肺血少型小體質量嬰兒心臟直視手術體外循環(huán)管理

付國偉　趙陽超　王振卿　孫微　黃明君　李軍　趙文增

鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管外科　鄭州　450052

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肺血少型小體質量嬰兒心臟直視手術體外循環(huán)管理

付國偉趙陽超王振卿孫微黃明君李軍趙文增△

鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管外科鄭州450052

目的探討肺血少型小體質量嬰兒先天性心臟病心內直視手術的體外循環(huán)(CPB)管理策略，以促進患兒恢復，減少術后并發(fā)癥。方法對38例體質量<5 kg的先心病心內直視手術嬰兒，實施淺、中低溫CPB，術中零平衡超濾結合術后改良超濾?；仡櫺苑治龌純篊PB資料。結果開放主動脈后心臟自動復跳34例，無嚴重心律紊亂。術后所有患兒均順利脫離體外循環(huán)，無嚴重CPB并發(fā)癥。結論肺血少型小體質量嬰兒，CPB小劑量預充，術中較高的血球壓積和膠體滲透壓，與溫度良好匹配的流量，完善的心肺等器官保護，以及超濾是減少CPB術后并發(fā)癥，促進患兒術后順利恢復的有效措施。

體質量；體外循環(huán)；先天性心臟??；嬰兒

先天性心臟病發(fā)病率約占活產新生兒0.8% ，其中20%～25%為肺血少紫紺型先心病，是威脅患兒生命的主要疾病之一。隨著小兒心外科和體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass,CPB)技術的進步，小體質量危重先心病新生兒及嬰兒CPB手術占同期CPB手術的比例正逐漸增高[1]。2014-07—2015-06，我們對38例體質量<5 kg的先心病心內直視手術嬰兒，實施淺、中低溫CPB，現將術中CPB管理體會總結分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全組患兒38例均行I期根治手術。年齡20 d～8個月，平均3.82個月，體質量2.6～5.0 kg。法樂氏四聯(lián)癥17例，肺動脈狹窄8例，三尖瓣下移畸形2例，肺動脈閉鎖5例，完全性大動脈錯位2例，右室雙出口4例。其中合并中重度營養(yǎng)不良23例。

1.2方法

1.2.1CPB設備采用Stockert S5人工心肺機，進口嬰兒膜式氧合器(Maquet Homo 10000)，西京嬰兒C型體外循環(huán)管道和嬰兒動脈微栓過濾器以及嬰幼兒心肌保護裝置，Maquet 嬰兒型血液濃縮器。

1.2.2CPB預充根據患兒術前紅細胞壓積(Hematocrit, HCT)水平，制定預充方案。CPB環(huán)路預充總量約為350 mL，首先使用復方氯化鈉液預充排氣，控制稀釋后HCT在0.25～0.28，晶膠比例按0.3～0.4：1計算出所需預充的庫血、白蛋白量。然后用庫血和白蛋白盡可能排出管路中的晶體液。轉流前加入氨甲環(huán)酸100 mg/kg，甲基強的松龍30 mg/kg， 5%碳酸氫鈉3～5 mL/kg。

1.2.3CPB管理本組病例術中依據病變不同采用淺低溫至中低溫。CPB開始前預充液36℃保溫，并行循環(huán)后緩慢均勻降溫。CPB中注意靜脈引流，以維持進出平衡為原則[2]，維持平均灌注壓30～45 mmHg。CPB復溫時給予速尿0.5～1 mg/kg，心臟復跳后補充葡萄糖酸鈣0.5 g，視尿量補鉀，常規(guī)情況下不予補充鉀劑。主動脈開放后輔助時間≥阻斷時間的1/3，當患兒鼻咽溫度達到37℃，平均動脈壓>50 mmHg，心跳有力后可逐漸降低流量直至停止CPB。術中所有病例均行平衡超濾(BUF)，停止CPB后實施改良超濾(MUF)10～15 min，提高HCT至30%以上。

1.2.4心肌保護本組病例應用高鉀冷晶體停搏液(4℃)于主動脈根部順行灌注，壓力40～50 mmHg，保證一定的灌注時間，主動脈根部手術則行左右冠狀動脈分別灌注，灌注壓20 mmHg左右。首次灌注20 mL/kg，以后每30 min灌注首次量的半量。

2　結果

本組病例CPB時間34～182 min，主動脈阻斷時間l5～79 min。術中患兒均行BUF結合MUF，BUF共濾出液體200～800 mL，MUF濾出液體130～260 mL，停超濾時HCT達30%～38%。開放主動脈后，心臟自動復跳34例，未出現嚴重心律失常?；純壕樌撾xCPB。術后氣管插管時間8～47 h，11例患兒出現呼吸音粗等輕度肺部并發(fā)癥，5例患兒出現肺部感染、胸腔積液，2例患兒因呼吸衰竭及多臟器功能衰竭死亡，余患兒恢復良好。

3　討論

幼兒因其年齡小，體質量較輕，各器官發(fā)育尚不成熟，代償能力低下。肺血少紫紺型先心病患兒肺血管發(fā)育較正常人差[3],肺血來源少或無，肺外來源的血供亦缺乏，并隨著年齡的增加肺動靜脈瘺也隨之增加。由于嬰幼兒自身血容量小，受預充液稀釋影響大，制定合理的預充方案至關重要。CPB稀釋性預充會使HCT和血漿膠體滲透壓(Colloid osmotic pressure, COP)明顯下降，從而增加細胞膜的通透性。造成組織液滲漏，引起器官水腫[4]。因此，預充液中加入適量白蛋白可保持CPB中較高的COP[5]，根據不同的溫度采用不同的血液稀釋度，維持HCT和COP于適宜水平。

