2型糖尿病慢病管理質量指標的研究新進展

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2型糖尿病慢病管理質量指標的研究新進展

方娟，黃麗華

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關鍵詞：2型糖尿病；慢病管理；質量指標

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.006

慢病管理是近年來在我國剛剛興起的醫(yī)學理念和研究領域，國內關于慢病管理實踐模式的探索仍處在起步階段，相關的研究正在逐漸被重視。糖尿病作為一種慢性終身性疾病,其各種急慢性并發(fā)癥是致殘、致死的主要原因，且糖尿病患者需要在復雜的社會生活中進行長期的治療[1]，因此糖尿病于1997年被列為國家慢病防治重點之一。中華醫(yī)學會糖尿病學分會在2007年至2008年組織調查發(fā)現我國20歲以上的成年人糖尿病總數達9 240萬，其中農村4 310萬，城市4 930萬[2]。面對如此龐大的糖尿病人群，如何做好糖尿病慢病管理就成了一個巨大的挑戰(zhàn),而如何挑選確立一套符合我國國情的糖尿病慢病管理質量指標更是一件急待解決的事情。本文旨在介紹國外目前使用的一些糖尿病護理質量指標，并討論建立一套符合我國國情的2型糖尿病慢病管理質量指標的可行性，現綜述如下。

1控制目標的達標率

較多國外文獻[3-8]將這類對于控制目標達標率稱為結果指標，計算公式是以達到治療或護理目標的2型糖尿病患者例數作為分子，而以一定時間和范圍內的所有2型糖尿病患者例數作為分母。

1.1血糖控制目標達標率糖化血紅蛋白(HbA1c)是評價長期血糖控制的金指標，也是指導臨床調整治療方案的重要依據之一。英國前瞻性糖尿病研究團隊[9]在強化血糖控制的臨床研究中，發(fā)現早期2型糖尿病患者中進行血糖的強化控制可以減少糖尿病大血管和微血管發(fā)生病變的風險，也可以減少已經發(fā)生的糖尿病早期糖尿病微血管病變進一步發(fā)展的風險。因此，在各國的指南和質量指標體系中HbA1c的達標率都占有重要的位置，但各指南[2,10-11]中又建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇上采用個體化的策略。因此在具體的達標目標值上各個專家組織有著不同的意見和建議。關于分子，大多數的文獻指南認為應將最近1次HbA1c<7.0%的2型糖尿病患者例數作為分子。但也有些專家認為可進一步細分，比如美國糖尿病指南[10]認為合理的HbA1c控制目標是<7.0%，嚴格的HbA1c目標是<6.5%，寬松的HbA1c目標是<8.0%，英國質量與結構框架(QOF)[12]中則認為應該是HbA1c<7.4%。國際糖尿病聯盟[13]分成了2個質量指標，即HbA1c<7.0%和HbA1c<9.0%，還有一些專家則認為應將HbA1c>9.0%的2型糖尿病患者比例單獨列為一個指標[3，14]。關于分母，國際糖尿病聯盟[13]認為應該以1年之內已測量1次以上HbA1c的2型糖尿病患者為分母，而其他的文獻則都將范圍內的所有2型糖尿病患者總例數作為分母。

1.2血壓控制目標達標率英國前瞻性糖尿病研究[9]和對高血壓最佳治療試驗(HOT)[15]顯示，在處于糖尿病早期的患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風險。但在指標的計算上，對于血壓達標的具體數值，各文獻有不同看法。英國QOF[12]認為應將血壓(BP)分為150/90 mmHg和140/80 mmHg 2個分界線,美國質量控制委員會[14]認為應分140/80 mmHg和140/90 mmHg,國際糖尿病聯盟[13]則分為130/80 mmHg和140/90 mmHg，也有文獻[16]認為針對老年2型糖尿病患者只要連續(xù)2次收縮壓<130 mmHg即可。但通過文獻檢索和整理發(fā)現意見仍然是集中在以最后1次BP ≤130/80 mmHg和≤140/90 mmHg的2型糖尿病患者例數為分子，以分別統(tǒng)計血壓控制目標達標率。關于分母，國際糖尿病聯盟[13]認為應該以1年之內已測量1次以上血壓的2型糖尿病患者例數為分母，而其他的文獻則都將范圍內的所有2型糖尿病患者總例數作為分母。

