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    穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫40例體會

    2016-03-08 09:50:13邢振義
    河南外科學(xué)雜志 2016年5期
    關(guān)鍵詞:穿刺術(shù)硬膜腦膜

    邢振義

    河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

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    穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫40例體會

    邢振義

    河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科新鄉(xiāng)453000

    目的總結(jié)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的體會。方法對40例慢性硬膜下血腫患者實施微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療,觀察治療效果。結(jié)果本組40例均一次穿刺成功,術(shù)后癥狀消失時間2~9 d。術(shù)后拔針時間22~61 h ,住院時間6~12 d。未出現(xiàn)腦損傷、張力性氣顱等不良反應(yīng)。均在1~4周內(nèi)復(fù)查CT顯示血腫完全吸?;颊呔@隨訪2~9個月,未見復(fù)發(fā)病例。結(jié)論微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫,操作簡便、手術(shù)及住院時間較短,效果滿意。

    慢性硬膜下血腫;微創(chuàng)穿刺術(shù);體會

    慢性硬膜下血腫(CSDH)系指腦外傷后3周以上開始出現(xiàn)臨床癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的具有包膜的血腫。其發(fā)病機制復(fù)雜,與新生血管、腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高、凝血機制障礙等關(guān)系密切[1-2]。由于無自愈傾向,需及時實施手術(shù)治療。2012-03—2014-07間,我們對40例CSDH患者采取取微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料本組40例患者均經(jīng)顱腦CT檢查符合CSDH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 其中男23例,女17例;年齡34~78歲,平均59.14歲。頭痛32例,一側(cè)肢體乏力15例,嘔吐3例,肢體感覺障礙2例,輕度嗜睡2例,視盤水腫8例,小便失禁3例。血腫量62~147 mL,平均96.90 mL。出血部位:額顳頂部37例,額顳頂枕部3例。左側(cè)17例,右側(cè)20例,雙側(cè)3例。病程3~9周。明確頭部外傷史22例。CT示中線移位0.5~1.0 cm,表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳頂顱骨內(nèi)板下新月形或半月形等密度、低密度影。排除昏迷及及瞳孔散大患者。

    1.2治療方法[1-3]根據(jù)顱腦CT所顯示的血腫范圍,選擇以血腫量最多的血腫中心點與顱骨最小距離的CT層面作為為穿刺點和深度。避開頭皮顳淺動脈、顱骨板障血管和腦膜中動脈的主要分支等。頭部備皮、常規(guī)消毒,患者取平臥位,利多卡因行局部麻醉。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護。采取2~2.5 cm的YL-Ⅰ型或YZB型顱內(nèi)血腫穿刺針,一次性快速穿透硬腦膜和顱骨。到達血腫部位后拔出針芯,擰緊蓋冒,穿刺針側(cè)孔連接引流導(dǎo)管。觀察血液緩慢流出,血液停止流出后,可于側(cè)孔緩慢進行適量抽吸。之后插入碎吸針,采取0.9%氯化鈉溶液進行等量置換沖洗。遇有血凝塊血腫引流或抽吸不暢者,可通過引流管注射尿激酶溶解,盡可能將血腫腔徹底沖洗干凈。之后連接無菌引流袋持續(xù)引流。對3例雙側(cè)額顳頂部血腫采取雙側(cè)微創(chuàng)穿刺引流術(shù):兩穿刺點定于額葉及頂葉血腫中心處。先于額葉穿刺后暫不拔除針芯引流,后于頂枕葉(距頂枕葉血腫邊緣約3~5 cm)穿刺,先后拔除額葉及頂葉穿刺針芯,緩慢釋放出暗紅色瘀血,直至自行停止后連接粉碎針。開放另一根引流管,生理鹽水分別從兩根引流管上下對開緩慢沖洗引流。適度改變頭位直至清亮后分別連接無菌引流袋。引流3~5 d后再次復(fù)查顱腦CT。如顯示血腫大致清除,腦復(fù)位良好,中線結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)居中后將穿刺針取出。操作中注意避免負壓引起氣顱。觀察一次穿刺成功率,術(shù)后癥狀消失時間、拔針世間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)率等。

