透析過程中低血壓的防控與研究進展

鄧菲，何強，王莉

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·綜述·

透析過程中低血壓的防控與研究進展

鄧菲，何強，王莉

血液透析； 低血壓； 綜述文獻

目前，慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)已經(jīng)成為一個全球公共衛(wèi)生醫(yī)療的重要問題。2010年一項統(tǒng)計指出，包括美國、中國、日本等7個重要國家和地區(qū)的CKD患病率已經(jīng)超過10%[1]。而在近年來，CKD患病率還在不停增高[2-3]。中國在2012年的流行病學(xué)調(diào)查顯示CKD患病率達(dá)到10.8%，西南地區(qū)更高達(dá)18.3%[4]。因此，導(dǎo)致我國終末期腎病患者數(shù)量也日益增加，據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2014年，我國需要替代治療的終末期腎病患者已經(jīng)突破200萬人。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)現(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)為終末期腎臟疾病患者目前應(yīng)用最廣泛且有效的替代治療方法之一。盡管近年來血液凈化治療在逐步進步和完善之中，維持性血液透析患者存活時間也在逐漸延長。但是，作為一種治療手段，血液透析治療仍然有一定的局限性，患者的長期生存率仍然有發(fā)展的空間。近20年的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析開始后2年里，血液透析患者每年死亡率超過20%。血液透析患者平均生存時間只有同齡正常人的1/3左右，平均住院日接近13 d，每名患者每年入院2次[5]。著名的DOPPS研究也指出，從1996年到2002年，日本1年的粗略死亡率為6.6%，歐洲為15.6%，美國為21.7%[6]。如何提高血液透析患者的生存率及降低死亡風(fēng)險以及其他不良事件的發(fā)生，對于腎科醫(yī)師而言已經(jīng)成為需要思考的問題。而在透析治療當(dāng)中，透析中低血壓的發(fā)生逐漸引起了大家的注意。現(xiàn)就透析過程中低血壓的防控與研究進展綜述如下。

1　血壓已經(jīng)成為血透患者高度重視的問題

大量研究證實，引起血液透析患者死亡的主要危險因素，并非是腎功能衰竭本身，而是心血管事件[7]。血壓的波動，又是引起心血管事件的主要危險因素。隨著透析技術(shù)的日益發(fā)展，血液透析患者的生存質(zhì)量在逐年提高，血透患者自身對預(yù)后的重視以及期望值也在逐年提高。因此，如何可以更好的提高血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量就顯得尤為重要[8-10]。而影響血液透析患者生存率的重要一點就是血壓，由于血壓和心血管事件的緊密聯(lián)系，以及血液透析患者高血壓的高發(fā)病率，早期大家關(guān)注的重點集中于高血壓(包括透析及透析間期血壓的變化)對血液透析患者生存率及預(yù)后的影響上。HEERSPINK等[11]在LANCET發(fā)表的一項共納入8篇研究，1679例透析患者，共發(fā)生495例心血管事件的薈萃分析顯示，積極降壓治療可以明顯降低透析患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。同樣，AGARWAL等[12]的一篇共納入5項隨機對照研究，包括有1 202例透析患者的meta分析也顯示，對血液透析患者進行降壓治療獲益顯著。這些眾多的研究，均顯示了降壓治療給血液透析患者帶來的益處，不少醫(yī)師趨之若鶩。

2　IDH對血液透析患者預(yù)后的影響

但是，在這個過程中，也有人提出了低血壓會帶來同樣的危害性。ZAGER[13]早在1998年就提出了著名的“U”型曲線，其針對5 433例血液透析患者，在長達(dá)五年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，SBP>180 mm Hg或DBP>90 mm Hg，其對MHD患者的死亡率的影響和SBP<110 mm Hg時居然是類似的，明確提出了血壓和透析患者死亡率并不呈線性關(guān)系，而呈“U”關(guān)系。而流行病學(xué)研究也證實，過低的舒張壓對透析患者是不利的。ISEKI等[14]進行的一項針對1 200多例透析患者的回顧性研究提示:舒張壓與透析患者的死亡率呈負(fù)相關(guān)。ROSANSKY[15]也在研究中指出，很多血透患者在透析之前，就已經(jīng)患有冠心病或者糖尿病存在了，而頻繁的透析中低血壓會顯著增加他們在血液透析過程中出現(xiàn)心律失常和猝死的可能，從而增加死亡率。

