急性刺激性氣體中毒的搶救和護理進(jìn)展

任虹彥

(天津市職業(yè)病防治院，天津 300011)

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急性刺激性氣體中毒的搶救和護理進(jìn)展

任虹彥

(天津市職業(yè)病防治院，天津 300011)

刺激性氣體； 搶救； 護理

Irritant gas; Rescue; Nursing

刺激性氣體可因蒸發(fā)、升華及揮發(fā)后產(chǎn)生的蒸氣、煙霧而刺激呼吸器官。多在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)境中遇到，亦可因意外事故危害周圍人群。常見的刺激性氣體有氯氣、氨氣、光氣、氫氧化物、氮氧化物、二氧化硫、硫化氫、氯化氫、硫酸二甲酯等，其中硫化氫屬于刺激性和窒息性的氣體。吸入后，輕者表現(xiàn)為上呼吸道刺激或支氣管炎癥狀，重者產(chǎn)生中毒性肺炎或中毒性肺水腫，嚴(yán)重者發(fā)展為成人呼吸窘迫綜合征，可因刺激迷走神經(jīng)引起反射性心臟驟停而猝死，即所謂的“閃電式死亡”。因此，現(xiàn)場搶救、積極治療和嚴(yán)密護理是救治成功的關(guān)鍵，本文總結(jié)多例急性刺激性氣體中毒患者的臨床表現(xiàn)、救治體會，治療中激素的應(yīng)用、BiPAP呼吸機的運用體會和救治經(jīng)驗、專科護理中的注意點等內(nèi)容，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

急性中毒的臨床表現(xiàn)：接觸刺激性氣體后，首先表現(xiàn)為眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀，患者有流淚、畏光、流涕、噴嚏、咽痛、咽干、刺激性嗆咳等；繼而是喉頭痙攣水腫，表現(xiàn)為高度呼吸困難，因缺氧而出現(xiàn)紫紺；若發(fā)生化學(xué)性支氣管炎及肺炎則表現(xiàn)為劇烈咳嗽、胸痛、胸悶、氣短，若患者咯出大量粉紅色泡沫痰，雙肺呼吸音粗，布滿中小水泡音及哮鳴音，胸部CT提示彌漫性肺泡性肺水腫，若搶救不及時則可危及生命。刺激性氣體吸入引起的呼吸系統(tǒng)疾病中，以中毒性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征最為嚴(yán)重。不同化學(xué)物氣體所致機體損害的靶器官不同，有時急性中毒由多種化學(xué)物品混合作用的結(jié)果，臨床上表現(xiàn)為多器官受損。目前刺激性氣體中毒仍無特殊解毒藥物，主要死亡原因為急性肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)展所致的呼吸衰竭或多臟器衰竭[1]。刺激性氣體損傷呼吸道后，由于支氣管內(nèi)皮細(xì)胞大量壞死，黏膜組織脫落，甚至支氣管黏膜也被破壞，呼吸更加困難，加之呼吸道纖毛和表面活性物質(zhì)被破壞，分泌物不易排出，加重呼吸困難，有文獻(xiàn)[2]認(rèn)為呼吸道損傷發(fā)現(xiàn)越早越好，后遺癥和并發(fā)癥就越少。

2 治療方法

2.1 現(xiàn)場救治 現(xiàn)場救護人員要有自我保護意識，如佩戴攜氧式防毒面具、化學(xué)防護服、系好安全帶，同時有人進(jìn)行監(jiān)視、查清毒源、明確診斷，以便掌握情況及時緊急處理。在中毒現(xiàn)場，迅速將中毒者從有毒環(huán)境中救出，脫離刺激性氣體環(huán)境，轉(zhuǎn)移到上風(fēng)向安全地帶或空氣新鮮處進(jìn)行搶救。確保搶救人員充足的前提下，派專人對搶救大批中毒的患者進(jìn)行編號登記，根據(jù)傷情迅速進(jìn)行預(yù)檢分類，以保證對危重患者的全力搶救，有利于提高搶救成功率，減少病死率[3]?；颊呷∑脚P、頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，呼吸、心跳驟停的患者，即刻給予現(xiàn)場心肺復(fù)蘇。在4 min內(nèi)做現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，有望恢復(fù)心跳和自主呼吸。對于呼吸停止患者，立即清理口腔分泌物，在保證呼吸道暢通條件下，作間歇口對口的人工呼吸，先作快速深呼氣至殘氣位，再快速吸氣至肺總量，即將氣體吹入患者口中，可以呼出氣的氧濃度較高[4]。復(fù)蘇有效后務(wù)必要檢查喪失意識摔倒時有無合并顱腦等外傷。予以持續(xù)高流量鼻導(dǎo)管或口咽管給氧。呼吸困難且紫紺明顯者，予以氣管插管，使用簡易呼吸機輔助呼吸及供氧。確保生命安全后迅速脫去患者污染、潮濕、帶刺激性氣味的衣服，用大量清水或溫涼的開水反復(fù)清洗全身皮膚，尤其皮膚皺褶處，以減少殘留毒物污染，避免呼吸道和皮膚黏膜繼續(xù)吸收，沖洗過程中應(yīng)做好保暖措施[5]。病情輕重與接觸途徑、接觸時間、接觸量及個體差異有關(guān)，兒童、老年、孕婦及體弱多病者較為敏感，救援中應(yīng)重點保護。有雙眼化學(xué)性灼傷或眼部刺激癥狀明顯者立即給予局部沖洗，用生理鹽水或就近取用自來水反復(fù)沖洗，時間為10～15 min以上[6]。建立靜脈通道，同時迅速轉(zhuǎn)入附近醫(yī)院進(jìn)一步搶救診治。

