透析過(guò)程中低血壓的防控與研究進(jìn)展

鄧菲，何強(qiáng)，王莉

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·綜述·

透析過(guò)程中低血壓的防控與研究進(jìn)展

鄧菲，何強(qiáng)，王莉

血液透析； 低血壓； 綜述文獻(xiàn)

目前，慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)已經(jīng)成為一個(gè)全球公共衛(wèi)生醫(yī)療的重要問(wèn)題。2010年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指出，包括美國(guó)、中國(guó)、日本等7個(gè)重要國(guó)家和地區(qū)的CKD患病率已經(jīng)超過(guò)10%[1]。而在近年來(lái)，CKD患病率還在不停增高[2-3]。中國(guó)在2012年的流行病學(xué)調(diào)查顯示CKD患病率達(dá)到10.8%，西南地區(qū)更高達(dá)18.3%[4]。因此，導(dǎo)致我國(guó)終末期腎病患者數(shù)量也日益增加，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2014年，我國(guó)需要替代治療的終末期腎病患者已經(jīng)突破200萬(wàn)人。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)現(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)為終末期腎臟疾病患者目前應(yīng)用最廣泛且有效的替代治療方法之一。盡管近年來(lái)血液凈化治療在逐步進(jìn)步和完善之中，維持性血液透析患者存活時(shí)間也在逐漸延長(zhǎng)。但是，作為一種治療手段，血液透析治療仍然有一定的局限性，患者的長(zhǎng)期生存率仍然有發(fā)展的空間。近20年的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析開(kāi)始后2年里，血液透析患者每年死亡率超過(guò)20%。血液透析患者平均生存時(shí)間只有同齡正常人的1/3左右，平均住院日接近13 d，每名患者每年入院2次[5]。著名的DOPPS研究也指出，從1996年到2002年，日本1年的粗略死亡率為6.6%，歐洲為15.6%，美國(guó)為21.7%[6]。如何提高血液透析患者的生存率及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)以及其他不良事件的發(fā)生，對(duì)于腎科醫(yī)師而言已經(jīng)成為需要思考的問(wèn)題。而在透析治療當(dāng)中，透析中低血壓的發(fā)生逐漸引起了大家的注意?，F(xiàn)就透析過(guò)程中低血壓的防控與研究進(jìn)展綜述如下。

1　血壓已經(jīng)成為血透患者高度重視的問(wèn)題

大量研究證實(shí)，引起血液透析患者死亡的主要危險(xiǎn)因素，并非是腎功能衰竭本身，而是心血管事件[7]。血壓的波動(dòng)，又是引起心血管事件的主要危險(xiǎn)因素。隨著透析技術(shù)的日益發(fā)展，血液透析患者的生存質(zhì)量在逐年提高，血透患者自身對(duì)預(yù)后的重視以及期望值也在逐年提高。因此，如何可以更好的提高血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量就顯得尤為重要[8-10]。而影響血液透析患者生存率的重要一點(diǎn)就是血壓，由于血壓和心血管事件的緊密聯(lián)系，以及血液透析患者高血壓的高發(fā)病率，早期大家關(guān)注的重點(diǎn)集中于高血壓(包括透析及透析間期血壓的變化)對(duì)血液透析患者生存率及預(yù)后的影響上。HEERSPINK等[11]在LANCET發(fā)表的一項(xiàng)共納入8篇研究，1679例透析患者，共發(fā)生495例心血管事件的薈萃分析顯示，積極降壓治療可以明顯降低透析患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。同樣，AGARWAL等[12]的一篇共納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包括有1 202例透析患者的meta分析也顯示，對(duì)血液透析患者進(jìn)行降壓治療獲益顯著。這些眾多的研究，均顯示了降壓治療給血液透析患者帶來(lái)的益處，不少醫(yī)師趨之若鶩。

2　IDH對(duì)血液透析患者預(yù)后的影響

但是，在這個(gè)過(guò)程中，也有人提出了低血壓會(huì)帶來(lái)同樣的危害性。ZAGER[13]早在1998年就提出了著名的“U”型曲線，其針對(duì)5 433例血液透析患者，在長(zhǎng)達(dá)五年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，SBP>180 mm Hg或DBP>90 mm Hg，其對(duì)MHD患者的死亡率的影響和SBP<110 mm Hg時(shí)居然是類似的，明確提出了血壓和透析患者死亡率并不呈線性關(guān)系，而呈“U”關(guān)系。而流行病學(xué)研究也證實(shí)，過(guò)低的舒張壓對(duì)透析患者是不利的。ISEKI等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)1 200多例透析患者的回顧性研究提示:舒張壓與透析患者的死亡率呈負(fù)相關(guān)。ROSANSKY[15]也在研究中指出，很多血透患者在透析之前，就已經(jīng)患有冠心病或者糖尿病存在了，而頻繁的透析中低血壓會(huì)顯著增加他們?cè)谘和肝鲞^(guò)程中出現(xiàn)心律失常和猝死的可能，從而增加死亡率。

