腫瘤專科護士角色與工作內(nèi)容的田野研究

商麗艷 侯黎莉 徐燕

(1.同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院腫瘤科,上海 200433；2.上海杉達學(xué)院國際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，上海 200433)

·研究生園地·

腫瘤?？谱o士角色與工作內(nèi)容的田野研究

商麗艷1侯黎莉1徐燕2

(1.同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院腫瘤科,上海 200433；2.上海杉達學(xué)院國際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，上海 200433)

目的 了解上海市潛在的腫瘤?？谱o士在臨床中實際所承擔的角色與工作內(nèi)容。方法采用田野研究的方法，對上海市7所三級甲等醫(yī)院的12名腫瘤?？谱o士(潛在對象)分別進行為期2周的參與觀察/非參與觀察。結(jié)果觀察對象所承擔的角色和工作內(nèi)容大致可歸為臨床實踐、教育、咨詢、協(xié)調(diào)、管理和研究6大類。結(jié)論盡管觀察對象在各醫(yī)院的崗位、實踐形式與工作職責有所不同，但都在臨床一線為患者提供高水平的護理服務(wù)，協(xié)助團隊人員解決臨床問題，并在教育、咨詢、研究及管理方面承擔了一定的職責。

腫瘤護理； ?？谱o士； 田野研究

Cancer nursing； Cancer specialist Nurse； Field research

2011年衛(wèi)生部首次明確提出“開展對臨床?？谱o士的規(guī)范化培訓(xùn)，加大重癥監(jiān)護、腫瘤、手術(shù)室等領(lǐng)域?qū)？谱o士的培養(yǎng)”，并強調(diào)“到2015年培養(yǎng)臨床?？谱o士2.5萬名”[1]。目前，我國?？谱o士的發(fā)展尚處于起步階段，目前仍無專科護士的明確定義，但臨床上確實存在一批具有廣博理論知識和豐富臨床經(jīng)驗的護士，他們不僅能夠為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，還承擔一定的教育、研究等職責，實際上承擔了?？谱o士的角色。田野研究的終極目的在于集中且連貫地分析研究者觀察并記錄下來的社會生活，使那些未曾接觸過相關(guān)議題的讀者可以通過這些分析來認識和理解研究者所講述的世界[2]。由于目前我國各地區(qū)腫瘤?？谱o士的培養(yǎng)對象、培養(yǎng)目標等存在較大差異，其具體所承擔的角色與工作內(nèi)容也各不相同。為進一步了解上海市腫瘤?？谱o士實際所承擔的角色與工作內(nèi)容，研究者采用田野研究方法對上海市7所三級甲等醫(yī)院的12名潛在對象進行實地觀察，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法選取上海市7所三級甲等醫(yī)院潛在的?？谱o士作為觀察對象。納入標準：從事腫瘤護理工作5年以上；中級及以上職稱；本科以上學(xué)歷；能熟練運用腫瘤專科護理知識和技術(shù)處理或指導(dǎo)責任護士處理臨床疑難、復(fù)雜問題的注冊護士。共12名對象入選，均為女性，臨床工作時間12～30年，中位數(shù)為19年；?？乒ぷ鲿r間9～30年，中位數(shù)為15.5年；中級職稱10名，占83.3%；高級職稱2名，占16.7%；擔任護士長職務(wù)的4名，占33.3%；專職護士的2名，占16.7%；護士5名，占41.7%，以腫瘤科護士為主，共5名，占41.7%。實踐范圍包括腫瘤的放化療護理、傷口護理、造口護理、中西醫(yī)結(jié)合護理、腫瘤外科護理、腫瘤介入護理、兒童血液腫瘤護理。其中，5名觀察對象有固定的獨立門診服務(wù)時間。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用參與觀察和非參與觀察相結(jié)合的方式進行資料收集[2]。2013年3-6月，以參與觀察為主。由于研究者需在某三級綜合醫(yī)院腫瘤科實習(xí)6個月，該科室又為上海市腫瘤適任護士的培訓(xùn)基地，因此研究者以實習(xí)生及觀察者的雙重身份對該科室的研究對象進行觀察。2013年7-12月，以非參與觀察為主。研究者在取得各醫(yī)院護理部、科室領(lǐng)導(dǎo)及觀察對象的許可后，僅以旁觀者的身份進行觀察。研究以觀察對象實際承擔的角色及工作內(nèi)容為重點，了解其每天8h的工作內(nèi)容，每名對象至少觀察2周，并充分利用觀察筆記、錄音、照相等方式提高資料信度。

