多節(jié)段脊柱骨折伴多發(fā)傷62例臨床分析

蘇紀(jì)權(quán)，于士龍，張巨彬，孟祥宇，解學(xué)詳，焦雪峰，王世龍

（1.海城市正骨醫(yī)院骨科，遼寧 海城 114200；2.吉林省腫瘤醫(yī)院介入科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

多節(jié)段脊柱骨折伴多發(fā)傷62例臨床分析

蘇紀(jì)權(quán)1，于士龍2，張巨彬1，孟祥宇1，解學(xué)詳1，焦雪峰1，王世龍1

（1.海城市正骨醫(yī)院骨科，遼寧 海城 114200；2.吉林省腫瘤醫(yī)院介入科，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的 探討多節(jié)段脊柱骨折伴多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)和診治方法。方法回顧性分析海城正骨醫(yī)院骨科2010年1月至2014年1月收治的62例多節(jié)段脊柱骨折伴多發(fā)傷患者的臨床診治資料。神經(jīng)功能按照ASIA分級(jí)，其中A級(jí)2例、B級(jí)22例、C級(jí)26例、D級(jí)7例、E級(jí)5例。術(shù)后平均隨訪14個(gè)月。結(jié)果患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間3～12 d，術(shù)后切口均為Ⅰ/甲愈合。62例患者術(shù)后獲得12～18個(gè)月隨訪，復(fù)查X線提示內(nèi)固定位置良好、無松動(dòng)；患者術(shù)前傷椎椎體前緣高度為(20.3±3.3)mm，后凸角度為(16.1±2.8)°；末次隨訪時(shí)分別為(30.6±2.4)mm、(7.6±2.6)°，較術(shù)前具有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ASIA分級(jí)均有不同程度改善：術(shù)前A級(jí)2例均恢復(fù)至B級(jí)；術(shù)前B級(jí)恢復(fù)至C級(jí)13例、D級(jí)9例；術(shù)前C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)24例、E級(jí)2例；術(shù)前D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)7例。結(jié)論多節(jié)段脊柱骨折伴多發(fā)傷的患者傷情危重，多數(shù)患者入院前伴隨胸腹部臟器傷，尤其對(duì)于頸椎骨折伴有骨盆和骶髂關(guān)節(jié)骨折移位明顯的患者，多有截癱、高熱、低鈉血癥、失血性休克、低蛋白血癥、呼吸功能障礙、心動(dòng)過緩等生命體征不穩(wěn)定的現(xiàn)象，在院前及時(shí)救治的同時(shí)，圍手術(shù)期的治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化治療后擇期對(duì)多節(jié)段脊柱骨折和伴隨的多發(fā)骨折傷的救治。

多節(jié)段脊柱骨折；多發(fā)傷；臨床診治

多節(jié)段脊柱骨折(Multiple level spinal fracture，MSF)大多以骨結(jié)構(gòu)來確定，即脊柱骨節(jié)段(除棘突和橫突外)兩個(gè)或兩個(gè)以上發(fā)生骨折時(shí)診斷為MSF[1-2]。既往的多節(jié)段脊柱骨折的臨床發(fā)生率較低，但隨著高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷的日益增多，多節(jié)段脊柱骨折伴隨多發(fā)傷的患者也逐年增多，且傷勢(shì)嚴(yán)重。我院脊柱骨科2011年1月至2014年1月共收治62例多節(jié)段脊柱骨折伴多發(fā)傷患者，其中伴隨的多發(fā)傷均為四肢骨折、骨盆骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折等。失血性休克、呼吸抑制、生命體征危象等臨床表現(xiàn)是這一類患者的共同特點(diǎn)，尤其頸椎骨折癱瘓的患者，術(shù)前檢查容易漏診或誤診，治療起來較為棘手[3]。因此，我們對(duì)本組62例患者的診治情況做一總結(jié)，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性41例，女性21例；年齡25～59歲，平均41.1歲。致傷原因：交通傷37例，高處墜落傷18例，重物砸傷7例。神經(jīng)功能參照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，將患者按照損傷程度ABCDE五級(jí)分為對(duì)應(yīng)的5組：A組(A級(jí))5例、B組(B級(jí))22例、C組(C級(jí))26例、D組(D級(jí))7例、E組(E級(jí))2例。伴隨的多發(fā)傷主要為四肢骨折、骨盆骨折、胸腹腔臟器損傷及顱腦外傷。傷后至入院時(shí)間3.5 h～3 d，院前急診救治均給予了制動(dòng)、根據(jù)病情補(bǔ)充液體、激素抗炎消腫、吸氧霧化、止血包扎、抗休克、早期切開減壓復(fù)位等緊急救治。本組損傷類型：雙節(jié)段骨折43例，三節(jié)段及以上節(jié)段骨折19例；其中雙節(jié)段合并四肢骨折22例，合并顱腦外傷5例，合并骨盆骨折5例，合并胸腔臟器損傷5例，合并腹腔臟器損傷(脾挫裂傷)6例；三節(jié)段及以上節(jié)段骨折合并四肢骨折6例，合并顱腦外傷2例，合并骨盆骨折2例，合并胸腔臟器損傷2例，合并腹腔臟器損傷(脾挫裂傷)7例，上述合并損傷類型有重疊。本組多節(jié)段脊柱骨折損傷類型：雙節(jié)段骨折中齒突骨折5例，Jefferson骨折3例，Hangman骨折2例，寰樞關(guān)節(jié)脫位4例，C3～7骨折3例，T10～12骨折5例，L2～3骨折5例，L4～5骨折11例；三節(jié)段及以上節(jié)段骨折中，齒突骨折2例，Jefferson骨折1例，Hangman骨折0例，寰樞關(guān)節(jié)脫位2例，C3～7骨折0例，T10～12骨折2例，L2～3骨折2例，L4～5骨折8例，以上骨折損傷類型之間有重疊。

