老年糖尿病足潰瘍延續(xù)護(hù)理模式的建立與應(yīng)用

王明華+白姣姣+沈曄+孫皎+紀(jì)麗+盧湘

摘 要 目的：建立老年糖尿病足潰瘍“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理模式并探討其應(yīng)用價(jià)值。方法：2012年12月—2014年12月對(duì)華東醫(yī)院收治的24例老年糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，觀察患者足潰瘍的轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：22例老年糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面愈合，占91.7%，愈合時(shí)間為36～96d，平均72d。2例患者因病情變化再次入院，潰瘍未愈合。結(jié)論：“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理模式能有效促進(jìn)老年糖尿病足潰瘍的愈合。

關(guān)鍵詞 糖尿病 足潰瘍 延續(xù)護(hù)理模式 護(hù)理

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）02-0038-02

Establishment and application of the extended nursing mode for the elderly diabetic foot ulcers

WANG Minghua1， BAI Jiaojiao2， SHEN Ye1， SUN Jiao2， JI Li2， LU Xiang2（1. Xianxia Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200336， China； 2. Diabetic Foot Integration Clinic of

Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To establish the extended nursing mode of “hospital-community-family” for the elderly diabetic foot ulcers and assess the application value. Methods： Twenty-four cases of the elderly diabetic foot ulcers who were admitted into Huadong Hospital for treatment from December 2012 to December 2014 were given the extended nursing to observe the outcome of the foot ulcers. Results： The foot ulcers of twenty-two patients were healed， accounting for 91.7%， and the healing time ranged from 36 to 96 days， with an average of 72 days. Two patients were re-admitted into the hospital because of the changes of their illness and their ulcers were not healed. Conclusion： The extended nursing mode of “hospital-community-home”can effectively promote the healing of diabetic foot ulcers in the elderly diabetic patients.

KEY WORD diabetic mellitus； foot ulcer； extended nursing mode； nursing

隨著我國(guó)老齡化程度加劇，60歲以上老年人的比例逐年增加，老年糖尿病患病率也隨之增加[1]。糖尿病足潰瘍是老年糖尿病常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道隨著病程的發(fā)展，糖尿病患者最終有30%并發(fā)足病，而在65歲以上老年患者中的發(fā)病率更高[2]。老年糖尿病患者由于增齡、高血糖、下肢供血差等因素，足潰瘍的愈合不同于一般傷口，需要較長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)治療和護(hù)理。由于足潰瘍?nèi)朐涸\治患者在病情穩(wěn)定后即可出院，此時(shí)患者潰瘍面仍需接受專業(yè)、持續(xù)的創(chuàng)面護(hù)理，因此迫切需要社區(qū)、家庭的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。本文采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理模式對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月—2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌就診的老年糖尿病足潰瘍患者24例，其中男性6例，女性18例，年齡62～93歲，平均（79.12±8.62）歲。24例中，Wagner分級(jí)1級(jí)5例，2級(jí)13例，3級(jí)6例；有截肢史1例，截趾史1例；中風(fēng)致偏癱18例?；颊叱鲈汉髥?dòng)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2 方法

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理模式：①醫(yī)院：團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、血管外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生及行政管理人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)糖尿病足潰瘍個(gè)案進(jìn)行評(píng)估，制定優(yōu)化的診療護(hù)理計(jì)劃（血糖控制、潰瘍面處理等），對(duì)社區(qū)衛(wèi)生保健人員開(kāi)展老年糖尿病足潰瘍護(hù)理的專業(yè)講座與培訓(xùn)，內(nèi)容涉及潰瘍的評(píng)估、清創(chuàng)、敷料選擇及包扎方法。與社區(qū)衛(wèi)生保健人員共享患者疾病康復(fù)過(guò)程中的重要信息，如血糖、血脂、電解質(zhì)、血常規(guī)、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、多普勒血流檢測(cè)及神經(jīng)病變程度等。由醫(yī)院?？谱o(hù)士每周家訪或電話隨訪督促護(hù)理計(jì)劃落實(shí)，接受足潰瘍相關(guān)治療護(hù)理知識(shí)咨詢。②社區(qū)：團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、全科護(hù)士、社區(qū)管理人員組成，對(duì)患者進(jìn)行跟蹤及提供傷口護(hù)理，并每周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。在出現(xiàn)階段性潰瘍變化及特殊病情變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，調(diào)整治療護(hù)理計(jì)劃。一旦出現(xiàn)局部疼痛加劇、新發(fā)生的潰瘍、全身感染征象、骨髓炎等情況，由全科醫(yī)生聯(lián)系相關(guān)專業(yè)醫(yī)生會(huì)診、檢查，適時(shí)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室繼續(xù)診治。③家庭作為疾病康復(fù)的重要場(chǎng)所，照顧者要為患者提供適宜的修養(yǎng)環(huán)境，及時(shí)督促患者做好傷口減壓措施，落實(shí)疾病康復(fù)方案，出現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系家庭醫(yī)生。

2 結(jié)果

24例患者入院治療時(shí)間為10～30d，平均21d。出院后在延續(xù)護(hù)理模式下，22例患者潰瘍面得到愈合，占91.7%，愈合時(shí)間為36～96d，平均72d。2例因病情變化通過(guò)轉(zhuǎn)診再次入院。

