肢體毀損伴多臟器損傷1例的急救護(hù)理

朱海曉

(浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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肢體毀損伴多臟器損傷1例的急救護(hù)理

朱海曉

(浙江省溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000)

多發(fā)傷；急救；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.027

多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且其中任何一處損傷都可危及生命的損傷。隨著社會(huì)發(fā)展，意外事故日益增多，使創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷增高。我國(guó)每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡70多萬人，占死亡人數(shù)的9%，成為第5位的死亡原因[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病情復(fù)雜多變，病死率相對(duì)較高，提高搶救的成功率需要高效合理的搶救措施和時(shí)間。因此在急診科早期為多發(fā)傷患者爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間，搶救過程及護(hù)理流程的優(yōu)化，護(hù)理人員準(zhǔn)確執(zhí)行、高效配合急救，有針對(duì)性的進(jìn)行科間協(xié)作及術(shù)前準(zhǔn)備相當(dāng)重要。2015年6月23日，筆者在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科學(xué)習(xí)期間，參與救治了1例肢體毀損伴多臟器損傷的患者，現(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，男性，47歲，工地務(wù)工，因工作中不慎卷入泥土攪拌機(jī)中，造成全身多處毀損傷，于14：19由120送入急診科。入院時(shí)，體溫(T)35.9℃，心率(P)122次/min，呼吸(R)28次/min，血壓(BP) 76/40 mmHg，SpO288%，疼痛評(píng)分(數(shù)字評(píng)分法)8分，GCS評(píng)分12分，意識(shí)清楚，精神萎靡，面色蒼白，全身濕冷，呼吸急促，頸部頸托固定，右側(cè)鎖骨中段可觸及畸形腫脹，輕壓痛，雙上肢及右下肢毀損性損傷，全身多處皮膚廣泛性挫裂傷和撕脫傷，腹部長(zhǎng)約10 cm的多條裂口，皮膚嚴(yán)重撕脫，會(huì)陰部受損雙側(cè)睪丸暴露。入院后立即開通綠色通道，啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，查血常規(guī)示血紅蛋白77 g/L，胸腹部CT顯示右肺挫裂傷、氣胸，全腹B超示胸腔少量積液，脾臟、肝臟挫裂傷，經(jīng)過輸血輸液，積極擴(kuò)容抗休克、止血、止痛、抗感染，對(duì)癥支持治療，同時(shí)注意保暖，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，多學(xué)科會(huì)診，積極術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)過急診緊急處置后，于15：20順利轉(zhuǎn)入手術(shù)室手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU，經(jīng)過一系列積極治療后，病情穩(wěn)定，暫無生命危險(xiǎn)。

2　急救護(hù)理

2.1爭(zhēng)取救治時(shí)間窗爭(zhēng)取多發(fā)傷早期救治的時(shí)間窗，從患者到達(dá)急診開始，預(yù)檢護(hù)士通過5～10 s簡(jiǎn)單快速的評(píng)估，病情Ⅱ級(jí)(生命體征不穩(wěn)定，疼痛評(píng)分8分，GCS 12分)，立即將患者送入復(fù)蘇區(qū)，開啟綠色通道，檢驗(yàn)、檢查、藥物一律優(yōu)先處理；同時(shí)開始高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，啟動(dòng)創(chuàng)傷小組并組織創(chuàng)傷、骨科、外科、泌尿科等多學(xué)科配合搶救工作。護(hù)士共6名，a護(hù)士負(fù)責(zé)氣道管理，b1和b2護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)支持，c護(hù)士協(xié)助評(píng)估傷情，d護(hù)士負(fù)責(zé)搶救記錄，e護(hù)士負(fù)責(zé)打電話通知、用物準(zhǔn)備等協(xié)調(diào)工作。先做A、B、C、D、E評(píng)估。A評(píng)估氣道：患者意識(shí)清楚，呼吸道通暢，由a護(hù)士協(xié)助戴好頸托，做好頸椎保護(hù)；B評(píng)估呼吸：患者呼吸費(fèi)力，右側(cè)鎖骨中段可觸及畸形腫脹，a護(hù)士給氧，e護(hù)士通知床旁X線，a護(hù)士協(xié)助胸帶固定；C評(píng)估循環(huán)：本例患者面色蒼白，大量失血，BP 76/40 mmHg，皮膚濕冷，留置導(dǎo)尿，尿量少，b1護(hù)士予開通靜脈通路，由于失血過多，導(dǎo)致其血管充盈度差，皮膚濕冷且無彈性，淺靜脈穿刺不成功，醫(yī)生予左腹股溝處行深靜脈穿刺置管[2]，進(jìn)行液體復(fù)蘇，輸血輸液，應(yīng)用止血藥，雙上肢及右下肢開放性出血，醫(yī)生在b2、c護(hù)士協(xié)助下，加壓包扎止血；D神經(jīng)系統(tǒng)檢查：檢查瞳孔和運(yùn)動(dòng)肌力情況，本例患者瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙上肢及右下肢嚴(yán)重毀損，無法檢查，左下肢可見活動(dòng)；E暴露與環(huán)境：該項(xiàng)評(píng)估始終貫穿在這個(gè)過程，本例患者多發(fā)傷，大量失血，一進(jìn)到復(fù)蘇區(qū)，脫掉患者身上所有衣褲，充分暴露，同時(shí)及時(shí)做好保暖工作。接下來再做進(jìn)一步評(píng)估，進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估，本例患者存在的問題：腹肌緊張，骨盆擠壓癥陽性，肢體包扎止血后仍有滴血，血壓有下降趨勢(shì)，持續(xù)予心電、血壓、SpO2監(jiān)護(hù)，血壓15 min監(jiān)測(cè)1次，胸腹部B超及骨盆X線顯示脾臟破裂、肝挫裂傷、右側(cè)髂骨骨折。邀請(qǐng)骨科、普外科、泌尿外科等多科專家會(huì)診，共同商討進(jìn)一步的治療方案。綠色通道和創(chuàng)傷小組的啟動(dòng)，為本例患者的進(jìn)一步手術(shù)救治爭(zhēng)取了時(shí)間，使其能在1 h左右內(nèi)進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)順利轉(zhuǎn)入手術(shù)室。