1.2 圍手術(shù)期治療 擴(kuò)容、抗休克治療的同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況給予個(gè)體化治療：對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折移位伴有骶髂關(guān)節(jié)分離的患者要尤為重視，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化情況，進(jìn)行床邊骨盆兜復(fù)位的同時(shí)注意骶髂關(guān)節(jié)給予有效的止血治療，否則將危及患者生命；開通深靜脈補(bǔ)液通道，快速補(bǔ)充晶體、膠體液體輸入量，輸入紅細(xì)胞和(或)血漿、血小板等成份輸血，必要的情況下進(jìn)行加壓輸血，止血藥物可適度使用，監(jiān)測(cè)避免血栓形成。在保證血壓穩(wěn)定的同時(shí)注意患者后期的電解質(zhì)情況，尤其是胸腹腔中等以上積血、積液的患者，要注意血鉀的升高、血鈉的降低引起心功能不全、肝腎功能的保護(hù)，同時(shí)給予利尿、脫水的治療；對(duì)于多節(jié)段脊柱骨折伴有截癱、傷后8 h內(nèi)的患者，要積極給予激素沖擊治療及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯的應(yīng)用治療；監(jiān)測(cè)凝血功能情況，糾正白、球蛋白比例，觀察血象，對(duì)于血小板、血紅蛋白等指標(biāo)要過渡至平穩(wěn)安全水平方可進(jìn)行手術(shù)。做好交叉配血，保證術(shù)中用血，有條件可進(jìn)行自體血回輸(禁止抽吸腹腔或腹膜后血腫內(nèi)的積血進(jìn)行自體血回輸)。護(hù)理措施：鼓勵(lì)清醒患者進(jìn)食富含維生素易消化飲食、對(duì)于無法自行進(jìn)食的患者給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、定時(shí)翻身拍背、尿道口護(hù)理常規(guī)、使用氣墊床、床邊指導(dǎo)功能鍛煉，對(duì)于需要上頸椎入路手術(shù)的患者指導(dǎo)特殊口腔護(hù)理和口咽部吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。本組62例均在術(shù)前獲得絕對(duì)手術(shù)安全適應(yīng)證后進(jìn)行了擇期手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 本組62例患者均在全麻下進(jìn)行了骨折部位的復(fù)位固定手術(shù)治療，手術(shù)方法包括：齒狀突螺釘固定術(shù)、寰樞椎融合術(shù)、后路寰樞椎側(cè)塊螺釘固定術(shù)、椎體次全切除固定融合術(shù)、胸腰椎椎弓根螺釘固定術(shù)、四肢骨折微創(chuàng)鎖定技術(shù)內(nèi)固定術(shù)、四肢外固定術(shù)、胸腔閉式引流、腹腔臟器穿刺術(shù)、負(fù)壓吸引技術(shù)等等。31例進(jìn)行了脊柱單一節(jié)段的減壓及短節(jié)段內(nèi)固定；22例二個(gè)骨折節(jié)段分別進(jìn)行短節(jié)段內(nèi)固定；6例行雙節(jié)段植骨融合內(nèi)固定；3例進(jìn)行了單純半椎板開窗減壓未行內(nèi)固定治療。本組2例骶骨嚴(yán)重粉碎性骨折并骶髂關(guān)節(jié)分離患者，術(shù)前給予良好的牽引、復(fù)位后才進(jìn)一步手術(shù)內(nèi)固定治療，否則術(shù)中很難在短時(shí)內(nèi)復(fù)位、造成不必要的出血。