1.2.2 資料分析方法 以內(nèi)容分析法進行資料分析，研究者以每一實踐行為為觀察的基本單位，也是分析單元，由于每一實踐行為包含動作、目標對象及意義，故行為中任一組成改變，就形成另一新的分析單元。提取觀察筆記中的分析單元，包括其中的字、詞組、段落和主題，對分析單元中文字和語言浮現(xiàn)的主題進行提煉和歸類，再分別就腫瘤?？谱o士解決問題的性質(zhì)和目的分析歸類，將其作為設(shè)計分析表格的基礎(chǔ)，概括總結(jié)專科護士的實踐行為，在此基礎(chǔ)上進行跨個案分析，比較?？谱o士之間的共同之處和各自工作側(cè)重點。

1.2.3 質(zhì)量控制 研究過程中筆者利用錄音、現(xiàn)場速記、照片等手段提高資料信度，12個案例均由研究者本人完成。進入田野時，研究者連續(xù)獨立2周只觀察1名腫瘤?？谱o士，保證不向其透露其他觀察對象的信息。與此同時，研究者根據(jù)醫(yī)院的安排，也適當?shù)膮⑴c一定的病房護理工作，這有利于與觀察對象建立友好關(guān)系，必要時研究者向觀察對象求證其行為的意義。此外，研究者不斷思考與確認對研究對象的選擇、特殊情境的分析，與課題組討論觀察的焦點和內(nèi)容是否有偏差。資料編碼的信度，兩位編碼員之間的一致性為0.832，研究者本人的穩(wěn)定系數(shù)測試，前后2次相關(guān)系數(shù)為0.926。

2 結(jié)果

通過對觀察內(nèi)容的分析與歸納，研究者將觀察對象在各角色領(lǐng)域所承擔的工作內(nèi)容分為6個類目，即臨床實踐、教育、咨詢、協(xié)調(diào)、管理和研究。根據(jù)崗位的不同將觀察對象分為3類，其工作內(nèi)容如下。

2.1 專職崗位 部分醫(yī)院開始嘗試設(shè)立專門的崗位，由專人負責專科護理相應(yīng)事宜。

由于版面有限，在此僅例舉一個較典型、有代表性的案例。如案例A10擔任總責任護士一職，該崗位在一個病區(qū)每天設(shè)置1～2名，醫(yī)院有其相應(yīng)的準入標準、崗位職責和工作流程。其工作內(nèi)容如下：(1)臨床實踐者：指導(dǎo)或負責2～3個責任組(即16～24張床位)的護理工作，監(jiān)督及指導(dǎo)責任護士解決疑難及復(fù)雜護理問題，如疑難外周靜脈及PICC置管、化療藥物外滲傷口的處理、褥瘡護理等；與責任護士共同核對醫(yī)囑及相關(guān)護理文書。(2)教育者：為患者及家屬提供健康教育，形式以床邊教育、個體教育為主，內(nèi)容包括出入院宣教、飲食宣教、用藥及檢查的宣教，如化療風(fēng)險告知、PICC知情同意、PICC的維護等。為同行提供教育，負責新護士、護生及進修護士等的帶教，教育內(nèi)容包括專業(yè)知識和護理技能。(3)咨詢者：在病區(qū)為患者、護士、醫(yī)生等提供腫瘤?？谱o理方面的咨詢服務(wù)，如患者化療毒副反應(yīng)的護理、患者PICC并發(fā)癥的處理、家屬如何照護患者等。(4)協(xié)調(diào)者：參與醫(yī)生查房，獲取患者疾病信息及治療計劃，及時督促護士落實相關(guān)治療；協(xié)調(diào)醫(yī)、護、患的交流與合作；協(xié)調(diào)與其他科室的合作。(5)管理者：作為科室安全員，參與院內(nèi)安全相關(guān)會議，及時傳達會議內(nèi)容，負責并監(jiān)督該方面相關(guān)制度的有效落實，如負責對科室護士進行安全管理規(guī)范、風(fēng)險防范知識、意外事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，關(guān)注腫瘤科高危藥物、高危人群、高危環(huán)境、高危時段等的監(jiān)控；跟進護士考核，了解護士專業(yè)能力，確保專科護理質(zhì)量。(6)研究者：結(jié)合患者需求進行科研探索，如與營養(yǎng)科合作探索患兒低脂飲食“低脂”的范圍；為醫(yī)生的臨床試驗推薦合適人選。

