白血病患者PICC置管后持續(xù)滲血的原因分析及護理研究進展

李燕 張靜芳 張蕙

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090)

白血病患者PICC置管后持續(xù)滲血的原因分析及護理研究進展

李燕 張靜芳 張蕙

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090)

白血??； 經外周置入中心靜脈導等； 持續(xù)滲血； 護理

Leukemia； Peripherally inserted central catheter； Continuous bleeding； Nursing

白血病是一種源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，化療藥物治療是治療白血病主要手段之一[1]。近年來，經外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)因其創(chuàng)傷小、易操作、保留時間長等優(yōu)點，已經廣泛應用于白血病病人[2]。PICC是指從周圍靜脈導入，并將導管尖端置于上腔靜脈的方法[3]。它的使用既符合標準的規(guī)定，避免了化療藥物對外周靜脈的損失和局部組織的刺激，又可以減少重復靜脈穿刺的痛苦。然而，Ting-Kai Leung等[4]的一項研究發(fā)現穿刺點的持續(xù)滲血和滲液(>3 d)是PICC置管后出現的最常見的并發(fā)癥(24.1%)。白血病患者自身常有出血傾向，因為過度增多的異常白血病細胞在體內廣泛浸潤，并損壞骨髓的正常造血功能，臨床上最常見的癥狀就是貧血、出血等，因此患者自身凝血功能多出現異常，不穿刺也會發(fā)生出血現象，如不提前采取各種預防措施，PICC置管后發(fā)生滲血現象是不可避免的，穿刺點滲血的概率更高，護理的風險難度也更大?，F將白血病患者PICC置管后出現持續(xù)滲血的相關因素及目前臨床上常見的護理進行綜述如下。

1 滲血程度的判斷標準

1.1 按照滲血時間進行評估 (1)持續(xù)性滲血的評估方法[4-5]：PICC置管術后穿刺點沒有滲血或經過治療后滲血已止為無滲血；持續(xù)性滲血是指經過治療72 h后穿刺點仍然有滲血的現象。(2)局部出現滲血的情況：0級為24 h內敷料上有少量滲血的，屬于正常現象；Ⅰ級為敷料上有少量的滲血，且持續(xù)2～3 d；Ⅱ級為敷料上有滲血且持續(xù)4～5 d；Ⅲ級為敷料上有滲血,且持續(xù)出現≥6 d[6]。

1.2 按照滲血量進行評估 (1)24 h內局部的滲血程度的評價標準:一次出血量濕透1塊紗布敷料的為輕度出血；濕透2塊紗布敷料的為中度出血；濕透3塊及以上紗布敷料的為重度出血；沒有出血及出血量少于濕透1塊紗布敷料的則視為無出血[7]。(2)觀察出血時間為穿刺后的72 h，持續(xù)滲血的診斷標準為：連續(xù)觀察72 h后穿刺處仍有滲血現象。評價方法：無滲血，小紗布敷料未被浸濕，沒有出現皮下淤斑；滲血，小紗布敷料被部分或全部浸濕，出現或沒有皮下淤斑[5]。

1.3 與患者活動度有關的評估方法 穿刺后24 h穿刺點出現滲血的分級：0級為24 h內紗布敷料有少量滲血的，屬于正?，F象；Ⅰ級為患者活動時穿刺點出現滲血，且滲濕紗布敷料；Ⅱ級為患者平臥時穿刺點出現滲血，滲濕紗布敷料；Ⅲ級為患者穿刺點滲血不止，并且沿著PICC管壁流出[8]。

2 持續(xù)滲血的相關因素

2.1 與凝血功能、血小板有關 王玉芳等[9]報道發(fā)現，有出血傾向患者的PICC穿刺點滲血的發(fā)生率為

100%。李春霞等[10]研究了30例凝血酶縮短、血小板低下惡性腫瘤的患者在PICC置管后12 h的出血率為46.7%。孟祥鋒等[5]發(fā)現持續(xù)滲血的發(fā)生率與血小板計數是成負相關的：血小板計數<20×109/L的病人，50%會發(fā)生持續(xù)滲血；血小板計數在20×109/L～50×109/L的病人，發(fā)生持續(xù)滲血為7.69%；血小板計數>50×109/L的病人，則沒有出現滲血的病例。

2.2 與情緒狀態(tài)有關 情緒焦慮的病人發(fā)生持續(xù)滲血的概率會明顯高于情緒穩(wěn)定的病人,因為精神高度緊張，兒茶酚胺的分泌會增多，垂體分泌促腎上腺素，促使分泌大量的腎上腺素并且進入血液的循環(huán)，所以導致了心跳加快，血管收縮、血壓升高，從而加大出血的危險性[5,11]。

2.3 與單純輸注紅細胞有關 白血病本身具有出血傾向，是發(fā)生滲血的高危因子。正常的造血功能受到抑制，外周血中血小板計數減少。當病人大量輸入紅細胞后，會造成血液稀釋性凝血成分的減少，從而進一步加重了血小板計數和其他凝血功能的下降[12]。

2.4 其他影響因素 臨床上穿刺點出血或滲血與留置導管時間過長、穿刺部位活動、肝素封管次數較多等因素有關，以針眼滲血居多[13]。PICC穿刺術后的局部出血除了與肢體的活動頻繁、穿刺針的粗細、穿刺的手法有關外，還與病人的凝血機制、年齡、按壓的時間、按壓的方法、按壓的力度等相關[14-15]。

