全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼缺損的翻修療效觀察

許飛　王義生　連鴻凱　蔣振營(yíng)

1)河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院　鄭州　450054　2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院　鄭州　450052

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼缺損的翻修療效觀察

許飛1)王義生2)*連鴻凱1)蔣振營(yíng)1)

1)河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院鄭州4500542)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州450052

【摘要】目的觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼側(cè)骨缺損的翻修療效。方法對(duì)13例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼側(cè)骨缺損的患者實(shí)施翻修治療， 回顧性分析患者的影像學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療資料。結(jié)果術(shù)后平均隨訪1.8 a。平均Harris評(píng)分由術(shù)前52分，提高到末次隨訪時(shí)91分。末次隨訪時(shí)13髖均獲得良好的穩(wěn)定性，未出現(xiàn)松動(dòng)及移位，髖臼周圍未見透亮線，假體生存率100%。按照Anderson骨長(zhǎng)入影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，髖臼杯均出現(xiàn)不同程度骨長(zhǎng)入。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼骨缺損更換較大直徑臼杯，選擇同種異體顆粒骨結(jié)合金屬骨小梁模塊置入，或髖臼加強(qiáng)杯翻修是解決髖臼側(cè)骨缺損的有效手段，近期療效好，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪。

【關(guān)鍵詞】全髖關(guān)節(jié)置換；髖臼翻修；骨缺損

隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換(Total hip arthroplasty,THA)手術(shù)的普及，臨床醫(yī)生逐漸注意到假體磨損產(chǎn)生的碎屑以及炎癥伴隨的骨溶解可以導(dǎo)致髖臼側(cè)骨缺損[1]。目前假體周圍骨溶解的發(fā)生機(jī)制普遍認(rèn)為與聚乙烯的磨損密切相關(guān)[2]。磨損的碎屑激發(fā)了巨噬細(xì)胞的活動(dòng)并引發(fā)破骨細(xì)胞發(fā)生骨的再吸收，包括前列腺素E2，TNF-α，IL-1,IL-6等眾多細(xì)胞因子也參與在內(nèi)[3]。嚴(yán)重的骨溶解可引起髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、假體周圍骨折、骨質(zhì)缺損，進(jìn)而增加了翻修手術(shù)難度[4]。2009-06—2013-12,我院對(duì)13例THA術(shù)后髖臼側(cè)骨缺損的患者實(shí)施翻修治療，現(xiàn)對(duì)患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析對(duì)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組13例患者，男5例，女8例；年齡44～75歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25.1。初次全髖關(guān)節(jié)置換(THR)時(shí)平均年齡56.5歲。初次THR距翻修手術(shù)的間隔時(shí)間平均為3.4 a。初次THR時(shí)的診斷：股骨頭缺血壞死3例，股骨頸骨折8例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎2 例。其中3例為全髖置換術(shù)后感染，使用臨時(shí)假體抗生素骨水泥固定并來我院再次翻修。按美國(guó)AAOS改良分型，本組患者的髖臼缺損I型2髖，IIA型(腔隙性周邊缺損)1 髖， IIB 型(腔隙性缺損，突向盆腔，內(nèi)壁連續(xù))3 髖，IIC型(腔隙性缺損，突向盆腔，內(nèi)壁缺失)2髖，III 型(節(jié)段性腔隙性混合缺損)5髖。 13例患者均更換髖臼假體和高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯，其中6例(I型，IIA型，IIB型)更換髖臼側(cè)假體并適度增大臼杯直徑，其余7例(IIC型及III型)均使用同種異體顆粒骨填充骨缺損，更換較大直徑臼杯，其中1例使用Jumbo臼杯，2例結(jié)合金屬骨小梁模塊(modular metal augments)填充缺損，2例使用髖臼加強(qiáng)杯(roof reinforcement ring)及水泥型髖臼。

