我國輸尿管皮膚造口患者術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀

李樂 王霞 湯利萍 湯瀅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006)

我國輸尿管皮膚造口患者術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀

李樂 王霞 湯利萍 湯瀅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006)

輸尿管皮膚造口術(shù)； 術(shù)后護(hù)理

Ureterocutaneostomy; Post-operative care

輸尿管皮膚造口術(shù)是尿流改道的一種方式。以其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀況不能耐受其他手術(shù)者[1-2]而存在于臨床。輸尿管皮膚造口術(shù)后患者自我形象改變，尿流方式由可控變成不可控，并且面臨一系列術(shù)后并發(fā)癥[3]，故術(shù)后護(hù)理就顯得尤為重要，為更好護(hù)理此類患者，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 造口護(hù)理方法多樣

輸尿管皮膚造口有三種形式：雙側(cè)輸尿管皮膚造口、單側(cè)雙輸尿管皮膚造口、單側(cè)單輸尿管皮膚造口(孤立腎)[4-5]。雙側(cè)造口因每個(gè)造口需要單獨(dú)護(hù)理，護(hù)理更繁瑣，故護(hù)理難度更大。醫(yī)生對術(shù)后輸尿管支架管的留置，主要通過權(quán)衡兩組風(fēng)險(xiǎn)來決定，即置管不良反應(yīng)和拔管是否增加狹窄堵管風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。目前存在兩種方式[9-10]：一種是術(shù)后長期放置，定期更換；另一種是術(shù)后暫時(shí)放置，術(shù)后拔管，若造口狹窄則重新置管并長期留置。長期置管患者的尿液引流方式有[6,11-12]：(1)外支架管加敷料覆蓋造口加引流袋。(2)外支架管加造口袋外。(3)外支架管剪斷(剪斷置于造口袋內(nèi))加造口袋。(4)外支架管加造口袋加引流袋。臨床上使用的外支架管有單J管、雙J管和導(dǎo)尿管，但以單J管使用為主。單J管的使用有兩種情況，一是單J管剪斷置于造口袋內(nèi)；二是單J管不剪斷從造口袋外層上方穿過再接引流袋。臨床上對留置支架管造口的傳統(tǒng)護(hù)理方法是支架管加敷料覆蓋造口加引流袋，而新型的護(hù)理方法是將單J管剪斷置入造口袋內(nèi)。我院也采取新型護(hù)理方法，病人普遍反應(yīng)佩戴造口袋比佩戴引流袋方便，也有研究[12]顯示：通過造口袋引流輸尿管皮膚造口術(shù)后的并發(fā)癥少，病人恢復(fù)快。但是目前并沒有研究表明剪管長度以及不同剪管長度下是否存在尿路感染差異，臨床剪管長度具有隨意性。希望在今后的研究中能夠明確剪管長度，使新的護(hù)理方法有據(jù)可依、循證發(fā)展，真正做到有證循證用證、無證創(chuàng)證用證。不留管的患者，拔管前按上述所示插管方法護(hù)理，拔管后通過造口袋收集尿液[13]。造口袋有一件式和兩件式兩種，研究[14]表明：一件式造口袋較二件式造口袋粘貼時(shí)間長、更換造口袋耗時(shí)少、發(fā)生造口底板膠殘留次數(shù)多，二件式造口袋在減少造口周圍皮損方面優(yōu)于一件式，但受到價(jià)格和操作限制，而兩者發(fā)生造口排泄物滲漏的次數(shù)比較無差異。但是在臨床護(hù)理中，我們必須承認(rèn)患者的個(gè)體差異性，如何使用一件和二件式造口袋，必須尊重個(gè)性需要和個(gè)體情況的差異。

2 出院后心理護(hù)理缺乏重視

屈霞[15]的研究中，38例泌尿造口患者均存在心理障礙，經(jīng)過對疾病的否認(rèn)、憤恨、妥協(xié)、抑制和接受5個(gè)階段。輸尿管皮膚造口患者對自己身體外觀的滿意度為66.7%，在尿流改道術(shù)式中最低[16]。大量研究[17-19]表明了手術(shù)應(yīng)激、身體形象改變及生活習(xí)慣改變等會(huì)增加輸尿管皮膚造口患者心理負(fù)擔(dān)，也說明對患者進(jìn)行心理護(hù)理的重要性和必要性，但更多關(guān)注患者術(shù)前和住院期間心理問題，出院后心理問題往往被忽略。目前對輸尿管皮膚造口患者心理護(hù)理的局限是，專門針對患者心理護(hù)理的研究甚少，很少有措施具體化地說明如何對患者進(jìn)行有效和規(guī)范化的心理護(hù)理。綜上所述，輸尿管皮膚造口患者心理護(hù)理現(xiàn)狀為：心理護(hù)理得以關(guān)注，但多呈階段性(以術(shù)前和住院期間為主，出院后幾乎缺少護(hù)理)，護(hù)理缺乏整體性和措施的具體化。輸尿管皮膚造口人如何完成心理轉(zhuǎn)變和角色轉(zhuǎn)換、如何有效重返社會(huì)并未得到醫(yī)護(hù)人員的重視，很多患者術(shù)后即病退，不僅給家庭造成負(fù)擔(dān)，更給社會(huì)造成人才資源浪費(fèi)。醫(yī)護(hù)工作者在護(hù)理患者身體疾患的同時(shí)，心理疾患也要得到有效護(hù)理。期待日后醫(yī)院能將心理治療師納入到造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，根據(jù)患者的受教育程度、性別、社會(huì)地位、家庭經(jīng)濟(jì)情況以及不同階段造口并發(fā)癥等予以具體、全程、系統(tǒng)的心理干預(yù)。成立以ET為主導(dǎo)，協(xié)同醫(yī)護(hù)、心理師、家庭成員以及其他社會(huì)組織的團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行多方位的心理支持，促進(jìn)患者盡早完成身份轉(zhuǎn)變、回歸社會(huì)。