2.2控制活動(dòng)性出血該患者雙上肢、右下肢嚴(yán)重毀損，右下肢開放性出血，c護(hù)士配合骨科醫(yī)生及時(shí)用加厚敷料包扎雙上肢以及右下肢傷口,將右下肢夾板固定,并將傷部抬高以減輕出血，但效果不顯著，加厚的紗布外仍在滴血，評(píng)估后及時(shí)應(yīng)用自動(dòng)氣壓止血帶，加壓止血，雙上肢設(shè)置收縮壓50～75 mmHg,下肢設(shè)收縮壓100～150 mmHg，使用了自動(dòng)氣壓止血帶后效果明顯，加厚紗布外不再滴血。放松時(shí)間上肢不超過60 min，下肢時(shí)間每次松帶90 min，本例患者由于是雙上肢和右下肢嚴(yán)重毀損，出血量大，而且患者從入院到送往手術(shù)室只經(jīng)過了1 h左右，因此在急診期間，在手足外科、骨科醫(yī)生和急診科護(hù)士的同時(shí)密切觀察肢端血循環(huán)的情況下，不曾放松止血帶。

2.3液體復(fù)蘇本例患者全身濕冷，皮膚、瞼結(jié)膜蒼白，BP 76/40 mmHg，P 122次/min，有休克癥狀，而且患者雙上肢、右下肢毀損嚴(yán)重，全身多處皮膚廣泛性挫裂傷和撕脫傷，給靜脈穿刺帶來了極大的挑戰(zhàn)，左側(cè)腹股溝留置深靜脈置管行液體復(fù)蘇。由于患者大量失血，循環(huán)血量不足，會(huì)引起重要臟器血供不足，需要補(bǔ)充大量液體，以保證各重要臟器的供氧供能。有文獻(xiàn)[3]指出常規(guī)快速補(bǔ)液是搶救失血性休克的首要措施之一，大量輸入低溫液體、庫血導(dǎo)致機(jī)體熱量的丟失，加重創(chuàng)傷后低體溫的癥狀，不利于創(chuàng)傷的預(yù)后。為了保證快速有效溫度適宜的液體復(fù)蘇，應(yīng)用了加溫加壓輸血輸液治療儀，使輸入液體在3 min內(nèi)迅速升溫到39℃，然后恒定在39℃。本例患者的輸液如等滲鹽水1 000 ml、代斯500 ml、乳酸林格氏液500 ml以及370 ml血漿和2 U紅細(xì)胞等均通過加溫加壓輸血輸液治療儀輸注，輸液時(shí)按先晶后膠原則，等滲鹽水、林格氏液1 000 ml快速輸入，隨后輸血補(bǔ)充膠體液，如血漿、紅細(xì)胞。臨床實(shí)踐證明：將創(chuàng)傷性失血性休克患者血壓控制在70～90 mmHg，能明顯減少出血率，降低患者的病死率[4]。限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，在手術(shù)徹底止血前不給予大量的液體輸入，而是限制液體的輸入量，只維持機(jī)體的基本需求，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低的水平，直到徹底止血。這樣既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地干擾機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境[5-6]，經(jīng)過1 h液體復(fù)蘇，患者收縮壓在85～90 mmHg之間波動(dòng)時(shí)，解除加溫加壓輸血輸液治療儀輸液，適當(dāng)減慢速度，避免因心力衰竭、肺水腫和血壓過高而再度出血，由b1護(hù)士全程掌控加溫加壓輸血輸液治療儀的操作，b2護(hù)士配合b1護(hù)士。在整個(gè)液體復(fù)蘇過程中全程觀察患者的意識(shí)、皮膚、面色、呼吸等，監(jiān)測(cè)心電、血壓、SpO2的變化，血壓監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)到15 min測(cè)量1次，有變化隨時(shí)做好記錄，觀察并記錄留置導(dǎo)尿管引出尿的量、顏色、形狀。