1.3血脂控制目標達標率阿托伐他汀糖尿病協作研究(CARDS)[17]顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白的策略可以減少無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風險。因此，很多文獻都將血脂尤其是低密度脂蛋白的目標達標率作為1個質量指標，將最后1次低密度脂蛋白達標的2型糖尿病患者人數作為分子進行計算。但同樣的在具體的低密度脂蛋白的目標值上各個專家組織也有不同的建議：經濟合作與發(fā)展組織[3]認為應該將低密度脂蛋白<130 mg/dl作為目標值，國際糖尿病聯盟[13]認為應分為<115 mg/dl和<80 mg/dl 2個質量指標，美國質量控制委員會[14]認為應該將<100 mg/dl作為目標值。而泰國的一文獻[15]認為應該細分為3個質量指標：甘油三酯<150 mg/dl，低密度脂蛋白<100 mg/dl和高密度脂蛋白>50 mg/dl。同樣的關于分母，國際糖尿病聯盟[13]認為應該以1年之內已測量1次以上低密度脂蛋白的2型糖尿病患者例數為分母，而其他的文獻則都將范圍內的所有2型糖尿病患者總例數作為分母。

1.4其他除了以上3個獨立方向的質量指標之外，墨西哥一文獻[18]還將HbA1c、血壓、血脂同時達到目標值的2型糖尿病患者例數做為分子,范圍內的所有2型糖尿病患者總例數作為分母進行計算。

2周期性檢查完成率

糖尿病的控制不僅需要藥物治療，還需要對血糖和其他心血管危險因素進行監(jiān)測以了解控制是否達標并根據治療目標調整治療。各國的糖尿病指南及文獻[10,12-13,19-20]也認為，有很多的實驗室檢測和臨床檢查、咨詢登記是需要在一定的周期內完成的。其中一些文獻[3-8]將這一類質量指標稱為過程指標，計算公式是以一定時間內接受實驗室或臨床醫(yī)生和護士檢查、咨詢的糖尿病患者例數作為分子，而以一定時間和范圍內的所有2型糖尿病患者例數作為分母。一般情況下是以1年為1個時間周期進行統(tǒng)計計算。

2.1實驗室檢測完成率實驗室檢測包括HbA1c檢測完成率，尿微量白蛋白或血肌酐或腎小球濾過率監(jiān)測完成率，血糖監(jiān)測率和血脂檢測完成率。以上幾個指標都是以1年之內完成1次以上該項實驗室檢測的2型糖尿病患者例數作為分子，而以總的2型糖尿病患者例數作為分母進行統(tǒng)計。在這幾個指標之中，HbA1c的檢測是指導臨床調整治療方案的重要依據，血糖的檢測可以及時反映患者的血糖控制情況，而血脂的控制對減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險具有重要作用且也是可以干預的心血管疾病風險因子，因此對HbA1c、血糖和血脂的定期檢測是非常必要且必需的。對尿微量白蛋白或血肌酐或腎小球濾過率的監(jiān)測則是對腎臟功能的評價，通過檢測能夠及時及早地發(fā)現糖尿病腎病，并加以干預治療。

2.2臨床檢查與咨詢完成率臨床檢查與咨詢由相關科室醫(yī)生和糖尿病護士共同完成，包括神經病變檢查率、眼科檢查完成率、足部檢查完成率、心理測評完成率、性功能障礙詢問率、性功能障礙治療率、妊娠或避孕建議完成率、營養(yǎng)咨詢率和飲食回顧完成率。通過這些檢查和咨詢可以及早發(fā)現各項早期糖尿病并發(fā)癥，及時進行治療，并且在相關檢查和咨詢中可以再次了解糖尿病患者全面情況，并對患者進一步進行健康宣教，以督促患者堅持良好的生活方式。例如，在眼底檢查正常的糖尿病患者中[2]，每年也會有5%～10%病例出現視網膜病變，而在2型糖尿病患者并發(fā)神經病變中，其中30%～40%的患者并無自覺癥狀，這就需要進行規(guī)范的周期檢查以便及早發(fā)現，及時干預。

