病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)控管理實(shí)踐

姜瑞俠

河北省承德市隆化縣醫(yī)院 河北 承德 068150

病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)控管理實(shí)踐

姜瑞俠

河北省承德市隆化縣醫(yī)院 河北 承德 068150

針對紙張病案數(shù)字化翻拍技術(shù)亟待解決的問題,采取規(guī)范翻拍流程、設(shè)置專人質(zhì)控等人為干預(yù)和系統(tǒng)干預(yù)以及質(zhì)控反饋制度等方式,形成從病案領(lǐng)取、裝訂、打包交接、病案數(shù)字化等各個(gè)環(huán)節(jié)自檢、全檢、抽檢相結(jié)合的質(zhì)量控制程序，強(qiáng)化以病案管理人員為主導(dǎo)的全程質(zhì)量控制,有效保證病案翻拍質(zhì)量，提升病案管理效率和水平。

病案數(shù)字化；翻拍技術(shù)；質(zhì)量控制；病案管理

伴隨著我國信息技術(shù)的快速發(fā)展，電子病案管理方式也不斷取得發(fā)展和進(jìn)步，為開展病案管理工作提供了很大的便利[1]，同時(shí)采用數(shù)字化管理方式，對于病理管理工作開展提供了更有效的管理方式，從紙質(zhì)病案管理方式到電子病案管理方式實(shí)現(xiàn)了一個(gè)很大的飛躍和進(jìn)步，針對以往紙質(zhì)病案管理工作開展過程中遇到的問題進(jìn)一步加以細(xì)化處理，有效解決了紙質(zhì)病案管理工作開展過程中遇到的各種各樣的難題。

同時(shí)也可以采用數(shù)碼翻牌技術(shù)來更好的完成病案管理體系，使得整個(gè)病案管理工作開展更加有效、安全。我院從 2012年 4月開始啟動(dòng)了紙質(zhì)病案數(shù)字化管理項(xiàng)目，在整個(gè)項(xiàng)目開展過程中，給予全程的干預(yù)和指導(dǎo)，目的就是為了更好的將翻拍技術(shù)、翻拍質(zhì)量不斷提升。

1.翻拍技術(shù)遇到的主要問題分析

第一，翻拍技術(shù)質(zhì)量管理方面存在的主要問題。當(dāng)前病案管理工作開展時(shí)，病案翻拍技術(shù)方面存在的質(zhì)量問題就是質(zhì)量監(jiān)督管理不到位。病案翻拍工作都是由項(xiàng)目承包公司獨(dú)立完成的，公司內(nèi)部通過設(shè)立專門的質(zhì)檢人員開展相應(yīng)的管理工作，病案翻拍工作開展時(shí)，缺乏對整個(gè)翻拍工作開展過程中的監(jiān)督和管理控制，沒有安排專業(yè)人員完成質(zhì)量檢查和監(jiān)督，公司在完成翻拍工作后，大多數(shù)情況下都是針對翻拍后的病案內(nèi)容開展隨機(jī)抽查工作，在很多方面都存在很多的問題，同時(shí)還沒有對整個(gè)全程質(zhì)量實(shí)施有效的管理和控制。

第二，翻拍人員對于拍攝過程的拍攝質(zhì)量認(rèn)識(shí)不到位。翻拍人員的工作量和經(jīng)濟(jì)效益是掛鉤的，因此在翻拍工作開展過程中，工作人員比較重視翻拍數(shù)量的增加，而對于翻拍質(zhì)量控制方面缺乏正確的認(rèn)識(shí)和監(jiān)督管理。比如在翻拍過程中，工作人員對于拍攝角度把握不到位，經(jīng)常導(dǎo)致翻拍的病案內(nèi)容存在一些方面的問題，或者工作人員在翻拍工作開展過程中，為了完成任務(wù)，加快了拍攝速度，導(dǎo)致拍攝的病案內(nèi)容出現(xiàn)了反面拍照情況，同時(shí)當(dāng)翻拍內(nèi)容比較多時(shí)，也容易出現(xiàn)拍攝紙張內(nèi)容過多的情況，這就會(huì)造成重復(fù)拍攝或者漏拍的情況發(fā)生，導(dǎo)致對于每一份病案的頁碼數(shù)不能夠準(zhǔn)確加以確定，同時(shí)系統(tǒng)也無法更好的識(shí)別哪些頁面出現(xiàn)了漏拍或者是重復(fù)拍攝情況，對病案管理工作開展存在很多的漏洞和問題?；蛘咭矔?huì)出現(xiàn)將病案住院號(hào)弄錯(cuò)的情況，或者是將整份的病案資料漏拍等，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題沒有及時(shí)加以改正和確認(rèn)，引發(fā)一系列問題。

第三，索引單一。翻拍病案時(shí)，翻拍工作人員都是通過病案首頁來完成拍攝和整理工作的，病案首頁經(jīng)常被作為索引字段來完成翻拍工作，因此病案首頁信息的準(zhǔn)確性直接會(huì)對整個(gè)病案的準(zhǔn)確性產(chǎn)生較大的影響。在具體翻拍工作開展時(shí)，通常會(huì)在病案首頁選擇相應(yīng)的信息作為檢索字段[3]，比如患者姓名、病案號(hào)等作為基本索引字段來完成翻拍工作，但是當(dāng)建立的檢索方式過于單一時(shí)，病案數(shù)字化就不能夠得到充分利用。