在低血壓帶來的危害中，大家逐漸認(rèn)識到短時血壓、長時血壓和透析患者預(yù)后的關(guān)系。在對于短時血壓變化的研究中，透析中低血壓的發(fā)生所帶來的危害性逐漸引起了研究者的重視。透析中低血壓(intradialytic hypotension,IDH)是在血液透析過程中最容易發(fā)生的并發(fā)癥之一。根據(jù)2002年K/DOQI指南對于IDH的定義，我們將血液透析中收縮壓SBP下降≥20 mm Hg(或平均動脈壓MBP降低≥10 mm Hg),同時并有低血壓癥狀(如腹部不適、惡心嘔吐、肌肉痙攣、暈厥等)或需要進行干預(yù)措施的情況考慮為IDH存在，并予以及時的記錄。IDH不僅影響了患者血液透析的正常進行過程,更嚴(yán)重的問題是影響了患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后，甚至是死亡率。KOCH等[16]也在研究中發(fā)現(xiàn)196例合并有糖尿病的血液透析患者中,部分存在復(fù)發(fā)性的嚴(yán)重IDH的患者更容易發(fā)生心肌梗塞。據(jù)此開始，越來越多的研究認(rèn)為IDH可能是血透患者預(yù)后不佳潛在的混合因素之一。它不僅引起不適癥狀,而且還嚴(yán)重影響了人體臟器功能的正常運行。同時，IDH的頻繁發(fā)生也更容易導(dǎo)致透析暫停或者患者提前下機，使得患者的透析充分性降低，沒有達(dá)到預(yù)想的超濾量而引起容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心血管事件的頻繁發(fā)生。所以IDH越來越得到大家的重視，被認(rèn)為是增加血液透析患者病死率和住院率的獨立危險因素。

不僅如此，IDH的頻繁發(fā)生，還可能增加血液透析患者內(nèi)瘺失功的可能。AGARWAL[17]在研究中指出，IDH的頻繁發(fā)作，可能是導(dǎo)致血管通路尤其是自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的重要原因。CHANG[18]在另外一個針對1 426例血液透析患者的平均隨訪3.1年的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生的2 005起血管通路血栓事件里，絕大部分都與透析中出現(xiàn)的低血壓是有關(guān)聯(lián)的，其中合并有IDH的自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成率提高了近4倍。因此他也明確提出，透析前以及透析中的低血壓增加了血管通路血栓的形成率。鑒于血管通路對于維持性血液透析患者的重要性，同樣對透析患者預(yù)后具有極其重要的影響，所以出于對血管通路保護的目的，也需要預(yù)防IDH事件的發(fā)生。

通常認(rèn)為，IDH的誘因包括：(1)患者是否合并有糖尿病、以左心室肥大為主的心功能衰竭、惡性心律失常的基礎(chǔ)疾病。(2)患者本身存在營養(yǎng)狀態(tài)較差或感染狀態(tài)。(3)患者透析前體重增加過多，導(dǎo)致超濾量的過度增加。(4)不當(dāng)?shù)慕祲核幬锸褂谩?5)不當(dāng)?shù)难和肝鲋委煼桨?，包括了透析液溫度過高、不合理的透析液鈉曲線、醋酸鹽透析液、濾器和透析管路的生物不相容性等因素。有研究指出，血液透析中，IDH的發(fā)生率可高達(dá)20～30%，其中不當(dāng)?shù)某瑸V量設(shè)置是重要原因之一[8]。上述的幾點可能的誘因在近幾年的大量研究中，得到部分證實。同時，也有研究者發(fā)現(xiàn)，上述的部分誘因經(jīng)過研究后證明對IDH影響并不像想象的那么大。因此，明確透析中低血壓到底對維持性血透患者影響有多大，以及如何改善維持性血液透析患者的IDH發(fā)生率，值得重視和進一步研究。