1.2骨缺損的影像學(xué)評(píng)價(jià)在骨盆前后位平片上，臼杯向上方移動(dòng)提示髖臼頂部骨缺損；臼杯向內(nèi)上方移動(dòng)提示前柱骨缺損；臼杯向外上方移動(dòng)提示后柱骨缺損；Kohler’s 線中斷提示內(nèi)側(cè)壁缺損；淚滴破壞提示前下方骨缺損；坐骨破壞提示后下方骨缺損。CT三維重建可以在術(shù)前精確評(píng)估骨溶解灶的范圍[5]。術(shù)前對(duì)髖臼側(cè)骨缺損進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估是設(shè)計(jì)相應(yīng)治療方案的基本步驟和對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。通過正確評(píng)估骨缺損程度，便于合理選擇是否采用顆粒骨移植、結(jié)構(gòu)植骨，合理選擇假體等。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前通過影像學(xué)資料仔細(xì)評(píng)估，使用模板測(cè)量預(yù)估使用的假體型號(hào)，應(yīng)當(dāng)考慮到實(shí)際骨缺損范圍可能比測(cè)量結(jié)果稍大。(2)需準(zhǔn)備好翻修器械，包括取臼及股骨假體專用器械，磨鉆，金屬切割裝置，骨盆重建板及螺釘，骨水泥等。特殊情況需準(zhǔn)備Jumbo杯(Mayo Clinic將Jumbo臼杯定義為男性≥66 mm，女性≥62 mm)，金屬模塊，髖臼加強(qiáng)杯，移植骨，骨水泥等。(3)取出原有臼杯后，要盡量保留髖臼側(cè)骨量，防止醫(yī)源性骨盆骨折。謹(jǐn)慎處理髖臼，盡量獲得翻修臼杯的初始穩(wěn)定。要考慮到試模和假體可能存在1～1.5 mm的誤差。必要時(shí)使用髖臼螺釘，注意髖臼螺釘使用的安全區(qū)范圍可能較正?？s小。

1.4手術(shù)方法患者均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)入髖關(guān)節(jié)翻修。取出臼杯后直視下清除病灶周圍增生的肉芽組織，盡可能保留髖臼側(cè)骨。根據(jù)骨缺損程度，采用同種異體顆粒松質(zhì)骨填入髖臼骨缺損區(qū)，并加壓打?qū)?，可使用髖臼挫反鉆技術(shù)盡可能將骨缺損區(qū)填滿壓實(shí)。必要時(shí)使用加強(qiáng)環(huán)或金屬骨小梁模塊重建髖臼修復(fù)骨缺損?；颊呔鼡Q為高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯搭配陶瓷或金屬股骨頭。

1.5術(shù)后康復(fù)鍛煉及隨訪I型骨缺損髖臼環(huán)完整，髖臼骨床良好，更換髖臼杯后固定牢靠術(shù)后可以直接負(fù)重。II型、III型髖臼側(cè)多有骨床硬化，部分植骨，骨面與假體初始穩(wěn)定性下降，則根據(jù)植骨量調(diào)整負(fù)重時(shí)間，對(duì)于股骨側(cè)同時(shí)行翻修術(shù)者負(fù)重鍛煉時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月來門診復(fù)查 , 以后每年復(fù)診 1次。隨訪時(shí)進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，拍攝骨盆前后位、患髖正軸位X片。 假體位置評(píng)估采用Delee-Charnley分區(qū)法，評(píng)價(jià)髖臼假體周圍透光線、移位及外展角變化，觀察有無(wú)骨溶解灶、評(píng)價(jià)臼杯穩(wěn)定性及植骨區(qū)異體骨和宿主骨愈合程度。移植骨的愈合程度根據(jù)Gerber 和Harris 分類[6]。I類愈合：移植骨與宿主骨間的界限模糊，并骨小梁通過其間隙，骨密度接近宿主骨。II類愈合：移植骨與宿主骨間的存在界限，間隙內(nèi)骨小梁少。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分的比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況及術(shù)后負(fù)重時(shí)間本組患者手術(shù)時(shí)間為(152±30.5)min，術(shù)中輸血量為(400.5±30.5)mL。術(shù)后13例患者均獲得隨訪，平均隨訪1.8a。患者均無(wú)術(shù)中骨折、感染等并發(fā)癥?；贾?fù)重時(shí)間：(1)I型骨缺損患者2例術(shù)后完全負(fù)重。(2)II型骨缺損患者，未行植骨的4例患者術(shù)后完全負(fù)重，植骨的2例患者6周內(nèi)部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重。(3)III型骨缺損5例患者6周后開始部分負(fù)重，12周后逐漸增加負(fù)重，6個(gè)月后完全負(fù)重。

