗可顯著提高工作效率，保護醫(yī)療器械的性能。目前，用于清洗醫(yī)療器械的清洗劑主要分為3類，即酶類清洗劑、堿類清洗劑及酸類清洗劑。

3.1 用于清洗醫(yī)療器械的酶類清洗劑

用于清洗醫(yī)療器械的酶類清洗劑可分為單酶清洗劑和多酶清洗劑。單酶清洗劑中僅含有能分解蛋白類臟物的蛋白酶。多酶清洗劑中至少含有四種酶（包括糖酶、蛋白酶、淀粉酶和脂肪酶等），具有可快速清除、酶解醫(yī)療器械上的污染物、提高醫(yī)療器械抗物理及化學(xué)吸附的能力、不會損害醫(yī)療器械等優(yōu)點[13]。于鳳菊等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與使用單酶清洗劑相比，使用多酶清洗劑對醫(yī)療器械進行清洗的效果較優(yōu)，而且不會對其造成腐蝕。廖燕農(nóng)等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用傳統(tǒng)方法進行清洗的醫(yī)療器械相比，在用多酶清洗劑浸泡后再進行消毒清洗的醫(yī)療器械其潔凈率較高，進行隱血檢測的陽性率較低。吳曉蘭等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與用普通清洗劑進行清洗的醫(yī)療器械相比，用多酶清洗劑進行清洗的醫(yī)療器械生銹率較低。多酶清洗劑中所用酶的品牌、種類及濃度可顯著影響其清潔功能，而且在水溫為30-40℃的環(huán)境中其活性最強。在應(yīng)用酶類清洗劑對醫(yī)療器械進行清洗時，可根據(jù)其被污染的程度決定使用酶類清洗劑的濃度（需現(xiàn)配現(xiàn)用）及對其進行浸泡的時間。

3.2 用于清洗醫(yī)療器械的堿性清洗劑

用于清洗醫(yī)療器械的堿性清洗劑主要是指PH≥7.5的清洗劑。此類清洗劑對醫(yī)療器械上油脂類污染物的清除力較強，對金屬器械的腐蝕性較小，較適合對含有大量脂肪類污染物的醫(yī)療器械（如進行骨科手術(shù)、腹腔手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)時使用的醫(yī)療器械）進行清洗，不適合對塑膠類、橡膠類醫(yī)療器械及軟式內(nèi)鏡進行清洗。王秋梅[22]的研究結(jié)果顯示，與加入中性多酶清洗劑相比，在使用全自動清洗消毒機清洗被污染的醫(yī)療器械時加入堿性清洗劑可取得更優(yōu)的清潔效果。

3.3 用于清洗醫(yī)療器械的酸性清洗劑

用于清洗醫(yī)療器械的酸性清洗劑主要是指除銹劑和除垢劑。此類清洗劑的PH值≤6.5，具有溶解和清除醫(yī)療器械上附著的無機固體粒子等作用。清除醫(yī)療器械上無機固體粒子的傳統(tǒng)方法是用砂紙、鋼絲球以及去污粉等對醫(yī)療器械進行摩擦。此法會對醫(yī)療器械造成不可逆的嚴(yán)重損害，使其表層受損及生銹。酸性清洗劑可采用氧化還原的原理對醫(yī)療器械進行清潔，與其表面的銹漬和水垢產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，使銹漬和水垢變成可溶于水的物質(zhì)，而且不會損傷或腐蝕醫(yī)療器械的表面。研究發(fā)現(xiàn)[23]，在醫(yī)療器械上的金屬銹垢較多時選用磷酸類清洗劑進行清洗的效果較好，在醫(yī)療器械上的硅酸鹽垢較多時選用氟化氫鹽類清洗劑進行清洗的效果較好，對其進行清洗的合格率均可超過90%。莊春芬等[24]的研究結(jié)果顯示，與采用其他的清洗法相比，聯(lián)用酶類清洗劑和除銹劑對鼻腔內(nèi)鏡等醫(yī)療器械進行清洗的合格率最高。