3并發(fā)癥的觀察

3.12型糖尿病并發(fā)癥的現況2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生不僅給患者及其家庭帶來痛苦和負擔，同時也占了糖尿病總費用的主要部分。中華醫(yī)學會糖尿病學分會[21]通過對全國30個省、市、自治區(qū)住院糖尿病患者的調查發(fā)現，我國糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病率相當高，接近發(fā)達國家的水平。其中腦血管并發(fā)癥12.2%、心血管并發(fā)癥15.9%、下肢血管并發(fā)癥5.0%、眼部并發(fā)癥34.3%、腎臟并發(fā)癥33.6%、神經病變60.3%，總患病高達73.2%。而通過并發(fā)癥的觀察可以很好的反應糖尿病慢病管理的水平和質量。

3.22型糖尿病并發(fā)癥管理質量的衡量指標2型糖尿病并發(fā)癥的管理質量可以通過致盲率、下肢截肢率、糖尿病腎病發(fā)生率、心血管疾病患病率和糖尿病心血管病病死率5個質量指標來進行觀察。這些指標均以發(fā)生并發(fā)癥的例數為分子，而以一定范圍內的所有2型糖尿病患者例數為分母。列如：針對致盲率，澳大利亞糖尿病質量指標網[19]是以全國糖尿病患者例數為分母，因糖尿病而引起長期視力缺失的患者例數為分子進行統(tǒng)計，并縱向比較了2001年、2004年至2005年度、2007年至2008年度的統(tǒng)計結果，發(fā)現其致盲率在逐年下降。從中提示可以從1個社區(qū)或者1個地區(qū)開始，統(tǒng)計其中因為糖尿病而引起失明(包括單盲)的患者例數，以觀察該范圍內糖尿病慢性并發(fā)癥的管理質量。以色列的Stern等[22]認為，可以將急診入院率作為社區(qū)糖尿病護理質量的一個紅色指標，也可以反映糖尿病急性并發(fā)癥的管理質量。計算時以所有因為短期血糖控制不佳引起并發(fā)癥，包括急性高血糖(酮癥酸中毒和昏迷)、非特異性的高血糖、低血糖的2型糖尿病患者例數作為分子。英國Calderón-Larraaga等[23]的一項觀察性研究也認為,高質量的社區(qū)糖尿病護理可以減少因急性并發(fā)癥而引起的急診入院率。

4生活方式

糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的關鍵。而患者是否能堅持良好的生活方式也反映了護士健康教育工作是否真正落實到了實處，其質量又如何。根據歐洲Pajunen等[24]提出的2型糖尿病預防質量指標和美國ADA指南[10,25]提供的各種人群的糖尿病篩查指標可以看出，除了治療性的過程、結果指標外，飲食、活動、體質量指數等一些與生活方式相關的指標也與糖尿病的預后和預防有著密切的聯系。而Hu等[26]在低收入美籍拉丁人群中使用糖尿病患者生活質量量表的調查也證明了這些與生活息息相關的指標的重要性和必要性。

4.1缺乏鍛煉的人口比例運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，保持體質量。流行病學研究結果也顯示，堅持規(guī)律運動12～14年的糖尿病患者病死率顯著降低[2]?，F在多數指南認為[2，10，19]，一般2型糖尿患者每周至少進行150 min中等強度有氧運動(最大心率的50%～70%)，每周至少3 d，不能連續(xù)超過2 d不運動。因此可以用一定范圍內達到或者未達到以上運動量的糖尿病患者例數為分子，而糖尿病患者總例數為分母進行統(tǒng)計，并可進行橫向或縱向的對比以反映對糖尿病患者生活方式管理的質量水平。但也有文獻[18]認為，在實際的指標應用中該指標應用的可行性較差。