3　自身因素對血液透析患者IDH的影響

引起IDH發(fā)生的危險因素是很多的,它們可能單獨或者合并出現(xiàn)，引起血壓的波動，導(dǎo)致IDH。其主要影響因素其實包括有患者自身誘因以及和透析治療誘因兩個部分。對于患者自身誘因而言，糖尿病、年齡、心律失常、營養(yǎng)不良、感染、不當(dāng)使用降壓藥物、左心室肥厚及心功能衰竭等都是常見的原因，但很多研究者認(rèn)為，其中起主要因素的是：(1)糖尿?。阂呀?jīng)有較多研究證實了合并有糖尿病的血透患者更容易出現(xiàn)心血管事件及更高的死亡率。巴西的BATISTA[19]等，在針對巴西1997年-2000年88 881例的死亡患者中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的終末期腎病患者，死亡率較非糖尿病的終末期患者明顯提高。而RACKI等[20]的研究進一步發(fā)現(xiàn)，在血透患者中，合并有糖尿病的血透患者生存率也是明顯降低的，他們的心血管事件發(fā)生率更高，而造成這種后果的原因，不僅僅是來自高血糖本身，可能還與DM造成動脈粥樣硬化等因素有關(guān)。由此，我們可以推斷，合并有糖尿病的患者，因為血管硬化的因素，可能更容易在血透透析過程中，出現(xiàn)對容量改變的不耐受而導(dǎo)致IDH的產(chǎn)生。這和國內(nèi)多個研究是相符合的，對于超濾/體重比值的診斷截點比較，糖尿病患者的診斷截點確實是最低的(0.036)，提示出糖尿病患者應(yīng)該更注意超濾量的調(diào)整。(2)年齡：老年人更是否容易出現(xiàn)IDH，一直是大家關(guān)注的重點。因為IDH對于老年人而言，更容易導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生，大幅度增加死亡風(fēng)險。TISLER等[21]在針對11個透析中心的958例血透患者，持續(xù)10個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，年齡較大的血透患者(64.4歲VS 56.9歲)出現(xiàn)透析中低血壓的可能明顯增加(P<0.001)，經(jīng)過多變量的分析后證實，年齡是IDH的獨立預(yù)測因子(OR=1.04[1.02-1.07])。因此，也需要血透醫(yī)師在治療過程中，針對于高齡患者應(yīng)該更加的重視和密切觀察；(3)心血管疾病：國內(nèi)有研究證實，患者如合并有冠心病或左心室肥厚等心衰的心血管疾病，并沒有明顯引起IDH的發(fā)生率增加(OR=1.004，95%CI0.930～1.085，P=0.917)，提示出心血管疾病可能不是引起IDH的主因。但是該研究并沒有納入合并有大量心包積液的透析患者，因此具有一定的局限性。心血管疾病對IDH的影響，仍需大樣本的有質(zhì)量的研究去進一步證實。

