皮下輸注瑞莫杜林治療肺動(dòng)脈高壓患者的護(hù)理

張雪培 康洪玲 何競(jìng)賢 王薇

(北京協(xié)和醫(yī)院免疫內(nèi)科，北京 100320)

皮下輸注瑞莫杜林治療肺動(dòng)脈高壓患者的護(hù)理

張雪培 康洪玲 何競(jìng)賢 王薇

(北京協(xié)和醫(yī)院免疫內(nèi)科，北京 100320)

目的 探討皮下輸注瑞莫杜林治療肺動(dòng)脈高壓患者的護(hù)理及隨訪要點(diǎn)。方法 通過對(duì)2014年2月-2015年5月我科共收治30例肺動(dòng)脈高壓患者在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上應(yīng)用皮下輸注瑞莫杜林，觀察治療后的效果。結(jié)果 患者應(yīng)用瑞莫杜林后肺動(dòng)脈壓力，NT Pro-BNP顯著下降，心功能較前明顯改善且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 皮下輸注皮瑞莫杜林在治療肺動(dòng)脈高壓上效果良好，可明顯改善患者身體狀況與生活質(zhì)量。在整個(gè)治療過程中對(duì)患者實(shí)施全方位的護(hù)理安全管理，定期規(guī)律地進(jìn)行隨訪，可提高患者的治療信心和依從性，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果。

瑞莫杜林； 肺動(dòng)脈高壓； 護(hù)理

Remodulin； Pulmonary arterial hypertension； Nursing

瑞莫杜林通用名為曲前列尼爾注射液，是一種前列環(huán)素結(jié)構(gòu)同系物，與前列環(huán)素藥理活性非常相似，具有補(bǔ)充內(nèi)源性前列環(huán)素，起到舒張血管、抗血栓，降低肺動(dòng)脈壓力的作用。有皮下輸注和靜脈輸注兩種方式。皮下輸注是指使用皮下藥物專用的輸液泵，經(jīng)插入式皮下導(dǎo)管連續(xù)皮下輸注給藥，具有攜帶方便，調(diào)節(jié)藥量簡(jiǎn)單，不用住院治療等優(yōu)點(diǎn)。我科于2014年2月-2015年5月共收治30例留置皮下輸注泵應(yīng)用瑞莫杜林患者，現(xiàn)將該部分患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者均經(jīng)右心漂浮導(dǎo)管檢查明確肺動(dòng)脈高壓，其中，男2例，女28例，年齡22～45歲，中位年齡32.3歲；肺動(dòng)脈壓平均為(9.73±1.60)kPa[(73±12)mmHg]，心輸出量為(2.8±1.5)L/min ，肺血管阻力為(18±5)wood單位，NT-pro BNP(2 536±1 730)pg/mL。根據(jù)WHO肺高壓心功能分級(jí)[1]，心功能Ⅱ級(jí)的患者12例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者18例。紅斑狼瘡14例，系統(tǒng)性硬化癥8例，結(jié)締組織病4例，干燥綜合癥2例，抗磷脂抗體綜合征2例。

1.2 治療方法 所有患者積極治療原發(fā)病，同時(shí)遵醫(yī)囑使用專用皮下輸注泵經(jīng)插入式皮下導(dǎo)管連續(xù)皮下輸注給藥。操作步驟：(1)抽吸藥液至所需藥量。(2)選擇穿刺部位：皮下輸注部位一般為腹部臍周3 cm以外的皮膚，可以選擇順或逆時(shí)針方向更換輸注部位。注意避開瘢痕組織、傷痕處、淤青處，妊娠紋等。酒精消毒2次后使用紐扣型針頭垂直進(jìn)針后固定，外敷透明貼膜，標(biāo)注時(shí)間。(3)設(shè)置機(jī)器速度：首次接受前列環(huán)素治療輸注治療的患者初始劑量為1.25 ng/(kg·min)，不耐受和輕至中度肝功能不全患者應(yīng)將注射速率降低至0.625 ng/(kg·min)。之后可根據(jù)患者臨床療效及血液指標(biāo)進(jìn)行劑量調(diào)整，一般前4周每周增加1.25 ng/(kg·min)，治療4周后，每周增加2.5 ng/(kg·min)。注意避免突然停止輸注，如不可避免，可在中斷數(shù)小時(shí)內(nèi)重新以相同劑量速率給藥，如果中斷時(shí)間較長需在醫(yī)生指導(dǎo)下重新調(diào)整劑量。患者住院期間，由專職護(hù)士指導(dǎo)患者及患者家屬使用藥物泵，定期培訓(xùn)及考核，護(hù)士需確保家屬熟練換藥操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確?；颊叱鲈汉蟮挠盟幇踩?。輸注導(dǎo)管可1個(gè)月更換1次，皮下輸注位置若無特殊情況可3個(gè)月到醫(yī)院更換。若發(fā)生感染或滲液出血等需立即就診及時(shí)更換。