1.4 觀察及隨訪指標(biāo) 術(shù)后1周、3個(gè)月、1年復(fù)查X線片、CT、MRI，測(cè)量患者椎體高度及后凸角得變化，觀察脊髓壓迫改善程度，有無內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂及評(píng)估植骨融合情況。術(shù)前、末次隨訪時(shí)分別采用ASIA神經(jīng)功能分級(jí)系統(tǒng)記錄神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間3～12 d，手術(shù)時(shí)間3.5～6.7 h，術(shù)中失血量300～5 500 ml，26例患者進(jìn)行了自體血回輸，22例給予外源性輸血，14例未輸血。術(shù)后切口均為Ⅰ/甲愈合，無神經(jīng)損傷或病情加重發(fā)生。62例患者術(shù)后獲得隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后復(fù)查X線提示：內(nèi)固定位置良好、無松動(dòng)，傷椎椎體高度均有明顯恢復(fù)：患者術(shù)前傷椎椎體前緣高度為(20.3±3.3)mm，后凸角度為(16.1±2.8)°；末次隨訪時(shí)分別為(30.6±2.4)mm、(7.6±2.6)°，較術(shù)前具有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后AISA分級(jí)均有不同程度改善：術(shù)前A級(jí)2例均恢復(fù)至B級(jí)；術(shù)前B級(jí)恢復(fù)至C級(jí)13例、D級(jí)9例；術(shù)前C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)24例、E級(jí)2例；術(shù)前D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)7例。

3 討 論

臨床上多節(jié)段脊柱骨折的分型較為復(fù)雜，但對(duì)手術(shù)治療確有很大的指導(dǎo)意義[5]。這里不再將分型的內(nèi)容進(jìn)行贅述，僅談?wù)勚委熤械囊恍┙?jīng)驗(yàn)。

本組62例患者主要受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚透咛帀嬄鋫?、重物砸傷，除有脊柱多?jié)段的骨折和截癱外還伴有不同程度的胸、腹部臟器損傷，傷情危重而緊急。因此，院前救治、圍手術(shù)期的診治和損傷控制的理念在本組治療中的應(yīng)用尤為突出[6-7]。院前救治、圍手術(shù)期的診治和損傷控制的理念在本組治療中的應(yīng)用尤為突出[6-7]，獲得修復(fù)的空間。對(duì)于上頸椎骨折，單純齒突骨折采用在C臂機(jī)引導(dǎo)下行單枚螺釘固定，單純樞椎骨折多采用后路寰樞椎復(fù)位固定，對(duì)于齒突骨折合并寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，首選后路寰樞椎復(fù)位固定聯(lián)合齒突固定。如果術(shù)前MRI未提示橫韌帶斷裂、寰樞關(guān)節(jié)并未完全脫位，可不進(jìn)行植骨融合，術(shù)后待骨性愈合可擇期取出內(nèi)固定，保留患者的寰樞椎活動(dòng)功能；如果寰樞椎脫位且樞椎粉碎性骨折，行后路寰樞椎固定困難，可行枕頸融合術(shù)[8]。下頸椎骨折脫位并椎間盤突出壓迫脊髓者，我們采用前路清除椎間盤，解除脊髓受壓，回復(fù)脊柱序列，重建頸椎穩(wěn)定性。當(dāng)然，如果脊髓受壓來自后方，也可以選擇后路手術(shù)[9]。對(duì)于既往患有頸椎病的患者來說，在行頸椎前路減壓術(shù)式的選擇過程中，盡量選擇前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(Anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)術(shù)式，因?yàn)槠蠲舻萚10]認(rèn)為ACDF術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他頸椎前路術(shù)式。但鑒于本組多節(jié)段頸椎骨折患者，筆者更多傾向于前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(Anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF)的術(shù)式，當(dāng)然其并發(fā)癥也可能隨之增加，需要術(shù)后給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