    2 結(jié)果

    本組40例均一次穿刺成功,術(shù)后癥狀消失時間2~9 d,復(fù)查CT均在1~4周內(nèi)顯示血腫完全吸。術(shù)后拔針時間22~61 h ,住院時間6~12 d。未出現(xiàn)腦損傷、張力性氣顱、顱內(nèi)感染、低顱壓、癲癇等不良反應(yīng)。患者均獲隨訪2~9個月,未見復(fù)發(fā)病例。

    3 討論

    老年性腦血管硬化和腦萎縮是出現(xiàn)CSDH的主要因素。腦萎縮可造成蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬明顯,腦位置在顱腔發(fā)生移動程度加大,硬腦膜和蛛網(wǎng)膜間隙疏散,加之老年患者血管彈性及順應(yīng)性減低,即使輕微頭部外傷可增加導(dǎo)致橋靜脈撕裂率,造成硬膜下出現(xiàn)積血和局部高纖溶狀態(tài),導(dǎo)致血腫包膜新生的毛細血管持續(xù)出血及血漿滲出,使血腫不斷擴大[4]進而發(fā)生CSDH。

    治療CSDH的傳統(tǒng)手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫沖洗引流術(shù)等。骨瓣開顱血腫清除術(shù)多用于有分隔的混雜密度或術(shù)后引流不暢的患者。但需全麻,對患者的手術(shù)耐受性要求高。術(shù)后易出現(xiàn)殘腔積液、積氣,甚至出現(xiàn)張力性氣顱等并發(fā)癥[5]。鉆顱血腫腔沖洗術(shù),血腫清除效果較好,操作相對骨瓣開顱血腫清除術(shù)簡單,但同樣存在手術(shù)時間長,插管沖洗時易損傷腦組織,引流管固定不穩(wěn)定等不足。此外硬膜打開放置引流管及沖洗血腫腔過程中,空氣容易進入顱內(nèi)形成氣顱[6]。部分合并腦萎縮的患者,術(shù)后腦部組織復(fù)位相對較差。 微創(chuàng)穿刺術(shù)應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針實現(xiàn)針鉆一體化。針尖有側(cè)孔,可利用顱骨自鎖固定,針體擺動小,徹底清除血腫的同時可靈活控制引流速度。且臨床操作簡便,無需全身麻醉,手術(shù)時間短,患者痛苦小。部分患者可在病床旁邊完成治療,并且對患者的耐受條件限制少。 在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意:(1)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料準(zhǔn)確定位、定量,并選擇血腫中心層作為穿刺平面。(2)穿刺點應(yīng)避開大的血管、靜脈竇、重要功能區(qū),防止穿破腦膜損傷腦組織。(3)熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。(4)對行雙側(cè)微創(chuàng)穿刺引流患者,單側(cè)不宜過多抽吸硬膜下陳舊血液,以免兩側(cè)壓力差過大而形成腦疝,并注意減少因血腫殘留而致的復(fù)發(fā)率。

    [1]羅剛, 余文運, 張占偉,等. 雙孔微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血 腫41例臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(12):55-57.

    [2]袁丁,王亮,陳治強.鉆孔引流術(shù)與微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床療效比較[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(7): 1 157-1 158.

    [3]孔剛, 祝海平, 封碩,等. 硬通道微創(chuàng)穿刺與鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效對比觀察[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2014,(5):378-380.

    [4]賴智勇,李光勤,付敏,等.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的臨床效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(3):996-997.

    [5]王志明, 殷尚炯, 杜秀玉,等. 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與鉆孔引流術(shù)對高齡慢性硬膜下血腫患者臨床療效比較[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2013,18(4):240-243.

    [6]徐宏,孔剛,朱業(yè)余,等.微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志,2014,20(5):7-9.

    (收稿2016-02-02)

    R651.1+5

    B

    1077-8991(2016)05-0019-02

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