4 清洗醫(yī)療器械的效果檢測

目前，評定清洗醫(yī)療器械效果的方法主要包括目測法、采樣監(jiān)測法(如對樣本進行潛血試驗等）、細菌培養(yǎng)計數(shù)法及ATP生物熒光法等。使用采樣監(jiān)測法對醫(yī)療器械的清洗效果進行檢測的準(zhǔn)確度雖較高，但實用性較差。美國的國家規(guī)范指出，使用目測法（包括使用放大鏡進行觀察）對清洗醫(yī)療器械的效果進行檢測的操作簡單、效率較高。目前，很多國家均將目測法作為檢測清洗醫(yī)療器械效果的主要方法。

5 醫(yī)療器械的維護和保養(yǎng)

5.1 醫(yī)療器械的除銹處理

醫(yī)療器械的材質(zhì)主要是不銹鋼。為了保證醫(yī)療器械的硬度和鋒利度，醫(yī)療用途的不銹鋼中所含的具有耐腐蝕作用的基本元素鉻較少，其含量只有13%。因此,醫(yī)療用途的不銹鋼其耐腐蝕性較弱[25]。導(dǎo)致醫(yī)療器械被腐蝕的原因除了材質(zhì)因素以外，還與使用醫(yī)療器械的方法不規(guī)范、對其進行防銹保養(yǎng)不到位有關(guān)。例如，在使用醫(yī)療器械后若未及時對其進行沖洗，其附著的血液中所含的有機氯離子和血紅素均會對其造成腐蝕。使用含氯的消毒劑或其他的消毒劑浸泡醫(yī)療器械的方法若不當(dāng)，也會使其被腐蝕。除銹不徹底的醫(yī)療器械即使得到有效的滅菌處理，在臨床應(yīng)用的過程中仍會使患者發(fā)生傷口愈合不良、傷口感染等情況[26]。在對醫(yī)療器械進行除銹處理前，為了祛除其表面的有機污染物，要使用多酶清洗液對其進行浸泡洗滌。使用除銹劑對醫(yī)療器械進行除銹處理的最佳溫度為60-80℃。在對醫(yī)療器械進行除銹處理后要使用清水對其再次進行清洗，以清除其表面殘留的除銹劑。

5.2 醫(yī)療器械的防銹處理

對醫(yī)療器械進行清洗不徹底可使其生銹。研究發(fā)現(xiàn)，在對粘有患者的血液、體液、蛋白質(zhì)等有機物的醫(yī)療器械進行高壓蒸汽滅菌后仍需對其進行防銹處理，以免其發(fā)生銹蝕[27]。對醫(yī)療器械進行防銹處理的方法主要包括用去離子水進行漂洗、在其表面涂抹潤滑劑等。對附著有機物的醫(yī)療器械進行及時高效的洗滌及防銹處理能有效降低其表面被腐蝕的幾率。在使用醫(yī)療器械后若不能盡快對其進行洗滌和防銹處理，可將其浸泡在多酶清洗劑中。

5.3 醫(yī)療器械的潤滑處理

在對醫(yī)療器械進行清洗后，通常應(yīng)采用水溶性潤滑油對其進行養(yǎng)護。將醫(yī)療器械放入水溶性的潤滑油中進行浸泡能使其整體得到潤滑，在其表層產(chǎn)生保護膜，使其關(guān)節(jié)部位的活動變得更加靈活，從而可獲得理想的防銹、抑菌、潤滑的效果。

6 小結(jié)

近年來，隨著集中管理模式下醫(yī)院消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)的不斷拓展，投入臨床應(yīng)用的醫(yī)療器械越來越多。醫(yī)療器械清洗是開展醫(yī)療用品再處理工作的重要內(nèi)容。我們要重視進行醫(yī)療器械清洗的每個環(huán)節(jié)，完善相關(guān)的質(zhì)量管理工作，確保對每件醫(yī)療器械進行徹底的清洗處理，以避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

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