2.4低體溫復(fù)溫患者入院T 35.9℃，SpO288%，疼痛評(píng)分8分，創(chuàng)傷導(dǎo)致大量失血，丟失大量的熱量，入院后立即予快速去除潮濕的衣服，保持室溫在28℃，靜脈輸入的液體經(jīng)過加溫加壓輸血輸液治療儀(3 min內(nèi)，輸注的液體溫度達(dá)到恒溫39℃)，盡量減少在各種操作和檢查過程中暴露的時(shí)間，b2護(hù)士給患者使用了溫毯機(jī)，調(diào)節(jié)溫度36℃。研究表明，充氣加溫是較穩(wěn)定、有效的方法，是目前認(rèn)為最有效而可行的方法[7]。經(jīng)過一系列的保暖措施后，本例患者送手術(shù)室時(shí)，測(cè)T 36.4℃，SpO297%，疼痛評(píng)分5分，自訴感到不適感較前緩解。

2.5病情觀察病情觀察貫穿于患者到達(dá)醫(yī)院及整個(gè)搶救過程中。觀察的內(nèi)容包括：注意觀察患者的意識(shí)、面色、肢端血循環(huán)的變化，生命體征變化的觀察，持續(xù)心電、血壓、SpO2的監(jiān)測(cè)，每15 min監(jiān)測(cè)并記錄生命體征和SpO2；該患者有鎖骨骨折、多發(fā)肋骨骨折，有少量血胸，胸部采用胸帶固定，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、SpO2的變化；本例患者B超提示脾破裂，注意觀察腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的部位和程度；留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量；患者煩躁不安，注意觀察各管道有無受壓、脫落和意外拔管情況。

2.6術(shù)前準(zhǔn)備危重創(chuàng)傷患者的手術(shù)率非常高，因此在患者到達(dá)急診搶救室后，在做好搶救工作的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。本例患者為肢體毀損伴多臟器損傷，進(jìn)入A區(qū)開始就做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、術(shù)前備血、備皮、留置導(dǎo)尿等，為手術(shù)贏得寶貴的時(shí)間。

3　小　　結(jié)

本例患者的搶救工作中，創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)運(yùn)用了高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的A、B、C、D、E 5 個(gè)步驟進(jìn)行初步評(píng)估傷情和從頭到腳的進(jìn)一步評(píng)估，根據(jù)患者病情的變化，做出相應(yīng)的處理和護(hù)理；本例患者肢體嚴(yán)重毀損，難控制其出血時(shí)，應(yīng)用了自動(dòng)加壓止血儀，在考慮有效止血的同時(shí)，盡可能的讓手足外科專家和骨科專家提早介入共同處理，盡可能的為挽救生命后的肢體的再康復(fù)爭(zhēng)取有利條件；在液體復(fù)蘇、復(fù)溫時(shí)，應(yīng)用了加溫加壓輸血輸液治療儀和溫毯機(jī)，保證了肢體嚴(yán)重毀損伴臟器損傷導(dǎo)致創(chuàng)傷大出血的重要器官的灌注，為患者的進(jìn)一步手術(shù)治療，提供良好的基礎(chǔ)，為專科進(jìn)一步救治創(chuàng)造了良好的條件，降低了并發(fā)癥和致殘率，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

[1] 徐少文，張茂，干建新．關(guān)注嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的幾個(gè)重要問題[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2011,15(10)：305-307.

[2] 王素華．中心靜脈穿刺在失血性休克病人中應(yīng)用[J]．中原醫(yī)刊，2006，33(6)：91-92．

[3] 胡偉，馮繼貞， 歐小云．加溫輸液對(duì)骨盆骨折并發(fā)失血性休克早期的復(fù)溫效果[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009(10)：55-56．

[4] 郭新瑛，錢吉琴，黃兆云，等．創(chuàng)傷性失血性休克液體復(fù)蘇療效觀察[J]．實(shí)用心腦肺血管雜志，2010，6(18)：828-829．

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朱海曉(1984-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-05-16

R472

B

1671-9875(2016)10-1001-03