4.2減重達標率體質量指數(BMI)是測量體質量是否達標的一項指標，BMI=體質量/身高2(kg/m2)。臨床認為中等程度的體質量減輕可臨床獲益(改善血糖、血壓和/或血脂)。中國肥胖問題工作組的研究[27]也證明：將BMI控制到24 以下,可能防止人群中45%~50%的危險因素聚集，對BMI 在28 及以上者用藥物控制到此切點以下,可能防止15%~17%的危險因素聚集, 從而降低心血管病和糖尿病的發(fā)病危險。因此，可以以2型糖尿病患者中體質量超重者(BMI≥25 kg/m2)為分母，以其在過去1年減少5%以上體質量的患者例數為分子進行計算，以監(jiān)測減重達標率。

4.3飲酒過量率2型糖尿病患者應限酒，因為乙醇可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現低血糖。如果成年糖尿病患者想飲酒，每日飲酒量也應適度(成年女性每天≤1份，成年男性≤2份)。1份標準：啤酒285 ml，紅酒100 ml或白酒30 ml，各約含乙醇10 g。可以將一定范圍的2型糖尿病患者人口總數作為分母，而當中不能按以上要求進行限酒的患者例數作為分子進行計算，以監(jiān)測飲酒過量率。

4.4吸煙率吸煙有害健康，吸煙與腫瘤、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的風險增高相關。應勸誡每位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這也是生活方式干預的重要內容之一。可以將一定范圍的2型糖尿病患者人口總數作為分母，而當中統(tǒng)計出的吸煙患者例數作為分子進行計算，以監(jiān)測吸煙率。

4.5未遵守飲食指導的人口比例每例2型糖尿病患者在確診后都應該接受個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療[2,10]，并接受注冊營養(yǎng)師的飲食指導。不良的飲食結構和習慣會增加心血管疾病的危險因素，還可能導致高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重。因此糖尿病患者應嚴格遵守飲食指導，并根據體質量情況適當減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者，以達到并維持理想的血糖水平?？梢詫⒁欢ǚ秶?型糖尿病患者人口總數作為分母，而當中統(tǒng)計出的未遵守飲食指導的患者例數作為分子進行計算，以監(jiān)測患者飲食依從性。

5面臨的問題和挑戰(zhàn)

5.1糖尿病慢病管理的重要性在Vargas等[28]的研究中證明，采用糖尿病慢病管理模式可以降低糖尿病患者的心血管危險因素。瑞士的一項研究[29]顯示，通過專門訓練過的糖尿病?？谱o士應用慢病管理中的幾個要素提高了2型糖尿病患者作為主要結果指標的HbA1c水平。糖尿病慢病管理在很多國家已經作為管理糖尿病的主要方法，而在我國還處在探索和起步階段，且還沒有確立統(tǒng)一的一套糖尿病慢病管理的質量指標，因此質量指標的建立迫在眉睫。

5.2護士在糖尿病慢病管理中的作用在美國、荷蘭等國家，都將成人2型糖尿病護理限制在初級保健機構(包括門診、社區(qū)、家庭護理等)，并且由護士承擔了大部分的任務。Peters 等[30]認為，護士在糖尿病初級保健中可以發(fā)揮很大的作用，甚至有學者[31]認為，可以在不影響臨床治療質量、患者生活質量和滿意度的情況下，將糖尿病管理安全地交到護士的手中。因此，護士在糖尿病慢病管理中發(fā)揮著重要的作用。近年來，我國對糖尿病?？谱o士的培養(yǎng)進行了積極探索和實踐，如南方醫(yī)科大學和香港理工大學聯合開設糖尿病?？谱o士研究生課程項目培訓班[32]、江蘇省護理學會和江蘇省省級機關醫(yī)院合作成立了糖尿病?？谱o士培訓基地[33]，但糖尿病?？谱o士的人數和質量還遠遠不足以承擔慢病管理的需求，因此需要更進一步的規(guī)范化培訓。