第四，全程質(zhì)控流程不規(guī)范。在整個(gè)翻拍操作過程中，當(dāng)前工作人員對于整個(gè)病案領(lǐng)取、裝訂、數(shù)字化翻拍過程、保存等各個(gè)流程的認(rèn)識(shí)不到位，沒有嚴(yán)格按照相應(yīng)的操作流程執(zhí)行具體的工作內(nèi)容，也沒有嚴(yán)格按照規(guī)定的相應(yīng)檢查程序執(zhí)行全程質(zhì)控管理操作[4]。同時(shí)沒有對拍攝質(zhì)量要求加以明確，出現(xiàn)了翻拍問題后沒有第一時(shí)間加以糾正和改善，對于整個(gè)翻拍過程沒有建立完善的管理機(jī)制和質(zhì)量監(jiān)督檢查方式。

2.病案翻拍技術(shù)的全程質(zhì)量控制探討

第一，規(guī)范翻拍流程。項(xiàng)目承包公司在具體開展病案翻拍工作時(shí)，需要在公司的翻拍流程基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部工作實(shí)際開展情況完成翻拍處理，對整個(gè)操作過程的相關(guān)流程不斷優(yōu)化，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定開展具體的操作步驟，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)環(huán)節(jié)管理過程。保證各個(gè)環(huán)節(jié)的管理工作順利開展，及時(shí)對翻拍人員開展翻拍相關(guān)的病案信息常識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)工作，能夠建立涉及多方面工作人員的管理機(jī)制和反饋機(jī)制[5]，為開展翻拍工作提供更好的平臺(tái)，確保翻拍工作順利開展，提升翻拍質(zhì)量控制效果。

第二，完成專人質(zhì)量控制。病案室在翻拍工作開展過程中，一定要將翻拍技術(shù)質(zhì)量控制納入到病案管理范圍內(nèi)，翻拍技術(shù)具體實(shí)施時(shí)，需要加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督和管理，開展新型的管理模式，確保病案管理等相關(guān)工作內(nèi)容有序開展。病案室在翻拍技術(shù)控制方面，需要不斷提升翻拍技術(shù)，重視翻拍工作人員的工作方式，對整個(gè)操作流程不斷加以優(yōu)化處理，由專門的檢查人員組成質(zhì)檢小組，對翻拍后病案內(nèi)容進(jìn)行檢查核對，同時(shí)把握好翻拍進(jìn)度和翻拍強(qiáng)度，加強(qiáng)相關(guān)管理制度落實(shí)和實(shí)施，及時(shí)對翻拍質(zhì)量加以檢查和控制核對。

第三，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別管理。通過成立質(zhì)監(jiān)工作站，能夠及時(shí)對質(zhì)檢工作開展加強(qiáng)監(jiān)督和管理，示蹤沒有交接的翻拍病案，對整個(gè)病案流動(dòng)過程中加以保護(hù)和管理，能夠進(jìn)一步實(shí)際情況需要設(shè)置相應(yīng)的質(zhì)檢規(guī)則，對于出現(xiàn)的問題以及錯(cuò)誤能夠及時(shí)加以發(fā)現(xiàn)和指出，并且完成病案重新翻拍工作，同時(shí)需要對圖像效果、傾斜情況等加以檢查，不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的，需要第一時(shí)間完成重拍操作。

第四，建立完善的檢索方式、反饋渠道、質(zhì)檢管理制度等。對整個(gè)操作流程不斷規(guī)范處理，嚴(yán)格按照相關(guān)的質(zhì)檢管理方式開展質(zhì)檢工作，細(xì)化相關(guān)的準(zhǔn)則規(guī)定，提升病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)控管理水平。

[1]楊婷,方孝梅,涂自良等.病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)控管理實(shí)踐[J].中國病案,2013,14(9):46-47.

[2]楊婷,涂自良,吳蔚等.病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)量控制研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2014,3(4):44-46.

[3]高興芳,王東芳.病案儲(chǔ)存新概念--歷史病案翻拍數(shù)字化儲(chǔ)存[C].//中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十三屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2014:293-294.

[4]張幀,商建國,李漢民等.基于翻拍技術(shù)和條形碼技術(shù)的病案數(shù)字化應(yīng)用研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2014,08(10):101-103.

[5]蔡曉芳,趙彩蓮,岳虹等.病案數(shù)字化的全程質(zhì)控與應(yīng)用[C].//中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十三屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2014:84-85.

We adopts human intervention and system intervention and quality control feedback system such as the standard copy-ing process，specially-assigned person quality control to slove problems of the medical record digital coping technology．quality controlprocedure was formed from medical record getting，binding，packaging handover，self-checking，inspection and sampling combined．We strengthen the whole quality control，effectively ensure the quality of medical record coping，enhance the efficiency and level of medical record management．

digital medical record; rescreens technology; quality control; medical record management

R197.3

A

1672-5018（2016）09-322-01