在低血壓帶來(lái)的危害中，大家逐漸認(rèn)識(shí)到短時(shí)血壓、長(zhǎng)時(shí)血壓和透析患者預(yù)后的關(guān)系。在對(duì)于短時(shí)血壓變化的研究中，透析中低血壓的發(fā)生所帶來(lái)的危害性逐漸引起了研究者的重視。透析中低血壓(intradialytic hypotension,IDH)是在血液透析過(guò)程中最容易發(fā)生的并發(fā)癥之一。根據(jù)2002年K/DOQI指南對(duì)于IDH的定義，我們將血液透析中收縮壓SBP下降≥20 mm Hg(或平均動(dòng)脈壓MBP降低≥10 mm Hg),同時(shí)并有低血壓癥狀(如腹部不適、惡心嘔吐、肌肉痙攣、暈厥等)或需要進(jìn)行干預(yù)措施的情況考慮為IDH存在，并予以及時(shí)的記錄。IDH不僅影響了患者血液透析的正常進(jìn)行過(guò)程,更嚴(yán)重的問(wèn)題是影響了患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后，甚至是死亡率。KOCH等[16]也在研究中發(fā)現(xiàn)196例合并有糖尿病的血液透析患者中,部分存在復(fù)發(fā)性的嚴(yán)重IDH的患者更容易發(fā)生心肌梗塞。據(jù)此開(kāi)始，越來(lái)越多的研究認(rèn)為IDH可能是血透患者預(yù)后不佳潛在的混合因素之一。它不僅引起不適癥狀,而且還嚴(yán)重影響了人體臟器功能的正常運(yùn)行。同時(shí)，IDH的頻繁發(fā)生也更容易導(dǎo)致透析暫停或者患者提前下機(jī)，使得患者的透析充分性降低，沒(méi)有達(dá)到預(yù)想的超濾量而引起容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心血管事件的頻繁發(fā)生。所以IDH越來(lái)越得到大家的重視，被認(rèn)為是增加血液透析患者病死率和住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

不僅如此，IDH的頻繁發(fā)生，還可能增加血液透析患者內(nèi)瘺失功的可能。AGARWAL[17]在研究中指出，IDH的頻繁發(fā)作，可能是導(dǎo)致血管通路尤其是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的重要原因。CHANG[18]在另外一個(gè)針對(duì)1 426例血液透析患者的平均隨訪3.1年的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生的2 005起血管通路血栓事件里，絕大部分都與透析中出現(xiàn)的低血壓是有關(guān)聯(lián)的，其中合并有IDH的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成率提高了近4倍。因此他也明確提出，透析前以及透析中的低血壓增加了血管通路血栓的形成率。鑒于血管通路對(duì)于維持性血液透析患者的重要性，同樣對(duì)透析患者預(yù)后具有極其重要的影響，所以出于對(duì)血管通路保護(hù)的目的，也需要預(yù)防IDH事件的發(fā)生。

通常認(rèn)為，IDH的誘因包括：(1)患者是否合并有糖尿病、以左心室肥大為主的心功能衰竭、惡性心律失常的基礎(chǔ)疾病。(2)患者本身存在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差或感染狀態(tài)。(3)患者透析前體重增加過(guò)多，導(dǎo)致超濾量的過(guò)度增加。(4)不當(dāng)?shù)慕祲核幬锸褂谩?5)不當(dāng)?shù)难和肝鲋委煼桨?，包括了透析液溫度過(guò)高、不合理的透析液鈉曲線、醋酸鹽透析液、濾器和透析管路的生物不相容性等因素。有研究指出，血液透析中，IDH的發(fā)生率可高達(dá)20～30%，其中不當(dāng)?shù)某瑸V量設(shè)置是重要原因之一[8]。上述的幾點(diǎn)可能的誘因在近幾年的大量研究中，得到部分證實(shí)。同時(shí)，也有研究者發(fā)現(xiàn)，上述的部分誘因經(jīng)過(guò)研究后證明對(duì)IDH影響并不像想象的那么大。因此，明確透析中低血壓到底對(duì)維持性血透患者影響有多大，以及如何改善維持性血液透析患者的IDH發(fā)生率，值得重視和進(jìn)一步研究。