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理模式的重要性

老年糖尿病足潰瘍通常為神經(jīng)病變合并周圍血管病變，潰瘍愈合過(guò)程較為緩慢。Yotsu等[3]調(diào)查74例糖尿病足潰瘍經(jīng)過(guò)專業(yè)治療后的愈合時(shí)間，顯示神經(jīng)性潰瘍、神經(jīng)-缺血性及缺血性潰瘍的平均愈合時(shí)間分別為70、113及233d。本研究中，患者在醫(yī)院接受全身治療及清創(chuàng)處理，病情穩(wěn)定后出院，住院時(shí)間為10～30d，平均21d。此時(shí)患者的潰瘍面仍需接受專業(yè)、持續(xù)的創(chuàng)面護(hù)理。但由于增齡、疾病等因素使老年糖尿病足潰瘍患者自理能力缺乏、難以獨(dú)立行走，出院后需要往返醫(yī)院-門診接受傷口護(hù)理，給患者和照顧者帶來(lái)諸多困難和負(fù)擔(dān)，患者就醫(yī)依從性降低，致使疾病進(jìn)一步惡化，甚至截肢率增加。

延續(xù)護(hù)理模式是一種開(kāi)放與延伸護(hù)理的健康教育形式，能使醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)從院內(nèi)延伸到院外。2013年老年糖尿病全球管理指南[4]指出，對(duì)老年糖尿病足潰瘍進(jìn)行有效管理可以延緩足部截肢發(fā)生。美國(guó)老年協(xié)會(huì)對(duì)延續(xù)護(hù)理的定義是，通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確保患者從醫(yī)院到家庭及醫(yī)院的不同科室受到協(xié)作性與連續(xù)的護(hù)理，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[5]?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》指出[6]：“十二五”期間應(yīng)將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)、家庭延伸，開(kāi)展長(zhǎng)期的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，更加注重患者的延續(xù)性護(hù)理。

3.2 延續(xù)護(hù)理模式可促進(jìn)足潰瘍愈合

糖尿病足潰瘍的愈合與血糖水平、周圍血管神經(jīng)病變等有關(guān)。高血糖不僅為細(xì)菌繁殖提供良好的培養(yǎng)基，且可使免疫細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞）功能受損，轉(zhuǎn)移因子減少，延緩傷口愈合，降低傷口愈合速度[7]。周圍血管病變等可導(dǎo)致下肢血液循環(huán)障礙、肢端供氧減少，進(jìn)而引起組織代謝障礙，增加足潰瘍愈合難度[8]。延續(xù)護(hù)理可積極有效控制這些因素，促進(jìn)足潰瘍創(chuàng)面愈合。劉芝梅[9]將120例中老年糖尿病足潰瘍患者分為干預(yù)組（60例），采用延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組（60例）采用傳統(tǒng)臨床護(hù)理，結(jié)果干預(yù)組臨床優(yōu)良率為95.0%，高于對(duì)照組的73.33%。雷佳芳等[10]的薈萃分析顯示，延續(xù)護(hù)理可有效降低出院后糖尿病患者的血糖水平。同時(shí)，糖尿病延續(xù)護(hù)理模式可提高院外患者的血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)依從性，提高患者及家庭對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，延緩糖尿病周圍血管病變等并發(fā)癥的發(fā)生[11-13]，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合。

參考文獻(xiàn)

[1] Ginter E， Simko V. Global prevalence and future of diabetes mellitus[J]. Adv Exp Med Biol， 2012， 771： 35-41.

[2] 高妍. 糖尿病多樣性管理的挑戰(zhàn)[J]. 中國(guó)糖尿病雜志， 2012， 20（5）： 392-394.

[3] Yotsu RR， Pham NM， Oe M， et al. Comparison of characteristics and healing course of diabetic foot ulcers by etiological classification： neuropathic， ischemic， and neuro-ischemic type[J]. J Diabetes Complications， 2014， 28（4）： 528-535.

[4] 羅燮， 毛蕾蕾. 老年2型糖尿病管理全球指南[J]. 糖尿病天地： 臨床， 2014， 8（6）： 247-261.

[5] Coleman EA， Boult C， American Geriatrics Society Health Care Systems Committee. Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J]. J Am Geriatr Soc， 2003， 51（4）： 556-557.

[6] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）[J]. 中華護(hù)理雜志， 2012， 47（3）： 286-288.

[7] 陳瓊芳. 糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志， 2002， 37（4）： 292-294.

[8] Najafi B， Crews RT， Wrobel JS. Importance of time spent standing for those at risk of diabetic foot ulceration[J]. Diabetes Care， 2010， 33（11）： 2448-2450.

[9] 劉芝梅. 延續(xù)性護(hù)理在糖尿病足潰瘍及壞疽合并感染中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2014， 49（22）： 2749-2751.

[10] 雷佳芳， 李榮， 秦玉菊， 等. 延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病患者血糖水平影響的Meta分析[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理， 2015， 14（1）： 7-11.

[11] 肖玉葉， 鄧暑芳， 黃紅玉. 2型糖尿病患者網(wǎng)絡(luò)訪視及效果評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2011， 26（4）： 77-79.

[12] 李小云. 對(duì)出院糖尿病患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院， 2009， 9（4）： 150-151.

[13] 李華. 全程護(hù)理干預(yù)提高中老年糖尿病患者?？浦R(shí)及生活質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)[D]. 廣州： 南方醫(yī)科大學(xué)， 2010.

（收稿日期：2015-09-06）