4　超濾處方對血液透析患者IDH的影響

除了自身的誘因之外，更重要的誘因就是血透本身的治療了。通常人們認(rèn)為其常見原因是血透的高超濾率、降壓藥物的不當(dāng)使用、患者對透析濾器過敏、透析液成分等多重因素造成的。但來自哈佛大學(xué)布萊根和婦女醫(yī)院的FLYTHE等[22]在2012年研究中提出了新的看法，他們對來自5個透析中心的218例血透患者進行的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，透析過程中，引起血壓波動從而導(dǎo)致IDH的主要因素，是與患者年齡、超濾量和超濾率有相關(guān)性的，而與降壓藥物、CKD-MBD、血流量、透析液不當(dāng)?shù)拟c濃度并沒有太直接的相關(guān)性。該研究認(rèn)為過多的超濾量和過高的超濾率更易導(dǎo)致IDH。對于血透患者的干體重及超濾判斷不準(zhǔn)確的情況下，容易使患者在透析后出現(xiàn)高血容量、正常血容量、低血容量三種情況，前者可能導(dǎo)致透后血壓反彈性升高或者導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，而后者發(fā)生透析過程中血壓降低或者透后患者嚴(yán)重不適甚至休克。在經(jīng)典的三種血透中血容量變化曲線中，C型血容量曲線就明顯地展示出脫水速度或總量過度，血容量明顯減少這一點。SARAN等[23]在DOPPS研究中的數(shù)據(jù)也明確顯示出：超濾率>10 ml·kg-1·h-1，血透患者發(fā)生低血壓的可能就會明顯增加(odds ratio=1.30;P=0.045)，死亡率也明顯增加(RR=1.09;P=0.02)，過多的超濾量也可能導(dǎo)致低血壓時間和死亡風(fēng)險的增加。

可以推斷出超濾的不當(dāng)設(shè)置引起IDH的原因。如果患者的超濾量過多過快，或者超濾總量超過體重的一定比例(超濾量/體重的比值)過多，就會容易引起血透患者的有效血量不足。另外，在血液透析的中后期出現(xiàn)的低血壓可能略有不同，隨著透析的進行，患者血漿滲透濃度會明顯出現(xiàn)降低，導(dǎo)致細(xì)胞外液進入細(xì)胞內(nèi)。此時如果超濾過多，也會導(dǎo)致有效循環(huán)血容量降低，從而引發(fā)IDH。

而避免這種情況的產(chǎn)生，關(guān)鍵性的問題就是制定合理的超濾處方。當(dāng)然，首先是患者必須學(xué)會控制自己在血液透析間期的體重增長(IDWG)。體重增長過多，帶來的是透前血壓過高，在透析中就容易發(fā)生IDH。美國的INRIG等[24]對442例血透患者近32 295次透析數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，IDWG每增加1%,透前SBP升高1 mm Hg。而在透析的過程中，體重增加的百分比和超濾量以及血壓的波動也是緊密聯(lián)系的。LEYPOLDT JK和LOPEZ-GOMEZ JM等[25-26]也得出類似的結(jié)論。同時，在有些時候超濾量并不大時，患者仍然容易發(fā)生IDH，其重要原因就是超濾/體重比值的增加。通常認(rèn)為，患者的超濾量超過本身體重的6%～7%，就會引起患者的有效血量不足，從而誘發(fā)IDH事件的發(fā)生。美國一項研究中指出，隨著超濾量/體重比值的增加，血壓也會出現(xiàn)明顯的波動，發(fā)生IDH。其通過受試者工作曲線(ROC)計算所有患者，糖尿病及非糖尿病患者預(yù)設(shè)超濾/體重比值的曲線下面積，并獲得診斷截點。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析后，發(fā)現(xiàn)超濾/體重比值在0.04，是IDH事件一個比較可靠的診斷截點。

綜上所述，在維持性血壓透析患者的治療中，透析中低血壓已經(jīng)成為較為常見出現(xiàn)的問題，而其對患者血管通路以及生存時間可能會帶來眾多不良的后果。不同人群發(fā)生IDH事件的誘因可能存在區(qū)別，應(yīng)該重視對不同人群在血液透析治療過程中的調(diào)整和關(guān)注。同時，在進行透析處方時，應(yīng)加強對超濾量和超濾/體重比值的評估。相信隨著大量研究的深入，腎科及血透醫(yī)師會越來越關(guān)注IDH的發(fā)生以及處理，從而進一步改善維持性血透患者的預(yù)后。

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四川省衛(wèi)生與計劃生育委員會科研課題(130206)，四川省醫(yī)學(xué)會專項科研課題(SHD14-09)

單位] 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 腎臟內(nèi)科,四川 成都 621000

[作者簡介] 鄧菲(1980-)，男，主治醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.057

R 459.5

A

1008-7044(2016)05-0623-04

2015-12-09)