2.2 管理者兼任腫瘤?？谱o士 案例A1、A4、A6及A9均擔任科室護士長一職，在行政管理方面消耗較多時間，觀察期間，恰逢上海市等級醫(yī)院評審或醫(yī)院JCI評審，故其在管理所耗時間略高于平時。在其他方面如：(1)臨床實踐者：直接臨床護理工作較少，以參與科室主任查房、負責疑難及復(fù)雜問題的處理為主，絕大多數(shù)參與門診及會診工作。(2)教育者：負責護士、進修/實訓(xùn)人員、研究生等的教育，部分對象負責全院及上海市的腫瘤?？谱o理教育。(3)咨詢者：構(gòu)建多種途徑(如網(wǎng)絡(luò)、門診等)為患者、護士、醫(yī)生及其他人員提供?？谱o理、心理等方面的咨詢服務(wù)。(4)協(xié)調(diào)者：負責科室內(nèi)及科室間的溝通與協(xié)調(diào)。(5)研究者：大部分對象能夠申請基金資助，開展?？谱o理相關(guān)的研究。

2.3 責任組長或護理骨干 這是納入對象中比重最高的一組人群(占50%)，其工作內(nèi)容特點如下：(1)臨床實踐者：作為責任護士完成轄區(qū)患者的所有護理工作，并在此基礎(chǔ)上為病區(qū)其他責任護士提供支持與幫助。(2)教育者：承擔護士、護生或進修護士的臨床帶教，負責患者的健康教育。(3)咨詢者：服務(wù)對象及內(nèi)容相對較窄。(4)協(xié)調(diào)者：主要以匯報患者不適及監(jiān)督醫(yī)囑或參與查房形式協(xié)調(diào)科室內(nèi)醫(yī)護、醫(yī)患關(guān)系。(5)管理者：負責責任組內(nèi)患者管理、病區(qū)管理及安全管理。(6)研究者：大部分人員能夠結(jié)合臨床經(jīng)驗發(fā)表護理體會及經(jīng)驗報告類文章。

3 討論

3.1 觀察者作為臨床實踐者和教育者的工作內(nèi)容與理想型腫瘤專科護士一致性較高 觀察對象雖然在臨床經(jīng)驗、問題處理能力等水平高低不一，但均能以直接或間接的方式為患者提供高質(zhì)量的?？谱o理服務(wù)，這與國外的報道基本一致[3-5]。作為教育者，教育對象廣、內(nèi)容豐富、形式多樣，既有床邊個體教育，也有科室或全院性?？婆嘤?xùn)，很大程度上促進?？谱o理水平的提升，這與國外Educator(教育者)的職責類似，甚至比他們作用范圍更廣，如美國常有臨床護理專家(CNS)負責患者及家屬的教育[6]，Educator主要負責護士、護生等專業(yè)人員的教育[7]，而觀察對象既承擔了對患者及家屬的教育和咨詢職責，也負責對護士、醫(yī)生等專業(yè)人員進行專科護理知識的指導(dǎo)與傳播。