本組預充量僅350 mL左右，兼顧節(jié)約用血，首次庫血預充量0～200 mL，維持25%～30%的HCT和0.3～0.4∶1的晶膠比例，能適應嬰兒高氧代謝需要，緩解血漿COP低引起的組織水腫等。和非紫紺型先心病相比，肺血少紫紺型先心病患兒術中保持相對較高的HCT有利于組織，尤其是腦部的氧供。我們主張CPB中對嬰幼兒的灌注流量以與溫度相匹配的流量為主，灌注壓為輔，只要流量達到要求，平均灌注壓維持在30～50 mmHg即可。肺血少紫紺型先心病患兒因為肺部側枝循環(huán)的存在，需注意隱形的流量丟失。因為“竊血現象”存在會導致腦部血流相對不足，增加神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，在轉流中要注意補充因側枝而丟失的分流量，適當提高目標流量。

肺血少紫紺型先心病患兒因為體循環(huán)血液氧含量低，致使全身組織臟器處于慢性缺氧狀態(tài)。以前常規(guī)CPB中使用高分壓氧來逆轉全身缺氧狀態(tài)，可能會造成氧自由基介導的缺氧/復氧損傷[6]。因此我們采取逐級增氧灌注方法，體外循環(huán)開始時以21%～30%的氧濃度，隨著轉流時間的延長，逐漸將氧濃度提升至60%左右。

超濾應用可以濃縮血液，在短時間內排出體內多余水分，減少水潴留、血液丟失，是小體重嬰兒恢復COP，提高HCT的重要措施[7]。我們常規(guī)應用改良超濾，并且術中采取零平衡超濾。改良超濾在停機后實施，可避免患兒儲血罐內液面過低難以進行超濾等缺點，而術中加用零平衡超濾可調節(jié)內環(huán)境，去除部分炎性介質，使超濾的功效進一步放大[8]。有效縮短患兒術后呼吸機使用和住院時間，促進患兒順利恢復。

[1]蘇肇伉,祝忠群,徐志偉，等.2.3～4.5 kg嬰兒先天性心臟病的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(5):257-259.

[2]柴巍,郭斌,李曉輝，等.復雜性動脈導管未閉的外科治療[J].心肺血管病雜志,2004,23(2):80-81.

[3]張曉彤,阮英茆,劉迎龍，等.肺動脈閉鎖合并室間隔缺損的肺動脈組織病理學改變.中國醫(yī)學科學院學報,2004,26(3):241-246.

[4]俞建根,朱雄凱,李建華，等.小兒體外循環(huán)圍術期膠體滲透壓測定的臨床意義[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(3):183-184.

[5]Himpe D.Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass：a meta～analysis of prospective，randomised clinical trials[J].Acta Anaesthesio Belg,2003,54(3):207-215.

[6]祝忠群,蘇肇伉,朱德明，等.逐級增氧體外循環(huán)防止再氧合損傷的作用與安全性評價[J].中華醫(yī)學雜志,2005,85(9):614-616.

[7]Darling E，Harris HS，Kern FH，et al.Impact of modifying priming components and fluid administration using miniaturized circuitry in neonatal cardiopulmonary bypass[J].Pefusion,2000,15(1):3-12.

[8]Tobias JD，Russo P，Russo J.Changes in near infrared spectroscopy during deep hypothermic circulatory arrest[J].Ann Card Anaesth,2009, 12(1):17-21.

(收稿2016-02-12)

Management of cardiopulmonary bypass for open heart surgery of infants with low weight and decreased pulmonary artery blood flow

FuGuowei,ZhaoYangchao,WangZhenqing,SunWei,HuangMingjun,LiJun,ZhaoWenzeng.

DepartmentofCardiovascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou, 450052,China

ObjectiveTo improve the management strategy for the infants with low weight and decreased pulmonary artery blood flow undergoing cardiopulmonary bypass (CPB). MethodsThe clinical data of 38 infants including age, body weight, operation type and CPB conditions including equipment，composition of priming liquids，duration of CPB and clamping time of ascending aorta were retrospectively analyzed，who were less than 5 kg in body weight and underwent CHD operations.The infants aged 20 days to 8 months, weighed 2.6～5.0 kg.All cases used mild hypothermia and moderate hypothermia, Modified ultrafiltration (MUF) and Balanced ultrafiltration (BUF) was used in all patients. ResultsAfter cross clamping release，heart beat recovered spontaneously in 34 patients without severe arrhythmia. 38 cases were successfully weaned from CPB without severe complications.ConclusionAppropriate infant bypass，low prime volume，keeping high HCT and colloidal pressure adapted perfusion flow rate matching temperature，myocardial preservation and pulmonary protection during CPB, MUF and BUF can lead to good results.

Body weight；Cardiopulmonary bypass；Congenital heart diseases；Infant

趙文增，Email:zhaowenzeng111@sina.com

R654.1

B

1077-8991(2016)05-0002-02