1.3 出院后隨訪 給患者發(fā)放長期隨訪表格，包括換藥時(shí)間記錄、不良反應(yīng)記錄、觀察指標(biāo)記錄等。由專職護(hù)士建立微信群，患者出院時(shí)加入，專職護(hù)士負(fù)責(zé)答疑，定期詢問患者的用藥后反應(yīng)，提醒患者每月來院復(fù)查NT-Pro BNP指標(biāo)，并記錄患者的血液檢查結(jié)果。3個(gè)月后復(fù)查右心漂浮導(dǎo)管和心功能。

1.4 結(jié)果 通過3個(gè)月的治療及隨訪觀察，30例患者中有28例活動(dòng)后氣短、胸悶等臨床癥狀均有不同程度改善，另有2例患者聯(lián)合波生坦后癥狀減輕。18例心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者經(jīng)過治療后有13例患者心功能改善至Ⅱ級(jí)水平；12例心功能Ⅱ級(jí)的患者中有8例心功能改善至I級(jí)，另4例均穩(wěn)定在Ⅱ級(jí)水平。30例患者應(yīng)用瑞莫杜林3個(gè)月后行右心導(dǎo)管復(fù)查，患者的NT-Pro BN、肺動(dòng)脈平均壓、肺血管阻力平均降為(354±379)pg/mL、(6.93±2.0)kPa[(52±15)mmHg]、(15±4)wood單位。心輸出量增加為(3.2±0.8)L/min。

2 護(hù)理

2.1 輸注部位局部不良反應(yīng)的護(hù)理

2.1.1 疼痛 疼痛是皮下輸注瑞莫杜林最常見的不良反應(yīng)，血管擴(kuò)張、神經(jīng)元類物質(zhì)釋放及刺激局部的受體都是造成疼痛的原因。本組30例患者中，26例患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛反應(yīng)，疼痛一般在輸注后12 h開始出現(xiàn)，第2天至第5天最為嚴(yán)重，7 d后幾乎不再感到疼痛或僅有輕微的不適。對(duì)于疼痛不能耐受者可用冷毛巾濕敷皮下泵周圍皮膚或外涂蘆薈凝膠治療；不能耐受者可口服布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等非阿片類鎮(zhèn)痛藥。

2.1.2 局部皮膚感染 因瑞莫杜林皮下給藥是未稀釋的藥液，需72 h更換1次儲(chǔ)藥器的藥液。專職護(hù)士需嚴(yán)格培訓(xùn)患者家屬，熟練操作過程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。皮下紐扣型軟針上覆蓋的透明貼膜可1周更換1次?；颊咴谥委熤邢丛钑r(shí)皮下紐扣型軟針用保鮮膜纏住，最好選擇擦浴。如皮下針處發(fā)癢，有滲出液，突然疼痛等情況考慮發(fā)生感染，需及時(shí)就診，更換皮下輸注位置。本組患者有16例發(fā)生感染，需和家屬說明感染的嚴(yán)重性，了解患者感染原因，避免重復(fù)感染。

