原漣靖
河南濟源康復醫(yī)院骨科 濟源 459002
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中西醫(yī)結合治療跟骨關節(jié)內移位骨折的效果分析
原漣靖
河南濟源康復醫(yī)院骨科濟源459002
目的探討中西醫(yī)結合治療跟骨關節(jié)內移位骨折的效果。方法對32例跟骨關節(jié)內移位骨折患者在實施切開復位解剖鋼板內固定的同時,應用中醫(yī)辨證分型、分期和中藥熏洗治療。觀察治療效果。結果術后隨訪12~36個月,骨折全部愈合,愈合時間(8.52±2.36)周。術后發(fā)生2例(6.25%)切口感染,經換藥引流后痊愈。Bohler角由術前(13.60±4.50)°恢復到術后(37.20±8.90)°。 術后Gissane’s角恢復至(124.20±3.10)°。根據(jù)Maryland評分評價足部功能,優(yōu)良率93.75%(30/32)。結論中西醫(yī)結合治療跟骨關節(jié)內移位骨折,并發(fā)癥少、足功能恢復效果滿意。
跟骨;關節(jié)內骨折;切開復位鋼板內固定;中醫(yī)辨證分型
跟骨骨折中80%以上為關節(jié)內骨折發(fā)生。多因高處墜落等高能量損傷等所導致[1]。治療不當,易出現(xiàn)張力性水皰、跟腓撞擊損傷、跟骨骨刺、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等常見并發(fā)癥。影響患者獲得良好的預后及生活質量。2011-03—2014-12間,我院對收治的32例新鮮跟骨關節(jié)內骨折患者在實施切開復位解剖鋼板內固定的同時,聯(lián)合應用中醫(yī)辨證、分型、分期治療、取得良好效果,現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料本組32例患者,其中男21例,女11例;年齡20~54歲,平均36.83歲。致傷原因:高空墜落傷22例,車禍傷9例,重物砸傷1例。左側19例,右側13例,均為單足受傷。依據(jù)Sanders分型[2]:Ⅱ型16足,Ⅲ型12足,Ⅳ型4足。受傷至手術時間6 h~7 d。術前常規(guī)攝跟骨前后位、側位和軸位X線片,冠狀位和水平位CT掃描等影像學檢查均符合跟骨骨折診斷標準。
1.2治療方法
1.2.1手術治療方法術前抬高肢體,對部分患足皮膚軟組織損傷嚴重,實施外固定,待腫脹消除、皮膚狀態(tài)改善后,再手術治療。連續(xù)硬膜外麻醉,取健側臥位。跟骨外側做“L”切口,縱行切口沿跟腱和腓骨長短肌之間,水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間,向前切開至第五跖骨基底處皮膚。術中注意保護腓腸神經和腓骨長短肌腱,緊貼患者跟骨外側壁骨膜下行銳性分離,將骨膜和腓骨長短肌連同整塊皮膚從下到上進行剝離。通過使用“無牽拉技術”用2 mm克氏針從皮瓣下方分別鉆入外踝、距骨頸、骰骨。將軟組織牽開,充分顯露骨折和距下關節(jié)。向下向后牽開骨塊,內外同時擠壓跟骨,恢復跟骨體的高度及寬度,糾正跟結節(jié)的內翻,用克氏針將跟結節(jié)與關節(jié)面內側壁臨時固定,保持跟骨高度及Bholer角的恢復。然以距骨下關節(jié)面為模板,對塌陷的后關節(jié)面進行撬撥復位。對有骨缺損者采用自體髂骨植骨。C型臂X線機Broden位透視復位滿意后,用鋼板螺釘進行內固定。再次進行透視滿意,徹底沖洗、留置引流,縫合切口。48~72 h拔除引流,主動功能練習。常規(guī)應用抗生素3~5 d。8周內避免負重,8~12周部分負重,3個月后復查X線骨折完全愈合后可逐漸完全負重活動。
