頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍手術(shù)期的血壓管理

劉巧艷 沈梅芬 王濯 張海英 惠品晶 黃亞波

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215006)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍手術(shù)期的血壓管理

劉巧艷 沈梅芬 王濯 張海英 惠品晶 黃亞波

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215006)

目的 總結(jié)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍手術(shù)期血壓管理的護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析2012年3月-2015年3月我院收治的121例頸動(dòng)脈粥樣硬化行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者，通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期的血壓嚴(yán)密監(jiān)控，采取綜合措施、及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 本組121例患者均康復(fù)出院，對(duì)治療效果滿意。結(jié)論 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄安全有效的治療手段，有效的血壓管理可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)； 血壓管理 ； 護(hù)理

Carotid endarterectomy； Blood pressure management； Nursing

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarterectomy, CEA)作為治療頸動(dòng)脈中-重度狹窄的首選術(shù)式已在歐美國(guó)家的多項(xiàng)重要研究中得以確認(rèn)[1-2]。CEA是具有高風(fēng)險(xiǎn)性的手術(shù)，圍手術(shù)期的血壓管理對(duì)手術(shù)的成敗及患者預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)前高血壓是術(shù)后腦高灌注綜合征(Cerebral hyperperfusion syndrome, CHS)的重要因素[3]。術(shù)中由于頸動(dòng)脈的臨時(shí)阻斷，腦灌注量下降，易發(fā)生術(shù)中腦缺血；開(kāi)放頸動(dòng)脈后，大量血液進(jìn)入顱內(nèi)，可能出現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腦半球高灌注狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可致腦出血[4]；術(shù)后血壓的大幅度波動(dòng)亦可引起缺血或出血性腦卒中。2012年3月-2015年3月我院收治了121例頸動(dòng)脈狹窄行CEA的患者，經(jīng)有效的血壓管理，患者術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組121例患者，其中，男 98例，女23例，年齡53～83歲，平均(63.2±11.7)歲。顱外頸動(dòng)脈狹窄情況：左側(cè)34例，右側(cè)67例，雙側(cè)20例，術(shù)側(cè)狹窄程度70～99%。有癥狀的患者109例，主要表現(xiàn)為黑朦、復(fù)視、頭暈、視物模糊、言語(yǔ)不利、肢體麻木、無(wú)力等；無(wú)癥狀患者12例，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)?；颊呷朐簳r(shí)上肢血壓波動(dòng)于13.2～24.9/6.9～14.7 kPa(99～187/52～110 mmHg)，其中有高壓病史89例，入院時(shí)患有不同程度高血壓57例。糖尿病11例，冠心病4例，高血脂81例。

1.2 結(jié)果 患者均于全麻下行單側(cè)CEA，手術(shù)過(guò)程順利。有1例患者于術(shù)后第17天復(fù)發(fā)腦梗塞，活血化瘀保守治療后好轉(zhuǎn)出院；3例患者于術(shù)后第3～5天出現(xiàn)CHS癥狀，予脫水降低顱內(nèi)壓等處理后癥狀消失；1例患者因肺部感染轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)呼吸機(jī)治療后好轉(zhuǎn)出院，無(wú)死亡病例。術(shù)后3～6個(gè)月經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial doppler, TCD)復(fù)查示血管通暢，手術(shù)效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前血壓調(diào)控 Schroeder[5]認(rèn)為，術(shù)前高血壓是術(shù)后高血壓最重要的原因。但術(shù)前不宜將血壓降得過(guò)低，因?yàn)橹囟阮i動(dòng)脈狹窄影響腦供血，血壓長(zhǎng)時(shí)間過(guò)低時(shí)，頸動(dòng)脈灌注壓力降低，可能會(huì)發(fā)生或加重腦缺血的程度[6]，因此應(yīng)因人而異的制訂個(gè)性化降壓方案，將血壓控制在適宜個(gè)體的范圍內(nèi)。護(hù)理要點(diǎn)：(1)術(shù)前對(duì)患者血壓進(jìn)行評(píng)估并詳細(xì)記錄，測(cè)量時(shí)取仰臥位，于安靜環(huán)境中充分休息后測(cè)量血壓，異常者重復(fù)測(cè)量確認(rèn)無(wú)誤后記錄并通知醫(yī)生。(2)正常情況下，雙上肢血壓存在一定的差異，一般右側(cè)比左側(cè)肢體高1.33 kPa(10 mmHg)左右[7]。我們?cè)诒O(jiān)測(cè)血壓時(shí)應(yīng)分別測(cè)量?jī)蓚?cè)上肢的血壓，并以血壓高的一側(cè)肢體作為監(jiān)測(cè)肢體，床位護(hù)士做好交接班。(3)CEA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后會(huì)應(yīng)用多種血管活性藥物，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)且有些藥物對(duì)血管內(nèi)皮損傷明顯，為了確保藥物安全使用及血壓調(diào)控方案的實(shí)施，本組患者在B超引導(dǎo)下行健側(cè)PICC置管。(4)在應(yīng)用烏拉地爾泵入時(shí)應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，依據(jù)血壓的變化及時(shí)調(diào)整。血壓降至正?；虮然A(chǔ)血壓下降20%后通知醫(yī)生逐漸減慢靜脈用藥的速度，直至停用，改用口服藥維持血壓穩(wěn)定。(5)本組有高血壓病史者89例，入院時(shí)只有32例控制在正常范圍，57例有不同程度的高血壓，其中21例血壓控制不詳，12例不規(guī)則服藥。入院后經(jīng)正規(guī)口服降壓藥，21例控制在正常水平，33例較基礎(chǔ)血壓下降了20%，3例經(jīng)靜脈給藥控制在原有血壓下20%。