3 護理對策

3.1 生理鹽水封管 當患者在進行多個療程的化療后出現暫時性的血小板減少或凝血功能障礙時，可以采用生理鹽水脈沖式封管[16-18]。吳道仙等[18]研究發(fā)現生理鹽水封管能夠顯著地降低白血病患者穿刺點出血的發(fā)生率，同時建議有出血傾向、血小板數量少、凝血機制差的白血病患者更加適合用生理鹽水進行封管，并且生理鹽水封管液也不會影響PICC導管的留置時間和通暢程度[19]。

3.2 不同類型材料壓迫止血

3.2.1 藻酸鹽敷料 藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維，它含有85%天然藻酸鹽纖維，15%的羧甲基纖維素鈉。它的主要功能是吸收滲出液，形成凝膠，與滲液發(fā)生鈉離子與鈣離子交換。藻酸鹽敷料按壓PICC穿刺點的止血效果優(yōu)于無菌紗布塊[20]。

3.2.2 重酒石酸去甲腎上腺素無菌棉球 使用蘸取重酒石酸去甲腎上腺素無菌棉球壓迫穿刺點，可以縮短置管后穿刺點滲血時間[13]。重酒石酸去甲腎上腺素可以起到收縮血管止血，與壓迫止血的一同起到雙重療效，且患者舒適度良好，取材方便，費用低廉。

3.2.3 明膠海綿 血液進入明膠海綿的空隙后，血小板會迅速破裂，釋放出血小板因子，從而促進血液凝固；同時因為明膠海綿起到支架的作用，使血塊固著于出血處而不易脫落，最終達到止血目的，故臨床常用作局部止血的藥物[21]。PICC置管術后局部要壓迫30 min，24 h之后給于明膠海綿覆蓋在穿刺點，止血效果會比較好[6]。

3.2.4 自黏性彈性繃帶 3 M透明敷料加壓粘貼后取自粘性彈性繃帶以環(huán)形纏繞的方法將穿刺部位包裹1圈(肝素帽外露在外)，同樣的方法以環(huán)形纏繞法包裹2圈，重疊于第1層自黏性彈性繃帶之上，共纏繞3圈，此法對于預防PICC置管后24 h內出血效果明顯[14]。但是彈力繃帶有一定的收縮性，它張力的大小要因人而異[22]。

3.2.5 局部冰敷 將生理鹽水軟袋或冰袋冰凍成半液態(tài)壓迫在穿刺處，以此來減慢局部的血流速度，降低血管的充盈度，但又不會影響到患者的舒適度，時間在15 min之內，這樣不會造成患者凍傷，安全可靠，局部冰敷壓迫止血法止血效果好，且可以減少人工按壓的時間[7]。

3.3 云南白藥止血法 姜琦[23]研究指出，在PICC導管置管過程中使用非壓迫聯合云南白藥止血法可提高一次性置管的成功率。

3.4 術前、術后輸注血小板 血小板計數低于20×109/L的病人，可引起自發(fā)性的出血或輕微損傷后即出血不止，因此血小板極度低下的病人不宜行PICC穿刺置管術，但是由于客觀的原因又必須留置導管，所以臨床上會采取術前、術后輸注血小板等有效的預防措施，其安全性也能得到保證[24]。

3.5 置管前評估 提高穿刺技巧在置管前要對患者進行全面評價，評估所有的相關因素，根據病人血小板計數、凝血功能慎重考慮置管的條件，選擇合適的穿刺點出血綜合干預措施。

3.6 置管時使用超聲技術 在臨床護理工作中，針對血管條件差的血液腫瘤患者，可應用超聲引導下改良塞丁格穿刺法，可有效提高PICC置管成功率，減少穿刺處滲血等并發(fā)癥的發(fā)生[25]。而在PICC置入手術過程中，無法準確確定PICC導管頭端位置，導致PICC導管位置異位，而導致導管對三尖瓣、右房室壁甚至肺動脈瓣的沖撞而引起瓣膜的機械性損傷，造成感染出血及血栓形成的可能，高春恒等[26]研究表明，可采用PICC置管術后，在使用X線定位的基礎上加用超聲心動圖定位來判斷導管位置，可使操作更安全有效、導管定位和調節(jié)更準確、減少退管次數。

4 小結

外周中心靜脈導管作為一種較新型的中長期輸液工具，以留置時間長、減少患者反復輸液穿刺的痛苦、有效減少患者外周血管損傷、減少日常護理工作量、留置技術簡單、無需麻醉及縫合等顯著優(yōu)點得到了廣大患者及醫(yī)務人員的青睞，已在臨床得到大規(guī)模的應用[27]。研究[25]發(fā)現，硅膠類材質的導管對機體的機械性損傷發(fā)生率和管道感染率較聚氯乙烯低。PICC的使用對于白血病患者的血管保護具有重要的意義，臨床上不能因為怕滲血的并發(fā)癥而延誤最佳的穿刺時機，應該積極的采取有效的干預措施，從而減輕患者的痛苦，保證治療的進行。

綜上所述，白血病患者PICC置管后持續(xù)滲血的癥狀是可以預防和緩解的。通過初步的臨床實踐，發(fā)現針對于凝血功能指標嚴重異常的患者，同時使用以上所述的兩種或兩種以上的護理對策，可起到更好的效果，在臨床上具有重要的應用和研究意義。因此，護理人員應該加強自身的培訓，熟練掌握白血病患者PICC置管發(fā)生穿刺處持續(xù)滲血的高危因素，對患者預見性的進行評估并采取相應的措施，可有效的控制滲血的時間和滲血量。

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李燕(1981-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

張蕙，E-mail：slightwind520@sina.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.012

2015-09-05)