1.2.2中醫(yī)分型分期治療(1)早期為氣滯血瘀型(術前及術后1~2周):自擬川芍活血化瘀湯活血化瘀、疏經通絡。方用川穹16 g,紅花20 g,赤芍10 g,三七10 g,白芷10 g,土鱉蟲10 g,丹參15 g金銀花10 g,牛膝12 g、木瓜10 g,茯苓10 g,菊花10 g,生地黃10 g。1劑/d,水煎服,分早晚2次服用,連續(xù)2周。(2)中期為骨斷氣虛型(術后3~4周):自擬益氣續(xù)骨活血湯以健脾補氣,續(xù)骨接筋。方用黃芪20 g,歸尾15 g,赤芍10 g,山藥10 g骨碎補10 g,補骨脂10 g,乳香10 g,黨參10 g、白術12 g,吳茱萸12 g,甘草6 g。1劑/d,水煎服,分早晚2次服用,連續(xù)2周。(3)后期為肝腎不足型(手術4周后及愈合拆線后):應用自擬補肝壯骨健腎湯外洗結合熏蒸。方用伸筋草15 g,透骨草15 g,杜仲12 g,五加皮12 g,海桐皮12 g,獨活12 g,牛膝10 g,木瓜10 g,桂枝10 g,草烏6 g,艾葉15 g,蒲公英10 g。1劑/d,水煎后外洗結合熏蒸,30 min/次,2次/d。
1.3療效評價標準按照Maryland足部評分系統(tǒng)評價,優(yōu):腫脹及疼痛消失,行走步態(tài)正常,生活工作完全不受影響,足功能評分為90~100分。良:行走步態(tài)基本正常,可伴輕微疼痛,工作生活基本不受影響,足功能評分為75~89分??桑焊菑筒閄線畸形復雜,足底出現(xiàn)骨贅和足墊且損傷嚴重,行走時可出現(xiàn)疼痛病出現(xiàn)輕微跛行步態(tài),工作生活收到限制,足功能評分為50~74分。差:術后感染,骨缺損,關節(jié)僵直,殘疾。足功能評分<50分。
本組患者術后發(fā)生2例(6.25%)切口感染,經加強換藥引流后痊愈。術后均獲隨訪12~36個月,骨折全部愈合,愈合時間(8.52±2.36)周。 Bohler角由術前(13.60±4.50)°恢復到術后(37.20±8.90)°。 術后Gissane’s角恢復至(124.20±3.10)°。末次隨訪根據(jù)Maryland評分評價足部功能,本組優(yōu)20例,良10例,可2例,優(yōu)良率93.75%(30/32)。未發(fā)生骨不連,距跟關節(jié)炎、鋼板折斷、螺釘松動等并發(fā)癥。
恢復跟骨的解剖形態(tài)是治療跟骨關節(jié)內骨折的關鍵。非手術治療復位效果差,尤其對波及距下關節(jié)的跟骨關節(jié)內骨折。故只要患者全身情況允許,均應實施切開復位內固定手術治療。切開復位內固定應用外側“L”形入路,便于充分暴露,避免強行牽拉。垂直切開直達骨質,在骨膜下仔細銳性剝離,形成全厚皮瓣,可保護皮下及筋膜的微循環(huán)免受破壞。結合“C”臂透視鋼板內固定,可恢復跟骨的幾何形態(tài)及軸線,重建良好的跟骨外形。輔以植骨有效支撐固定塌陷的后關節(jié)面,利于早期功能鍛煉和足踝功能恢復。治療中應注意:(1)在皮膚出現(xiàn)皺褶、組織腫脹消退后實施手術。(2)術前應充分評估骨折的情況,對手術做出周密的準備及計劃,避免將全厚皮辯暴露或進行銳性解剖[3]。
祖國醫(yī)學認為,骨折愈合的過程是一個“瘀去、新生、骨合”的過程。運用中醫(yī)藥理論,我們對32例跟骨關節(jié)內骨折患者,在切開復位鋼板內固定治療的同時,結合中藥分期內服加外用熏洗。通過活血化瘀、益氣消腫、補肝健脾、壯骨益腎等,結合功能鍛煉以改善血液循環(huán),加速淤血的吸收,促進局部炎癥的吸收消散。不僅可減輕炎癥反應,并有舒筋通絡,和血止痛的作用。可有效防治跟墊萎縮、促進骨折愈合、減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥、促進足功能良好恢復[4-5],效果肯定。
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[4]李緒松, 鄭臣校, 蘇永康. 中西醫(yī)結合治療跟骨關節(jié)內骨折療效觀察[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志 2011, 23(9):798-799.
[5]雷波, 楊陽, 敖志堅. 中西醫(yī)結合治療移位關節(jié)內跟骨骨折42例總結[J]. 湖南中醫(yī)雜志, 2014, 30(9):84-85.
(收稿2016-03-12)
R683.42
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1077-8991(2016)05-0030-02