2.2術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估所有患者患髖疼痛癥狀明顯改善。平均Harris評(píng)分由術(shù)前52分，提高到末次隨訪時(shí)91分。髖關(guān)節(jié)功能較前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不同類型髖臼骨缺損翻修術(shù)后的療效及影像學(xué)評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)13髖均獲得良好的穩(wěn)定性，無(wú)1例發(fā)生髖臼松動(dòng)，髖臼周圍未見透亮線。X線和三維CT示髖臼固定牢固，無(wú)松動(dòng)或異位骨化，髖臼周圍未見透亮線。術(shù)后3個(gè)月至6個(gè)月發(fā)現(xiàn)髖臼假體周緣輻射狀骨小梁影像密度增加。異體骨愈合程度Ⅰ級(jí) 8例, Ⅱ級(jí) 5例。按照Anderson骨長(zhǎng)入影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，髖臼杯均出現(xiàn)不同程度骨長(zhǎng)入。

3討論

THA術(shù)后髖臼側(cè)骨溶解及假體周圍骨溶解的發(fā)生與假體類型、手術(shù)方式及界面處理技術(shù)、患者年齡、活動(dòng)量、體質(zhì)量、工作性質(zhì)、骨質(zhì)情況和距離初次置換的時(shí)間等因素密切相關(guān)[8-9]。早期采用的超高分子聚乙烯內(nèi)襯及金屬-聚乙烯配伍在體內(nèi)磨損率較高，特別是年齡較輕、活動(dòng)量較大的患者，髖臼周圍骨溶解容易發(fā)生。骨溶解早期通常沒有明顯臨床癥狀，直到進(jìn)行性骨丟失甚至假體松動(dòng)時(shí)，才表現(xiàn)為臀部或腹股溝不適和長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)、負(fù)重后疼痛，休息后緩解，嚴(yán)重時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Leung[10]報(bào)道CT用于臨床后，無(wú)癥狀的骨溶解患者檢出率明顯提高。

3.1骨溶解手術(shù)治療策略如果X線片上觀察到髖臼假體周圍出現(xiàn)骨溶解，髖臼很可能松動(dòng)。骨水泥型髖臼出現(xiàn)骨溶解常表現(xiàn)為金屬臼杯的松動(dòng)，非骨水泥型髖臼即使出現(xiàn)大量的骨溶解，髖臼杯也常表現(xiàn)穩(wěn)定。此時(shí)多數(shù)患者可能無(wú)明顯臨床癥狀，很難說服其行髖臼側(cè)翻修手術(shù)；并且取下金屬杯相對(duì)困難，而且可能造成髖臼部骨缺損，增加手術(shù)難度。廉永云[11]等對(duì) 26例髖臼杯周圍骨溶解而假體穩(wěn)定者行保留髖臼杯，清除病灶、異體顆粒松質(zhì)骨移植術(shù)，并更換聚乙烯內(nèi)襯和股骨頭假體。術(shù)后平均隨訪 5.5 a，無(wú)1例發(fā)生臼杯松動(dòng)，均表現(xiàn)為影像學(xué)穩(wěn)定，無(wú)病灶進(jìn)展。