本組T10～12的骨折、椎體壓縮大于50%、無神經(jīng)癥狀，僅僅給予了椎弓根螺釘固定手術(shù)，未進(jìn)行減壓。本組胸腰椎處的骨折有3例，我們進(jìn)行了傷椎的椎弓根螺釘植入，植釘前處理了傷椎的交鎖的關(guān)節(jié)突，將骨折的椎板和棘突咬除，但保留了傷椎的人字嵴，進(jìn)行初始的后方減壓[11-12]。當(dāng)然，傷椎置釘是有爭(zhēng)議的，有學(xué)者建議：在傷椎的上方通過增加椎弓根螺釘來幫助解決傷椎復(fù)位不理想、矯正度丟失等難題[13-15]。但我們認(rèn)為：經(jīng)傷椎椎弓根置釘可增加內(nèi)固定強(qiáng)度并分散應(yīng)力來實(shí)現(xiàn)更加穩(wěn)固的固定[16-20]。

對(duì)于腰椎L2～5的骨折、腰椎體爆裂性骨折，椎體后緣骨質(zhì)突入椎管，造成椎管的相對(duì)狹窄、硬膜囊受壓，部分患者出現(xiàn)脊髓損傷，故給予了后路腰椎椎弓根螺釘固定、椎管減壓手術(shù)。對(duì)于腰椎存在不穩(wěn)定因素的患者，在固定減壓的同時(shí)進(jìn)行了椎間植骨融合手術(shù)。但減壓的同時(shí)并不能忽略維持脊柱的穩(wěn)定性，徹底減壓不代表過度減壓，因此脊柱骨科醫(yī)師要根據(jù)患者的傷情給予個(gè)體化治療。此外，本組患者多數(shù)采用了脊柱的后路手術(shù)治療，雖然后路內(nèi)固定失效等并發(fā)癥依然存在，骨外學(xué)者也有不同的觀點(diǎn)支持前路手術(shù)[21]，但我們認(rèn)為無論后路或前路手術(shù)，內(nèi)固定技術(shù)只是為傷椎脊柱骨愈合提供短期的穩(wěn)定性，脊柱整體穩(wěn)定性重建最終還是依賴于植骨融合的完成，同時(shí)也要根據(jù)術(shù)者的技術(shù)熟練程度進(jìn)行適合患者的手術(shù)方式。對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段釘棒系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定者，若傷椎間隔兩個(gè)或兩個(gè)以上正常椎體者，正常椎體間不進(jìn)行植骨，術(shù)后骨性愈合后取出內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱功能鍛煉，減少脊柱功能節(jié)段的丟失。盡管一些學(xué)者主張?jiān)诠钦圩刁w間的正常椎體為兩個(gè)及兩個(gè)以上時(shí)分別采用兩組短節(jié)段的椎弓根固定，以防止過度融合引起術(shù)后脊柱的活動(dòng)受限[5]。但本組部分患者存在脊柱骨折脫位，傷椎存在側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)，單純的短節(jié)段固定無法提供足夠的抗側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)能力，因此，我們針對(duì)該類患者最終采用了長(zhǎng)節(jié)段固定，正常椎間未進(jìn)行植骨，保證長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)提供早期的穩(wěn)定性的同時(shí)，也能夠有利于骨性愈合，在拆除內(nèi)固定后，也不至于造成脊柱的過度融合。

本組多節(jié)段脊柱骨折伴多發(fā)傷患者在Ⅰ期處理多發(fā)傷保證患者耐受手術(shù)的同時(shí)，多節(jié)段脊柱骨折Ⅰ期手術(shù)55例，其余7例患者采用了分期手術(shù)：Ⅰ期經(jīng)頸前后聯(lián)合入路手術(shù)，Ⅱ期進(jìn)行腰骶椎骨折固定減壓融合手術(shù)。術(shù)式的選擇，首先根據(jù)患者骨折損傷的類型分析，再結(jié)合患者自身的手術(shù)應(yīng)激代償能力，即能否在一定時(shí)段內(nèi)耐受I期手術(shù)完成多節(jié)段脊柱骨折的治療，因此，我們認(rèn)為，手術(shù)方式是個(gè)性化的，不能一概而論。

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R683.2

B

1003—6350（2016）06—0991—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.045

2015-10-17)

王世龍。E-mail：Lnhcwsl@126.com