2.2 術(shù)中血壓控制 重度頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前已處于比較嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，隨著術(shù)中頸動(dòng)脈的臨時(shí)阻斷，腦灌注將進(jìn)一步下降，易造成術(shù)中腦缺血的發(fā)生；當(dāng)術(shù)中斑塊取出，開(kāi)放頸動(dòng)脈后，大量血液進(jìn)入顱內(nèi)，可能出現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腦半球高灌狀態(tài)[4]。因此，術(shù)中血壓的控制至關(guān)重要：(1)臨阻頸動(dòng)脈前，為了保證臨阻頸動(dòng)脈后腦灌注，先提升血壓至高于臨阻前水平的20%或1.33～2.00 kPa(10～15 mmHg)，使大腦中動(dòng)脈流速(VMCA)短暫升高。(2)頸動(dòng)脈阻斷后，為了防止顱內(nèi)低灌注，利用術(shù)中TCD，設(shè)定臨時(shí)阻斷后的VMCA低于基礎(chǔ)的(阻斷前)70%，以此提示來(lái)提高血壓，但為了防止過(guò)度灌注，設(shè)定解除臨時(shí)阻斷后的VMCA 超過(guò)臨時(shí)阻斷前100%[5,8-9]，則降低血壓。(3)開(kāi)放頸動(dòng)脈后，大量血液進(jìn)入顱內(nèi)，可能出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腦半球高灌注狀態(tài)，引起頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致血管源性腦水腫，甚至腦出血。TCD表現(xiàn)為術(shù)側(cè)VMCA明顯升高，血壓隨之升高。本研究在解除臨阻前先降低血壓至低于臨阻前水平的0.647～1.33 kPa(5～10 mmHg)，VMCA短暫降低；解除臨阻瞬間，VMCA立即升高，VMCA超過(guò)臨阻前的100%則降低血壓，但不得低于臨阻前血壓水平，其目的是保持術(shù)后頸動(dòng)脈血流通暢，術(shù)側(cè)腦灌注得到改善。

2.3 術(shù)后血壓管理 目前對(duì)術(shù)后收縮壓控制的量化目標(biāo)還沒(méi)有共識(shí)，多數(shù)認(rèn)為收縮壓控制在14.7～18.7 kPa(110～140 mmHg)為宜[3-11]。護(hù)理要點(diǎn)：(1)預(yù)防術(shù)后CHS：CHS是CEA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.4%～14%[8]。 CHS如未及時(shí)診斷和處理，病情可能迅速發(fā)展，甚至危及生命。本組所有病例術(shù)后常規(guī)行多功能心電監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，控制收縮壓在14.7～18.7 kPa(110～140 mmHg)。術(shù)后用尼莫同擴(kuò)血管，初始速度為2 mL/min，并根據(jù)病人主訴和血壓情況及時(shí)調(diào)整。有3例患者出現(xiàn)明顯頭痛，精神興奮，煩躁不安，ICP從1.47 kPa(11 mmHg)上升至2.40 kPa(18 mmHg)，TCD顯示VMCA明顯升高且以舒張峰升高顯著，表明過(guò)度灌注性腦血流動(dòng)力學(xué)改變，經(jīng)CT證實(shí)均無(wú)腦出血，予脫水降低顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜等治療后癥狀消失。(2)血壓過(guò)低易引起缺血性腦卒中，因此在使用擴(kuò)血管藥時(shí)，嚴(yán)格控制其速度和濃度，開(kāi)始用藥1 h內(nèi)每15 min監(jiān)測(cè)血壓1次并調(diào)整用量，直至血壓穩(wěn)定在目標(biāo)值內(nèi)。(3)疼痛本身會(huì)導(dǎo)致血壓升高，所以控制疼痛是控制血壓的重要措施之一。遵醫(yī)囑氧氣吸入，必要時(shí)予藥物鎮(zhèn)痛，保持病室的安靜，保證患者得到充分的休息。

3 小結(jié)

CEA是預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄安全有效的治療手段，血壓管理是圍手術(shù)期護(hù)理人員重要的工作內(nèi)容，然而血壓受多種因素影響，護(hù)理人員應(yīng)用評(píng)判性思維進(jìn)行分析，針對(duì)不同原因采取不同的護(hù)理措施，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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劉巧艷(1985-)，女，江蘇，本科，主管護(hù)師，從事危重癥護(hù)理

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.018

2015-09-28)