3.2骨缺損手術(shù)治療策略如髖臼骨缺損不明顯，建議選擇非骨水泥臼杯重建髖臼[12]。髖臼前方骨量通常相對(duì)較多，但如果需要適當(dāng)擴(kuò)大髖臼植入較大直徑髖臼假體時(shí)，需向后銼磨髖臼后柱。有時(shí)髖臼內(nèi)側(cè)存在明顯骨缺損但髖臼環(huán)結(jié)構(gòu)完整，可在形成的纖維假膜內(nèi)填充松質(zhì)骨顆粒打壓植骨。通常髖臼假體以外展40°、前傾15°植入時(shí)后上方會(huì)有約5%～20%的外露[13]，避免為了增加髖臼覆蓋而增大髖臼假體外展角，否則術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。翻修時(shí)通常選擇多孔臼杯并以多枚螺釘輔助固定，最大程度減少髖臼微動(dòng)、促進(jìn)假體表面骨長(zhǎng)入。當(dāng)骨溶解及缺損范圍較大導(dǎo)致骨缺損、影響到假體穩(wěn)定性時(shí)，骨缺損重建常與假體選擇相結(jié)合，根據(jù)骨缺損的范圍和分類不同，常用的方法有：(1)植骨+非骨水泥臼。(2)打壓植骨+Cage/Ring+骨水泥臼。(3)結(jié)構(gòu)植骨+顆粒植骨+Cage+骨水泥臼[14]。髖臼重建要求髖臼至少需要有50%的骨覆蓋[15]。對(duì)于嚴(yán)重的髖臼骨缺損，剩余骨量小于50%，采用非骨水泥髖臼假體固定失敗率較高[16]。為了保證足量骨長(zhǎng)入假體表面獲得遠(yuǎn)期穩(wěn)定，就有必要選擇骨移植。松質(zhì)骨顆粒移植技術(shù)開始于20世紀(jì)80年代，目前在全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。動(dòng)物試驗(yàn)表明打壓后的新鮮冷凍異體顆粒骨能夠整合為新生骨。同種異體骨已經(jīng)成為治療骨溶解及缺損的主要或輔助來源。髖臼后上方節(jié)段性骨缺損若在高旋轉(zhuǎn)中心植入髖臼假體會(huì)導(dǎo)致患髖外展無(wú)力，而且髖臼假體安放位置角度較難調(diào)整。因此，在骨缺損區(qū)可選結(jié)構(gòu)骨移植或植入金屬骨小梁模塊，于真臼水平重建髖臼[17]。如果骨缺損范圍巨大，應(yīng)考慮采用髖臼加強(qiáng)環(huán)，髖臼加強(qiáng)環(huán)的作用為：(1)擴(kuò)大與髖臼骨床接觸，加強(qiáng)固定。(2)應(yīng)力旁路傳導(dǎo)作用，保護(hù)移植骨過度承載。(3)為骨水泥安放提供穩(wěn)定的平臺(tái)。使用定制型假體，定制型假體在處理嚴(yán)重髖臼骨缺損中有具獨(dú)特優(yōu)勢(shì),有良好的臨床應(yīng)用前景[18]。本組未出現(xiàn)更嚴(yán)重的骨缺損乃至骨盆不連續(xù)。綜合應(yīng)用結(jié)構(gòu)性植骨并X-Change金屬網(wǎng)、Burch-Schneider 支架、GAP杯及抗內(nèi)突支架[19]等多種方式，可獲得髖臼穩(wěn)定。

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(收稿2015-12-31)

Clinical outcomes and surgical treatments of bone defects around acetabular cup after total hip arthroplasty

XuFei,WangYisheng,LianHongkai,JiangZhenying.Zhenying

Thefirstpeople’sHospitalofHenanUniversity，Zhengzhou，450054，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment strategies of bone defects around the acetabular cup after total hip arthroplasty. MethodsFrom June 2009 to December 2013, 13 hips diagnosed bone defects around the acetabular cup after total hip arthroplasty underwent revision surgery were analyzed in clinical and image features. Morcellized allograft bone has been used in parts of hip revision surgery. A total of 2 hips revised with modular metal augments and 2 hips had roof reinforcement rings.ResultsAll cases underwent revision of curettage tissue, the exchange of high-cross-linked polyethylene liner and new femoral head prosthesis with morcellized allogeneic bone grafting. The Harris —score was improved from 52 preoperatively to 91 postoperatively, showing significant difference between pre-operation and post-operation. At the last follow up , 13 cases showed good stability, no acetabular cup migration, heterotopic ossification and bright line around acetabular cup occured. The bone graft incorporation scales were Grade Ⅰ and Ⅱ in 8 and 5 cases, respectively.ConclusionIt was widely accepted that the acetabular bone defects require use of impacted morcellized allograft bone or structural graft . Impaction grafting with modular metal augments or roof reinforcement ring to bridge segmental defects has also been used effectively. Better quality bone and improved surgical techniques have improved results in patients undergoing these complex reconstructions.

【Key words】Total hip arthroplasty;Acetabular revision ;Bone defect

*通信作者：王義生，E-mail: wangyisheng@zzu.edu.cn

【中圖分類號(hào)】R681.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0005-04