2.1.3 穿刺處出血或滲液 如果只是在更換儲(chǔ)藥器時(shí)有少量血液回流入導(dǎo)管，可不需處理，輸注泵運(yùn)行時(shí)會(huì)將這些液體注回體內(nèi)。如果是在皮下貼膜上發(fā)現(xiàn)有黃色的滲液或者紅色的滲血，囑患者及時(shí)就診。舊傷口可用清潔的紗布按壓止血，并保證清潔干燥，可自行愈合。本組患者有6例發(fā)生穿刺處出血，均及時(shí)就診，更換皮下輸注位置。

2.1.4 局部皮膚隆起和硬結(jié) 患者更換皮下輸注位置后可能會(huì)發(fā)現(xiàn)舊位置有硬結(jié)，為長期皮下注射造成，可外敷硫酸鎂或濕熱毛巾來緩解。

2.2 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理 瑞莫杜林常見的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉、惡心、下頜疼痛和低血壓等，主要與該藥擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌和微動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的作用有關(guān)。本組患者中8例出現(xiàn)頭痛，7例出現(xiàn)腹瀉，5例出現(xiàn)惡心，5例出現(xiàn)下頜疼痛。癥狀輕者，患者可以忍受，不用特殊處理；癥狀重者可遵醫(yī)囑對(duì)癥治療。另有3例患者在調(diào)整藥物劑量過程中出現(xiàn)心率增快癥狀，認(rèn)為和藥物劑量調(diào)整過快所致，均放慢劑量調(diào)整，加用倍他樂克降心率的藥物后，患者癥狀緩解。

3 討論

皮下輸注相對(duì)于靜脈輸注的優(yōu)點(diǎn)為不需要中心靜脈通路，減少了局部和全身感染、栓塞和血栓形成的概率。前期只需在醫(yī)院安裝，之后可以居家護(hù)理，大大減少了住院時(shí)間。且安全輸注泵24 h持續(xù)工作保證了藥物在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，也不需要每天重新配制藥液等。缺點(diǎn)為安裝后家庭護(hù)理繁瑣，需嚴(yán)格注意避免感染。在長期隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)，雖然安裝1次紐扣型針頭可以使用3個(gè)月，但大多數(shù)患者不能用到3個(gè)月就會(huì)因?yàn)楦腥净蚓植繚B液出血而更換皮下輸注位置，平均1個(gè)月就需更換輸注位置，有的患者甚至因?yàn)榉磸?fù)感染需要1個(gè)月更換2～3次位置。經(jīng)我們觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)儲(chǔ)藥器每更換1次就需反復(fù)旋轉(zhuǎn)紐扣型軟針上的圓盤，這會(huì)對(duì)皮下的輸注導(dǎo)管位置造成刺激。每3 d換儲(chǔ)藥器、透明貼膜1次就會(huì)反復(fù)刺激皮下導(dǎo)管，從而引發(fā)感染。發(fā)現(xiàn)問題后我們改良了更換儲(chǔ)藥器的過程，即在3 d儲(chǔ)藥器快要泵完時(shí)，輸注導(dǎo)管未進(jìn)入空氣時(shí)，就更換儲(chǔ)藥器，不旋轉(zhuǎn)紐扣型軟針上的圓盤，不更換透明貼膜。這樣就大大減少了觸碰轉(zhuǎn)紐扣型軟針上圓盤的機(jī)會(huì)，減少了對(duì)皮下導(dǎo)管的刺激，降低了感染的概率，使紐扣型針頭使用時(shí)間大大延長。

肺動(dòng)脈高壓的治療是長期、緩慢、需要堅(jiān)持的過程，瑞莫杜林作為一種新型藥物，給患者帶來了治療的希望。患者的生活質(zhì)量、活動(dòng)能力均得到提高。同時(shí)，我們應(yīng)該注重與患者及時(shí)有效的溝通，及時(shí)解決他們?cè)诩彝プo(hù)理當(dāng)中出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)他們克服困難，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，促進(jìn)盡早康復(fù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)[J]．中華心血管病雜志，2007，35(11)：979-987.

張雪培(1988-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

康洪玲，E-mail：zxp6565@126.com

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.037

2015-08-14)