2.2 對癥治療 治療原則首先是合理氧療，及早糾正缺氧，控制病情進(jìn)展。輕度中毒給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，中重度患者分別給與呼吸機輔助通氣、經(jīng)口氣管插管機械通氣[7]。給氧濃度從低到高，控制在50%以下，盡量避免高濃度給氧，以防加重肺損傷。合理氧療原則是根據(jù)具體情況用最低的有效濃度氧在最短時間內(nèi)達(dá)到糾正低氧血癥的目的。在治療過程中作血氣分析監(jiān)護，嚴(yán)密觀察缺氧程度、呼吸頻率，隨時調(diào)整吸氧濃度[8]。缺氧改善后調(diào)節(jié)氧流量，改為持續(xù)低濃度給氧直至缺氧癥狀緩解。生命體征平穩(wěn)，符合入氧艙標(biāo)準(zhǔn)，排除禁忌癥的患者可以早期進(jìn)行高壓氧治療[9]。

早期足量短程激素治療，可防治肺水腫、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、改善微循環(huán)、預(yù)防感染、保護胃黏膜[10]，預(yù)防和治療ARDS。根據(jù)癥狀、肺部體征、胸片、血氣分析決定用藥劑量，根據(jù)病情及早減量、停藥。懸壅垂水腫及喉頭水腫明顯者，給予霧化吸入及喉頭噴霧，每隔1 h交替應(yīng)用，癥狀改善后，逐漸延長間隔時間，效果良好[11]。護士在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的過程中應(yīng)熟練掌握藥物作用及不良反應(yīng)，了解用藥規(guī)律，密切觀察患者有無欣快感、消化道出血等癥狀。危重患者防止窒息發(fā)生，必要時行氣管切開，有抽搐時使用地西泮止痙劑，并注意保護患者安全[12]。

糾正機體缺氧是治療刺激性氣體致氣道損傷的關(guān)鍵，刺激性氣體致ARDS患者使用BiPAP無創(chuàng)通氣可及早提高氧分壓，改善組織氧合，短時間通氣可迅速改善低氧血癥。臨床資料表明：機械通氣以后患者的PH、PaO2、PaCO2、SP02等指標(biāo)有明顯改善，治療后胸部CT可以看到肺水腫消退變化。其機制與通過呼氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，改善氣體交換，增加氧分壓，提高功能殘氣量，改善缺氧有關(guān)[13-14]。

3 護理

3.1 呼吸道的護理 鼓勵并協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)鼻粘膜水腫的患者可給予1%麻黃堿滴鼻以收縮鼻粘膜，以保證上呼吸道通暢，同時加強翻身、拍背，用沐舒坦、布地奈德、異丙托溴銨等藥物霧化吸入，稀釋痰液促進(jìn)排痰[15]。急?；颊叽嬖诓煌潭鹊囊庾R障礙,保護性咳嗽反射減弱或消失,自行排痰障礙。吸痰時應(yīng)動作輕柔迅速,吸痰時間不超過15～20 s,負(fù)壓保持在15～25 kPa,以防損傷氣管粘膜。吸痰過程中,應(yīng)注意觀察痰液顏色、性狀、量、黏稠度及呼吸系統(tǒng)的伴隨癥狀。如果患者出現(xiàn)心率加快或減慢、面色紫紺等,應(yīng)立即停止吸痰。做好急救準(zhǔn)備：床邊給予多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護，注意觀察患者有無煩躁、呼吸增快、發(fā)紺等呼吸道阻塞表現(xiàn)，準(zhǔn)備好吸引器、開口器，口咽通氣道，緊急氣管插管包等搶救物品。吸入氯氣患者盡量避免負(fù)壓吸痰，防止對呼吸道粘膜造成再次損傷，可應(yīng)用2%～3%的溫濕小蘇打溶液進(jìn)行霧化吸入，減輕氯氣對上呼吸道粘膜的刺激[16]。