3.2 觀察對象作為其他角色的工作內(nèi)容與理想型腫瘤?？谱o士仍有一定距離 管理者角色在承擔護士長職務(wù)的觀察對象上體現(xiàn)的最為充分，護士長的行政管理角色和?？谱o士的管理角色完全重疊，利用護士長的職權(quán)能及時有效地解決?？谱o理質(zhì)量問題，提高?？谱o理質(zhì)量，但行政管理往往占據(jù)其大量時間與精力，影響了其在專科護理質(zhì)量管理方面的作用的發(fā)揮。而一些沒有行政職務(wù)的觀察對象，在PICC、造口護理、化療護理質(zhì)量保證方面開展了不少管理工作，但其管理者的效力和效果，還需要在進一步明確崗位和工作職責后加以保證。咨詢方面，觀察對象在患者、家屬或同行需要時，能為其提供一定解釋和建議，有的單位也初步建立了一些相對比較固定的咨詢渠道，如門診、會診等，但形式還比較單一。研究者角色主要體現(xiàn)在關(guān)注領(lǐng)域前沿知識并進行相應(yīng)的學(xué)習(xí)和運用，以及結(jié)合臨床實踐開展經(jīng)驗總結(jié)。一部分接受過系統(tǒng)科研培訓(xùn)的觀察對象，在?？谱o理領(lǐng)域能夠針對臨床問題，開展系統(tǒng)的研究，少數(shù)研究獲得科研立項的基金支持?？傮w而言，圍繞臨床問題，探尋和傳播證據(jù)，促進臨床研究成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，申請高級別的科研立項和基金支持方面還需要進一步加強。

3.3 缺乏明確的角色定位限制了腫瘤?？谱o士的發(fā)展 實地觀察中，各醫(yī)院自行培養(yǎng)腫瘤專科護士，有的將其視為科室骨干人才，負責一定領(lǐng)域的護理工作，如負責病區(qū)安全管理/危重患者管理/教學(xué)等，有的將其視為臨床護理專家，要求其在?？谱o理領(lǐng)域具有專長，如PICC置管與護理/疼痛護理/放化療護理等；甚至有的將其視為腫瘤科的所有護理人員。角色的不同定位，從根本上影響了腫瘤專科護士的人才選拔與培訓(xùn)，進而限制了其長遠的發(fā)展。

3.4 專職化崗位的稀缺限制了腫瘤專科護士作用的發(fā)揮 專職化崗位是基于臨床?？谱o理領(lǐng)域的工作需求，有計劃設(shè)立的崗位，能使專科護士充分利用其專業(yè)技能的特長，最大化發(fā)揮其工作價值，推動?？谱o理水平的提升。本次實地觀察中，僅有少數(shù)醫(yī)院設(shè)立了專職崗位(如總責任護士)，更多的醫(yī)院并無專職崗位，且?？谱o士由資深護士或護士長兼任。專職者在臨床實踐(尤其是腫瘤?？谱o理)、教育、咨詢等方面所花時間更多，對于科室疑難、復(fù)雜病例的貢獻更大，兼職者由于花費了大量的時間與精力在本職工作上，如護士長負責行政管理，資深護士負責患者的整體護理等，其對?？谱o理的作用就難以充分保證。

3.5 專科教育與培訓(xùn)不規(guī)范制約了腫瘤專科護士的成長 本研究的12名觀察對象均接受過一定的?？谱o理培訓(xùn)，主要以繼續(xù)教育形式進行。以場所分，有醫(yī)院自行設(shè)定的培訓(xùn)、地區(qū)性的培訓(xùn)及赴國外進修的培訓(xùn)；以內(nèi)容分，有PICC靜脈輸液培訓(xùn)、傷口/造口培訓(xùn)、舒緩照護培訓(xùn)、疼痛?？谱o士培訓(xùn)等；以形式分，有專題講座、繼續(xù)教育課程培訓(xùn)以及臨床實踐培訓(xùn)等。然而絕大部分的培訓(xùn)存在培養(yǎng)時間短，對學(xué)員的學(xué)歷和專業(yè)基礎(chǔ)要求較低，僅能達到專業(yè)化初級培訓(xùn)的目的(如上海市腫瘤適任護士培訓(xùn))，僅有少數(shù)培訓(xùn)以達到專家型人才為目的(如造口/傷口護士培訓(xùn))[8]。

由此可見，未來腫瘤?？谱o士的健康成長務(wù)必需要一個清晰的角色定位，并有系統(tǒng)全面的培訓(xùn)內(nèi)容和考核體系，此外，臨床必需構(gòu)建相應(yīng)的專職崗位，保障培訓(xùn)合格者的作用得到最大程度的發(fā)揮。

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商麗艷(1990-)，女，碩士，護師，從事臨床護理工作

徐燕，E-mail：xuyan1128@sina.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.025

2015-10-09)