5.3缺乏完善的網絡體系首先，糖尿病慢病管理質量指標的應用需要有完善的糖尿病電子登記系統(tǒng)，建檔越詳細，數據統(tǒng)計越全面，指標的應用才越有可行性。列如在瑞典，擁有全球最大的糖尿病登記系統(tǒng)(The Swedish National Diabetes Register，NDR)[34]，并認為建立完善的國民健康登記是健康質量指標的基礎。其次，需要醫(yī)院-門診-社區(qū)的緊密合作，只有完善的電子病歷聯網系統(tǒng)，才方便統(tǒng)計數據的收集，方便質量指標的觀察和比較，而這些都是糖尿病慢病管理工作需要進一步解決和完善的地方。

6結語

綜上所述，對于2型糖尿病慢病管理質量指標，國外很多國家都提出了不同的看法和指標，但這些指標并不是都適用于我國國情。如何建立、完善一套適合我國2型糖尿病慢病管理的質量指標還需各位糖尿病護理專家和社區(qū)、醫(yī)院的共同努力和研究。此外本文中討論的僅僅是穩(wěn)定的2型糖尿病患者的管理質量指標，而對于一些危重及有其他伴隨疾病的患者并不包含在內，其指標挑選更傾向于特殊的主題[35]，而本文著重希望的是定義一套適用于整體的2型糖尿病慢病管理的質量指標。

參考文獻：

[1] 高志娟,馬翠霞.糖尿病慢性病管理門診運作模式探討[J].現代醫(yī)院,2011,7(11):153-154.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2011:5.

[3] Nicolucci A,Greenfield S,Mattke S.Selecting indicators for the quality of diabetes care at the health systems level in OECD countries[J].Int J Qual Health Care,2006,18:26-30.

[4] Wens J,Dirven K,Mathieu C,et al.Quality indicators for type-2 diabetes care in practice guidelines:an example from six European countries[J].Prim Care Diabetes,2007,1(1):17-23.

[5] Kanchanaphibool I,Hirunrassami S,Tongpugdee P,et al.Quality indicators of diabetes care in practice[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health,2009,40(5):1074-1079.

[6] Collet TH,Taffe P,Bordet J,et al.Reproducibility of diabetes quality of care indicators as reported by patients and physicians[J].Eur J Public Health,2014,24(6):1004-1009.

[7] Azam I,Syed Khuwaja AK,Rafique G,et al.Assessment of quality of care for the management of type 2 diabetes:a multicentre study from a developing country[J].Qual Prim Care,2010,18(3):207-214.

[8] Mata-Cases M,Roura-Olmeda P,Berengué-Iglesias M,et al.Fifteen years of continuous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia,Spain[J].Int J Clin Pract,2012,66(3):289-298.

[9] UK Prospective Diabetes Study Group.Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk ofmacrovascular and microvascular complications in type2 diabetes:UKPDS 39[J].BMJ,1998,317(7160):713-720.

[10] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2014[J]. Diabetes Care,2014,37 (suppl 1):14-80.

[11] Cheng AYY,Lau DCW.The Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines-raising the bar and setting higher standards![J].Can J Diabetes,2013,37(3):137-138.

[12] National Institute for Health and Care Excellence.United kingdom’s qualityand outcomes framework[EB/OL].(2014-04-11)[2014-05-30]. http://www.nice.org.uk/aboutnice/qof/indicators.jsp.

[13] International Diabetes Federation Guideline Development Group.Global guideline for type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2014,104(1):1-52.

[14] Aron DC.Quality indicators and performance measures in diabetes care[J].Curr Diab Rep,2014,14(3):472.

[15] Hansson L,Zanchetti A,Carruthers SG,et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial[J].Lancet,1998,351:1755-1762.