3.2 機械通氣的護理 無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，使用方便迅速，在臨床已被廣泛應(yīng)用，適用于清醒、呼吸道分泌物量少的患者。大多數(shù)神志清楚的急性患者，自主呼吸能力較強，容易配合，可采用面罩進(jìn)行無創(chuàng)機械通氣是一種較理想的方法，使用前充分解釋，指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，通氣時避免張口呼吸和講話。教會患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的方法，與呼吸機同步呼吸。操作開始患者取半臥位、坐位，保持呼吸道通暢，根據(jù)潮氣量、氧合指數(shù)、血氣分析設(shè)定吸氣壓力(IPAP)和呼氣壓力值(EPAP)。治療初始1～2 h護士在床邊指導(dǎo)并采用較小的壓力或間歇性手持面罩通氣，待患者適應(yīng)后再用四頭帶固定，要求頭帶下可插入1～2個手指[17]。觀察鼻/面罩與患者面部接觸部位舒適度、是否漏氣，及時調(diào)整面罩及固定帶；觀察胸廓運動是否與呼吸機送氣相協(xié)調(diào)，患者呼吸動作是否與呼氣裝置的呼氣一吸氣相漏氣聲音一致，有針對性地給予相應(yīng)的護理干預(yù)措施。病情允許者可采取俯臥通氣：可通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性來改善氧合。查血氣分析若PaO2/FiO2<200%應(yīng)予以經(jīng)口氣管插管機械通氣，采用同步間隙性強制通氣(SIMV)加壓力支持(PSV)加呼氣末壓力(PEEP)模式。根據(jù)患者痰液性狀和粘稠度決定濕化液的量，若患者痰液粘稠，用2 mL生理鹽水滴入氣管插管內(nèi)，使痰液稀釋，再用吸痰管將痰液吸出。痰液稀薄后，逐步減少濕化液的量。呼吸機使用中加強呼吸機管道清洗和消毒，良好的護理可縮短呼吸機使用時間。

3.3 加強病情觀察 中毒24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察神志、呼吸、脈搏、血壓、缺氧狀態(tài)、肺部羅音及其他伴隨癥狀。觀察病人的體位：端坐,雙肩上聳,顯示極度呼吸困難。嚴(yán)格控制液體輸入量，避免短時間內(nèi)輸入大量液體加重肺水腫。盡量減少靜脈輸液并控制滴速，避免大量飲水，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，在保證血壓平穩(wěn)的情況下，出量略大于入量。嚴(yán)密監(jiān)測脈搏與呼吸的節(jié)律、頻率、強弱，特別注意脈搏增快與呼吸增快是否成比例，及時發(fā)現(xiàn)早期肺水腫、心律失常，必要時行心電監(jiān)護,監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)危及生命的征象。心率加快、呼吸急促、兩肺底聞及濕羅音時,應(yīng)考慮為早期肺水腫,立即匯報醫(yī)生,配合有效措施。機械通氣并發(fā)癥的觀察，警惕有無腹脹、壓瘡、胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸。

低水溶性刺激性氣體因溶解度小，數(shù)小時內(nèi)患者臨床表現(xiàn)較輕，刺激癥狀不明顯，但一定的潛伏期后，可出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫及ARDS。因此，對于接觸刺激性氣體或有呼吸道刺激癥狀者，胸片無異常，肺部無陽性體癥者，也應(yīng)嚴(yán)密觀察48～72 h，讓患者絕對臥床休息，保持安靜[18]。對某些可能出現(xiàn)遲發(fā)癥狀的化學(xué)物接觸者，如氮氧化物中毒者觀察時間應(yīng)延長至72～96 h，對于重度中毒者病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)觀察2周，警惕阻塞性支氣管炎的可能。

3.4 飲食的護理 氯氣中毒患者急性期禁食、水，防止氯氣與水接觸形成氯水，待癥狀緩解后指導(dǎo)患者定時、定量、定質(zhì)，少食多餐[19]。其他毒物明確的患者加強飲食護理，提供生活照顧、營養(yǎng)供給以提高機體抵抗力。應(yīng)給予清淡、低溫易消化，維生素、碳水化合物及蛋白質(zhì)含量高的食物，少食多餐。如病情允許，進(jìn)餐后休息半小時再使用呼吸機輔助通氣，降低患者不適感。已有意識障礙.給予留置胃管，鼻飼流質(zhì)，補充足夠水份，維持水電解質(zhì)平衡。

3.5 職業(yè)健康教育 醫(yī)院應(yīng)建立完善的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機制，強化急救知識的專業(yè)培訓(xùn)，常規(guī)配備各種相關(guān)急救器材，時刻保持應(yīng)急狀態(tài)。護理人員了解常見毒物的理化特性以及急性中毒的基本治療方案，掌握病情的觀察要點，為患者提供及時、正確、有效的護理措施，為促進(jìn)刺激性氣體中毒患者的康復(fù)提供保障[20]。專科護士應(yīng)了解刺激性氣體中毒特性及救治方案，特別要求護理記錄具有時間性、準(zhǔn)確性、動態(tài)性，以便為醫(yī)生的治療和進(jìn)一步護理提供可靠的依據(jù)。告知患者及相關(guān)職業(yè)人員一旦發(fā)生跑冒滴漏的現(xiàn)象應(yīng)如何自救，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場,及時到醫(yī)院就診,以減少對人體的損傷。

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任虹彥(1978-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，研究方向職業(yè)病臨床護理及護理管理

R472.2

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.010

2016-02-22)