3　自身因素對(duì)血液透析患者IDH的影響

引起IDH發(fā)生的危險(xiǎn)因素是很多的,它們可能單獨(dú)或者合并出現(xiàn)，引起血壓的波動(dòng)，導(dǎo)致IDH。其主要影響因素其實(shí)包括有患者自身誘因以及和透析治療誘因兩個(gè)部分。對(duì)于患者自身誘因而言，糖尿病、年齡、心律失常、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、不當(dāng)使用降壓藥物、左心室肥厚及心功能衰竭等都是常見(jiàn)的原因，但很多研究者認(rèn)為，其中起主要因素的是：(1)糖尿?。阂呀?jīng)有較多研究證實(shí)了合并有糖尿病的血透患者更容易出現(xiàn)心血管事件及更高的死亡率。巴西的BATISTA[19]等，在針對(duì)巴西1997年-2000年88 881例的死亡患者中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的終末期腎病患者，死亡率較非糖尿病的終末期患者明顯提高。而RACKI等[20]的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在血透患者中，合并有糖尿病的血透患者生存率也是明顯降低的，他們的心血管事件發(fā)生率更高，而造成這種后果的原因，不僅僅是來(lái)自高血糖本身，可能還與DM造成動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān)。由此，我們可以推斷，合并有糖尿病的患者，因?yàn)檠苡不囊蛩?，可能更容易在血透透析過(guò)程中，出現(xiàn)對(duì)容量改變的不耐受而導(dǎo)致IDH的產(chǎn)生。這和國(guó)內(nèi)多個(gè)研究是相符合的，對(duì)于超濾/體重比值的診斷截點(diǎn)比較，糖尿病患者的診斷截點(diǎn)確實(shí)是最低的(0.036)，提示出糖尿病患者應(yīng)該更注意超濾量的調(diào)整。(2)年齡：老年人更是否容易出現(xiàn)IDH，一直是大家關(guān)注的重點(diǎn)。因?yàn)镮DH對(duì)于老年人而言，更容易導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生，大幅度增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。TISLER等[21]在針對(duì)11個(gè)透析中心的958例血透患者，持續(xù)10個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，年齡較大的血透患者(64.4歲VS 56.9歲)出現(xiàn)透析中低血壓的可能明顯增加(P<0.001)，經(jīng)過(guò)多變量的分析后證實(shí)，年齡是IDH的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=1.04[1.02-1.07])。因此，也需要血透醫(yī)師在治療過(guò)程中，針對(duì)于高齡患者應(yīng)該更加的重視和密切觀察；(3)心血管疾?。簢?guó)內(nèi)有研究證實(shí)，患者如合并有冠心病或左心室肥厚等心衰的心血管疾病，并沒(méi)有明顯引起IDH的發(fā)生率增加(OR=1.004，95%CI0.930～1.085，P=0.917)，提示出心血管疾病可能不是引起IDH的主因。但是該研究并沒(méi)有納入合并有大量心包積液的透析患者，因此具有一定的局限性。心血管疾病對(duì)IDH的影響，仍需大樣本的有質(zhì)量的研究去進(jìn)一步證實(shí)。