[16] Shekelle P,Vijan S.Quality indicators for the care of diabetes mellitus in vulnerable elders[J].J Am Geriatr Soc,2007,55(2):312-317.

[17] Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin DiabetesStudy (CARDS):multicentre randomized placebo-controlled trial[J].Lancet,2004,364:685-696.

[18] Perez-Cuevas R,Doubova SV,Suarez-Ortega M,et al.Evaluating quality of care for patients with type 2 diabetes using electronic health record information in Mexico[J].BMC Med Inform DecisMak,2012,12:50.

[19] Australian Institute of Health and Welfare.Diabetes indicators in Australia[EB/OL].(2013-09)[2014-05-30].http://www.aihw.gov.au/diabetes/indicators.

[20] Davies P,Wye L,Horrocks S,et al.Developing quality indicators for community services:the case of district nursing[J].Qual Prim Care,2011,19(3):155-166.

[21] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組.1991～2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關大血管病變回顧性分析[J].中國醫(yī)學科學院學報2002,24:447-451.

[22] Stern Z,Calderon-Margalit R,Mazar M,et al.Emergency room visit:a red-flag indicator for poor diabetes care[J].Diabet Med,2009,26(11):1105-1111.

[23] Calderón-Larraaga A,Soljak M,Cecil E,et al.Does higher quality of primary healthcare reduce hospital admissions for diabetes complications?A national observational study[J].Diabet Med,2014,31(6):657-665.

[24] Pajunen P,Landgraf R,Muylle F,et al.Quality indicators for the prevention of type 2 diabetes in Europe-IMAGE[J].Horm Metab Res,2010,42 (Suppl1):56-63.

[25] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013[J].Diabetes Care,2013,36 (suppl1):11-66.

[26] Hu J,Wallace DC,Tesh AS.Physical activity,obesity,nutritional health and quality of life in low-income hispanic adults with diabetes[J].J Community Health Nurs,2010,27(2):70-83.

[27] 中國肥胖問題工作組數據匯總分析協作組.我國成人體重指數和腰圍對相關疾病危險因素異常的預測價值:適宜體重指數和腰圍切點的研究[J].中華流行病學雜志,2002,23(1):5-10.

[28] Vargas RB,Mangione CM,Asch S,et al.Can a chronic care model collaborative reduce heart disease risk in patients with diabetes?[J].Journal of General Internal Medicine,2007,22(2):215-222.

[29] Frei A,Chmiel C, Schlapfer H,et al.The chronic care for diabetes study (CARAT):a cluster randomized controlled trial[J].Cardiovasc Diabetol,2010,9:23-34.

[30] Peters J,Hutchinson A,MacKinnon M,et al.What role do nurses play in type 2 diabetes care in the community:a Delphi study[J].J Adv Nurs,2001,34(2):179-188.

[31] Houweling ST,Kleefstra N,Van Hateren KJ,et al.Can diabetes management be safely transferred to practice nurses in a primary care setting?A randomised controlled trial[J].J Clin Nurs,2011,20(9-10):1264-1272.

[32] 李亞潔,張立穎,彭剛芝,等.廣東省糖尿病專科護士研究生課程進修班教育的實施[J].中華護理雜志,2007,42(6):499-501.

[33] 劉亞晴,霍孝蓉,莫永珍.江蘇省糖尿病?？谱o士培訓的實踐[J].中國護理管理,2008,8(2):35-37.

[34] Hallgren Elfgren IM,Grodzinsky E,T?mvall E.Swedish diabetes register,a tool for quality development in primary health care[J].Prim Health Care Res Dev,2013,14(3):250-257.

[35] Calsbeek H,Ketelaar NA,Faber MJ,et al.Performance measurements in diabetes care:the complex task of selecting quality indicators[J].Int J Qual Health Care,2013,25(6):704-709.

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)01-0022-05

通信作者：黃麗華，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-09-20

作者簡介：方娟(1983-)，女，本科，碩士在讀，主管護師，現工作單位為浙江醫(yī)院.

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(學科帶頭人)，編號：2015DTA007

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