3 延續(xù)性護(hù)理問題多樣

國外延續(xù)性護(hù)理發(fā)展較為成熟和完善，而我國延續(xù)性護(hù)理尚處于起步摸索階段。研究[20-22]顯示：我國輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理有了初步發(fā)展，延續(xù)性護(hù)理的形式有：健康教育、電話隨訪、家訪、造口門診、建立患者檔案、專題講座、聯(lián)誼會(huì)、與社會(huì)小組建立聯(lián)系等。延續(xù)性護(hù)理有較好的護(hù)理效果，能夠提高患者對相關(guān)知識(shí)的掌握程度和自我護(hù)理能力，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。但是輸尿管皮膚造口患者延續(xù)性護(hù)理存在一些問題：(1)大多局限于健康教育的強(qiáng)化方面，而且只注重病人的參與，忽視了對照顧者和家庭成員的延續(xù)[21]。(2)以電話隨訪為主，家訪方式和醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)性護(hù)理模式開展困難。(3)醫(yī)生更多地關(guān)注手術(shù)效果，造口護(hù)理更多依賴于護(hù)士和造口治療師。雖然造口專業(yè)不斷發(fā)展、造口門診得以開展，但所培養(yǎng)的專業(yè)人才還難以滿足龐大的造口患者的護(hù)理需求[3]。(4)輸尿管皮膚造口患者年齡偏大，為50～75歲[7]，QQ或者微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的利用受到限制。故目前對輸尿管皮膚造口患者的延續(xù)性護(hù)理缺乏整體性。醫(yī)院應(yīng)積極培養(yǎng)專業(yè)造口治療師(ET)，滿足患者需求，提升醫(yī)護(hù)工作者和患者延續(xù)性護(hù)理意識(shí)，促進(jìn)患者定期隨訪，特別是終身隨訪的依從性。醫(yī)護(hù)工作者(特別是ET)要通過延續(xù)性護(hù)理服務(wù)了解患者術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生情況、生存率、生活質(zhì)量、心理狀況等，尤其要做好對患者及家屬的臨終關(guān)懷(輸尿管皮膚造口的病人多為年老體弱或者預(yù)期壽命短的病人)，提高患者尊嚴(yán)。

4 患者自我管理能力提升空間大

輸尿管皮膚造口術(shù)涉及尿路重建、腹壁造口、配戴儲(chǔ)尿器、近期與遠(yuǎn)期的并發(fā)癥等問題，患者術(shù)后機(jī)體各方面如解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)等會(huì)發(fā)生改變，這些變化嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[22]。其術(shù)后并發(fā)癥包括造口并發(fā)癥(尿路感染、尿液外滲、輸尿管支架堵塞、造口回縮、造口狹窄)和造口周圍皮膚并發(fā)癥(周圍皮炎、肉芽組織增生、尿酸結(jié)晶等)[5]。其中尿路感染發(fā)生率為90%[23]，造口回縮發(fā)生率為83.3%[8]，造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為15%～65%[15]，表明術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率較高。而92.1%的造口患者對泌尿造口日常護(hù)理知識(shí)、造口用品選擇、并發(fā)癥的預(yù)防與觀察、飲食注意事項(xiàng)、社會(huì)心理支持等方面的需求非常迫切[24]，表明泌尿造口患者相關(guān)知識(shí)極度缺乏。因住院期間患者接受的造口相關(guān)知識(shí)的健康教育，不能滿足出院后患者在實(shí)際操作中的需要，而讓家人操作或自己更換失敗，是患者不能自理的主要原因[25]，表明患者自我管理能力受到主客觀限制。目前沒有關(guān)于輸尿管皮膚造口患者自我管理現(xiàn)狀的研究，但從術(shù)后較高的并發(fā)癥、出院后相關(guān)知識(shí)缺乏和自我管理能力不足等因素的綜合影響，以及與追求較高生活質(zhì)量的心理期望形成反差等側(cè)面可以反映出患者的自我管理能力提升空間相當(dāng)大。醫(yī)護(hù)人員要以多樣化的健康教育方式來滿足患者知識(shí)需求；從術(shù)前、術(shù)后及出院后不斷培養(yǎng)患者的主觀能動(dòng)性和獨(dú)立性；借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，對造口患者的學(xué)習(xí)要求和學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檔案記錄和追蹤，加強(qiáng)其自我管理能力。

綜上所述：輸尿管皮膚造口術(shù)后護(hù)理，在已有護(hù)理基礎(chǔ)上要明確單J管護(hù)理方法的臨床依據(jù)、重視術(shù)后患者心理狀況、做好延續(xù)性護(hù)理特別是臨終關(guān)懷、提升患者自我管理能力。通過多方面調(diào)整和提升，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量。

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江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20141042)

李樂(1989-)，女，湖南，碩士在讀，研究方向：造口及傷口護(hù)理

王霞，E-mail：wangxia36@126.com

R472.9+2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.010

2015-09-22)