4　超濾處方對(duì)血液透析患者IDH的影響

除了自身的誘因之外，更重要的誘因就是血透本身的治療了。通常人們認(rèn)為其常見(jiàn)原因是血透的高超濾率、降壓藥物的不當(dāng)使用、患者對(duì)透析濾器過(guò)敏、透析液成分等多重因素造成的。但來(lái)自哈佛大學(xué)布萊根和婦女醫(yī)院的FLYTHE等[22]在2012年研究中提出了新的看法，他們對(duì)來(lái)自5個(gè)透析中心的218例血透患者進(jìn)行的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，透析過(guò)程中，引起血壓波動(dòng)從而導(dǎo)致IDH的主要因素，是與患者年齡、超濾量和超濾率有相關(guān)性的，而與降壓藥物、CKD-MBD、血流量、透析液不當(dāng)?shù)拟c濃度并沒(méi)有太直接的相關(guān)性。該研究認(rèn)為過(guò)多的超濾量和過(guò)高的超濾率更易導(dǎo)致IDH。對(duì)于血透患者的干體重及超濾判斷不準(zhǔn)確的情況下，容易使患者在透析后出現(xiàn)高血容量、正常血容量、低血容量三種情況，前者可能導(dǎo)致透后血壓反彈性升高或者導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，而后者發(fā)生透析過(guò)程中血壓降低或者透后患者嚴(yán)重不適甚至休克。在經(jīng)典的三種血透中血容量變化曲線中，C型血容量曲線就明顯地展示出脫水速度或總量過(guò)度，血容量明顯減少這一點(diǎn)。SARAN等[23]在DOPPS研究中的數(shù)據(jù)也明確顯示出：超濾率>10 ml·kg-1·h-1，血透患者發(fā)生低血壓的可能就會(huì)明顯增加(odds ratio=1.30;P=0.045)，死亡率也明顯增加(RR=1.09;P=0.02)，過(guò)多的超濾量也可能導(dǎo)致低血壓時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。

可以推斷出超濾的不當(dāng)設(shè)置引起IDH的原因。如果患者的超濾量過(guò)多過(guò)快，或者超濾總量超過(guò)體重的一定比例(超濾量/體重的比值)過(guò)多，就會(huì)容易引起血透患者的有效血量不足。另外，在血液透析的中后期出現(xiàn)的低血壓可能略有不同，隨著透析的進(jìn)行，患者血漿滲透濃度會(huì)明顯出現(xiàn)降低，導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。此時(shí)如果超濾過(guò)多，也會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血容量降低，從而引發(fā)IDH。

而避免這種情況的產(chǎn)生，關(guān)鍵性的問(wèn)題就是制定合理的超濾處方。當(dāng)然，首先是患者必須學(xué)會(huì)控制自己在血液透析間期的體重增長(zhǎng)(IDWG)。體重增長(zhǎng)過(guò)多，帶來(lái)的是透前血壓過(guò)高，在透析中就容易發(fā)生IDH。美國(guó)的INRIG等[24]對(duì)442例血透患者近32 295次透析數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，IDWG每增加1%,透前SBP升高1 mm Hg。而在透析的過(guò)程中，體重增加的百分比和超濾量以及血壓的波動(dòng)也是緊密聯(lián)系的。LEYPOLDT JK和LOPEZ-GOMEZ JM等[25-26]也得出類似的結(jié)論。同時(shí)，在有些時(shí)候超濾量并不大時(shí)，患者仍然容易發(fā)生IDH，其重要原因就是超濾/體重比值的增加。通常認(rèn)為，患者的超濾量超過(guò)本身體重的6%～7%，就會(huì)引起患者的有效血量不足，從而誘發(fā)IDH事件的發(fā)生。美國(guó)一項(xiàng)研究中指出，隨著超濾量/體重比值的增加，血壓也會(huì)出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，發(fā)生IDH。其通過(guò)受試者工作曲線(ROC)計(jì)算所有患者，糖尿病及非糖尿病患者預(yù)設(shè)超濾/體重比值的曲線下面積，并獲得診斷截點(diǎn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，發(fā)現(xiàn)超濾/體重比值在0.04，是IDH事件一個(gè)比較可靠的診斷截點(diǎn)。

綜上所述，在維持性血壓透析患者的治療中，透析中低血壓已經(jīng)成為較為常見(jiàn)出現(xiàn)的問(wèn)題，而其對(duì)患者血管通路以及生存時(shí)間可能會(huì)帶來(lái)眾多不良的后果。不同人群發(fā)生IDH事件的誘因可能存在區(qū)別，應(yīng)該重視對(duì)不同人群在血液透析治療過(guò)程中的調(diào)整和關(guān)注。同時(shí)，在進(jìn)行透析處方時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)超濾量和超濾/體重比值的評(píng)估。相信隨著大量研究的深入，腎科及血透醫(yī)師會(huì)越來(lái)越關(guān)注IDH的發(fā)生以及處理，從而進(jìn)一步改善維持性血透患者的預(yù)后。

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四川省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(130206)，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)專項(xiàng)科研課題(SHD14-09)

單位] 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 腎臟內(nèi)科,四川 成都 621000

[作者簡(jiǎn)介] 鄧菲(1980-)，男，主治醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.057

R 459.5

A

1008-7044(2016)05-0623-04

2015-12-09)